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1、偏执性精神障碍,概 述,在20世纪初，有些精神病患者从临床表现上看既非精神分裂症，亦不是心境障碍，更不能考虑为器质性脑病 偏执性精神障碍是一组疾病的名称，而不是一个疾病单元，也叫妄想性精神障碍 本组疾病在分类学上存在不同见解，目前比较公认的观点主要包括偏执狂、偏执状态等 其共同特点是意识清晰，有较为系统的、持久的妄想，一般无幻觉，人格保持相对完整，社会功能在相当程度上良好 患病率为0.03%，一般人群终生患病率为0.05%- 0.1% 脑力劳动者发病率较高 本病多于30-40间起病，女多于男（有的以男性多见）,什么是偏执,偏执是指病态的自我援引性优势观念 过分相信自己的思维 偏执是指极端固执、
2、刚愎自用的人格缺陷表现 偏激情绪化心理问题 偏执个性化信念问题,超价观念,是指由某种强烈情绪加强了的，并在意识中占主导地位的观念 有一定的事实基础，因为强烈的情绪存在，而对某些事实做出超出寻常的评价，因而影响其行为 其逻辑推理并不荒谬 往往与其切身利益有关,临床特点,是以妄想症状为主要临床相的一组精神疾病 妄想具有逻辑性，且有高度系统化的特点，且往往有一定的现实基础 病人对妄想的情绪反应是恰当的；如不涉及妄想内容，病人的情感与行为表现正常 病人意识清楚，智能良好，人格保持完整 多缓慢起病，病程较长，甚至可能是终身的， 社会适应良好，一般不导致精神衰退或致残 起病多有心理因素，主要是使病人感到不
3、安全的生活事件,妄想的特点,妄想的内容主要以被害、诉讼（以不公平为主）、钟情、嫉妒、夸大、疑病为多见 内容接近现实 妄想具有渐进性、系统性、固定性 女性较多见，而诉讼、嫉妒妄想多见于男性 本病好发于30-45岁的中年人,妄想的特点,渐进性 开始在性格缺陷的基础上逐渐发展起来，常先有牵连观念，对周围的人和事，均凭自己的臆断，作出妄想性的解释，而患者又会进一步找出依据来“证实”，形成关系妄想和被害妄想 系统性 患者述及的妄想内容十分逼真，具有相当的逻辑性，层次分明，甚至难辩真伪，不像精神分裂症病人的妄想是荒谬、离奇和泛化 固定性 妄想的长期存在，并不断地加深，使妄想更加固定，很难动摇和消除；而且患
4、者的行为可受到妄想的影响而形成病理性的意志亢进,常见的妄想类型,被害妄想 坚信被人用一种或一些恶意的方式陷害，包括躯体、名誉和权力方面的受害 被害妄想往往与诉讼狂相伴随 诉讼狂 患者坚持认为自己受到威胁或迫害，名誉被玷污，权力被侵犯等，因得不到“公正”的解决，而反复诉之法庭，其信念非常牢固，且有逻辑性，若诉讼过程中遇到阻力，则会不屈不挠，毫不退缩,案例（1）,有一位战争时期的老干部，现住在省军区干休所。最近30多年来反复写信、或上访，认为自己受到了不公正的待遇，他是有功之人，原来已经决定给他提拔的，只因发生了“文化大革命（1967年）”而给放下了，中央不是已经给很多的人都平反了吗，现在也要给他
5、平反。所以经常不辞艰辛，日夜奔波，不顾饥寒劳苦，宁愿倾家荡产，不停地写信，寄材料给中央领导。都80岁了，仍反复到政府、军分区去上访，现在在干休所也不断地找领导申诉，要为他恢复名誉。 精检：接触交谈好，言语较多，不断地讲述自己以前的功绩，认为“文革”期间自己发挥了很大的作用，保卫了省政府，本应该提拔自己当副司令的（退休时是副参谋长、副师级），突然来了“批林批孔”，把这个事情放下来了，以后自己也是忙于工作给耽搁了。自己也认识邓小平等很多的中央领导，开会时也经常打招呼的。未查及幻觉和其它夸大妄想，对自身的经历表现出明显记忆力增强，无自知力，讲话时无法打断，精神较好，情绪有些激动。,常见的妄想类型,夸
6、大妄想 表现夸大自身价值、权力、知识、身份和地位，或坚信自己与权威人物或名人有某种特殊的关系，自命不凡、才华出众，自称有惊人的才能和某些独到的发明创造，或称是家财万贯，或能预测未来等 疑病妄想 患者对自己的健康过分关注，坚信自己有某一种躯体缺陷或呈恶性疾病状态，因而反复求医、反复检查，客观事实无法纠正其信念,常见的妄想类型,钟情妄想 患者坚信某异性（多为名人）对自己有爱慕之情，只是没有公开表明心境而已，如果患者进行试探遭到对方拒绝时，反认为是在考验自己的忠贞，更坚信自己的想法是正确的 女性多见 嫉妒妄想 患者对自己的配偶不信任，认为其另有新欢，往往采取跟踪尾随或偷偷检查配偶的信件等，甚至在日常
7、生活中限制其与异性交往，有时会对配偶粗暴地质问或虐待 男性多见,案例（2）,患者刘某，女，42岁，教师，小时学习成绩名列前茅，爱好音乐，在高中期间因身体不好而中途退学。后在小学担任教师工作10余年，尚能胜任工作，但经常与人发生矛盾而多次调动工作。 5年前，校长找其谈心，希望她多与其他老师接触，她则认为校长别有用心，并渐渐不与其他同志接触，同事间关系变得紧张，而她又认为同事是受校长的影响，诬陷自己，称校长在背后整她的材料，处处刁难她，认为是校长未能霸占自己而纠集一些教师在散布自己的谣言，说自己作风不好等，给予反复解释也不能相信。因此，常找上级主管领导反映、吵闹，要求处理校长，近一年甚至多次到市政
8、府上诉，门卫不让进时，曾几次强行冲入大门，拉坏工作人员的衣服，在市长办公室吵闹，在公路上拦市长汽车，被以“妨碍社会治安”而拘留。 精检：接触交谈好，言语较多，不断地描述自己被迫害的细节，认为是校长想霸占她，别有用心，在背后说她的坏话，认为各级领导官官相护，包庇坏人，否认自己妨碍公务，认为自己是去反映问题，交谈时情绪激动，注意、记忆增强，否认自己有精神病。,司法鉴定案例,病因与机制,病前的个性：具有主观、固执、敏感多疑、不安全感、好争论、自我中心、对人吹毛求疵、强词夺理、爱空想、遇事专断、情绪易激动、不能冷静面对现实等特点 遗传：约有2%曾患有偏执性精神病 心理社会因素：由于对重大生活事件或心理
9、冲突，不善应对，对事实加以曲解或长期耿耿于怀，进而逐渐形成偏执观念，导致发病 文化背景,病因与机制,性格的缺陷，使他们不能接受批评，不能实事求是地对待生活中的遭遇 在遇到挫折时即加以曲解，常归咎于他人，形成偏执性人格障碍 久而久之，就认为是别人处处跟他作对，把各种事情联系起来，逐步形成了病理性妄想 多数学者认为：是在人格缺陷的基础上，遭受不良的精神刺激的影响发展而来,病因与机制,病人存在神经系统抑制过程不足、兴奋过程占优势的特点警觉性增高 遇到挫折时，神经系统的兴奋过程就过度紧张 由于兴奋性过于强烈，而通过负诱导的机制产生广泛性的抑制，阻滞了大脑皮层对它的影响，因而对自己的精神状态缺乏批判，这
10、就形成了系统性妄想,疾病分类,偏执狂 偏执状态 感应性偏执性精神病,偏执狂,患者外貌衣着整洁，日常活动无异常 多发于中年，男性约占70%，脑力劳动者发生率较高 妄想内容固定、不泛化，思维逻辑形式是连贯的，内容不荒谬，有时接近现实 妄想体系往往使患者有强烈心境和带有警觉性 患者对妄想坚信不疑，难以听从他人的分析和解释 认知功能未受损，也无幻觉 若不涉及妄想内容，患者能进行正常的社会活动,偏执狂,本症是病人与周围发生多次冲突的基础上形成的 病前个性有缺陷：表现为主观、固执、自负、敏感多疑、易激动、自尊心过强等 因而使他们不能接受批评、不能实事求是地面对生活中的挫折，常归咎于他人 自我联系，产生妄想
11、,偏执状态,多以30-40岁的中年发病，似以女性常见，且未婚者居多 其临床表现与偏执狂相似。 两者区别在于偏执状态的妄想结构没有偏执狂那样有层次和系统，妄想内容亦不固定，可伴有少量幻觉 有学者认为偏执状态是精神分裂症的一种过渡状态,感应性偏执性精神病,又称为二联性精神病 是发生于特殊情况下的偏执状态，指两个或多个彼此接近的人同时存在类似妄想 多见于文化水平较低或过幽居生活的人 感应者的才干或地位一般高于被感应者,而被感应者多有依赖性或易接受暗示的性格 两者的关系密切，长期生活在同一环境，如姐妹、夫妇、父或母与子或女,兄弟等 若将被感应者与感应者分开，被感应者的妄想很快消失或减轻 预后好,案例（
12、3）,患者王某，女性，已婚，文盲，以前性格内向，为人老实胆小，结婚十余年，夫妻感情好，对丈夫依赖性强。 近一年来，丈夫反复诉说邻居用辣椒的气味让他不能入睡、咳嗽、流泪，单位领导带其丈夫到医院诊治，诊断为精神分裂症，建议让其住院治疗，但其丈夫否认有病，说是单位领导诬陷他，是要报复他，而王某对此坚信不移，并大骂单位同事，为此多次到法院告状。丈夫说单位领导和邻居相互勾结，听到他们在说，要让他家断子绝孙，王某信以为真，一天晚上，手持木棍到邻居家，将邻居一人打成重伤而被抓获。 精检：意识清，接触好，能回忆作案的过程，主动述说病中的妄想内容，认为自己不动手，他们就要让自己断子绝孙，这是被他们逼的，要求政府
13、救救丈夫讲的都是事实，不认为丈夫有病，妄想内容与其丈夫的一致，无自知力。,司法鉴定案例,持久性妄想性障碍（ ICD-10）,妄想是最突出的或唯一的临床特征 妄想必须存在至少3个月 必须明确地为别人的个人观念，而非亚文化观念 可间断地出现抑郁症状甚至完全的抑郁发作，但没有心境障碍时妄想仍持续存在 不应存在脑疾病的证据 没有或偶然有听幻觉（片断） 无精神分裂症性症状（被控制妄想、思维被广播等）病史,妄想性精神障碍（ DSM-IV）,并不怪异的妄想（即涉及现实生活中所发生的情境，例如被人跟踪、被投毒、被感染、被爱恋、被配偶或情人欺骗、或患者有某种疾病），至少1个月 不符合精神分裂症的A标准。注：妄想
14、性精神障碍可有与妄想主题有关的触或嗅幻觉 除了妄想或其有关情况外，功能没有明显缺损，行为并不冒险古怪或怪异 如与妄想同时发生情感（心境）障碍，其持续时间比妄想的时间短 此障碍并非由于某种物质（例如某种滥用药物、或某种治疗药品），或由于一般躯体情况所致之直接生理效应,偏执性精神障碍（ CCMD-3）,症状标准： 以系统性妄想为主要症状，内容较固定，并有一定的现实性，不经了解，难辨真伪。主要表现为被害、夸大、疑病，嫉妒或钟情等内容 严重程度： 社会功能严重受损和自知力障碍 病程标准： 符合症状标准和严重程度标准至少持续3个月 排除标准：排除器质性精神障碍、精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍、分裂
15、症，或情感性精神障碍,鉴别诊断,偏执型精神分裂症 偏执型人格障碍 心因性妄想,偏执型精神分裂症,此型病人虽以妄想为主，但其妄想多与现实无联系内容既不系统又荒谬离奇 且往往有泛化现象 常伴有幻听；或具有精神分裂症的其他特征性症状 社会功能严重受损 病程迁延，常导致精神衰退,偏执型人格障碍,其行为特点常常表现为： 极度的感觉过敏，对侮辱和伤害耿耿于怀 思想行为固执死板，敏感多疑、心胸狭隘 爱嫉妒，对别人获得成就或荣誉感到紧张不安，妒火中烧，不是寻衅争吵，就是在背后说风凉话，或公开抱怨和指责别人 自以为是，自命不凡，对自己的能力估计过高，惯于把失败和责任归咎于他人，在工作和学习上往往言过其实 同时又
16、很自卑，总是过多过高地要求别人，但从来不信任别人的动机和愿望，认为别人存心不良 不能正确、客观地分析形势，有问题易从个人感情出发，主观片面性大 在家庭，常怀疑自己的配偶不忠等等，持这种人格的人在家不能和睦，在外不能与朋友、同事相处融洽，别人只好对他敬而远之。,偏执型人格障碍,有多疑、敏感等个性特征，但不会形成妄想 经反复解释或劝说可能会有些动摇 无明显起病界限,心因性妄想,是应激源长期存在或长时间处于困境中而诱发的症状 且妄想的内容常与应激源有一定的联系，具有现实性和容易暴露的特点 心因性妄想症预后良好,疾病治疗,药物治疗 心理治疗 环境治疗 物理治疗：药物治疗无效的患者可以考虑电休克治疗。电
17、休克治疗后仍需药物维持治疗,药物治疗,尚无对偏执性精神障碍可供选用的药物，尤其对于偏执狂的患者疗效欠佳 对于偏执状态的患者，一般同偏执型精神分裂症的治疗，及进行系统的全病程治疗 当出现兴奋、激越、攻击或影响社会治安行为时，可采取强制性治疗，也可借某些躯体症状为缺口打开局面，进行抗精神病药治疗,躯体治疗,通常着眼于改善焦虑或抑郁症状，而不是针对于妄想 使用情感稳定剂，特别是有冲动控制障碍、自杀、或有伤他人行为的危险时,心理治疗,是必要的，但又是困难的 这类患者很难建立起良好的治疗关系，所以要以坦诚、友好的态度 治疗者不要支持或反对患者的妄想观念，以免强化患者的感觉 不要质问、或反复询问“为什么”
18、 不要想着马上让患者改变其观念 以免让患者觉得治疗者是站在对立面的,环境治疗,良好的环境条件和社会支持系统有助于妄想的改善 转移注意力,疾病预后,偏执性精神病为缓慢、进行性病程 妄想结构由系统逐渐走向片段，但有可能保持终生 社会功能保持相对稳定，无明显精神衰退,疾病危害,患者可能会将自己的家庭角色、职业角色放置不顾，整日纠结于自己的妄想内容中，密切关注对方的一言一行、搜集所谓的证据 患者对他人及社会也可能带来极大的危害，应高度警惕，比如被害妄想或嫉妒妄想有可能使患者出现极端危险行为，如试图杀害或伤害他的假想敌。应象对待自杀一样，严肃地对待有关他杀的暗示和威胁，及时加以防范,健康！,快乐！,祝大家,