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1、关节镜下膝前交叉韧带损伤治疗的一般原则,历史回顾,正常ACL的解剖,特点 起于胫骨隆突的前内方 止于股骨外髁内侧面的后方 有前内支和后外支两束纤维组成,外侧髁,粘膜韧带,脂肪垫,膑骨,股骨滑车,内侧髁,后交叉韧带,前交叉韧带,关节囊,股四头肌腱,正常ACL的解剖,性能：高度粘弹力性可拉长25%后恢复原长度 营养：血供为膝中动脉、膝外动脉、膝下动脉，还有滑液 神经：胫神经的一部分降支，具有本体感觉神经未梢，能对肌肉韧带反射即刻作出反应,日常生活中ACL的强度,上楼梯 70N 平地步走 210N 慢跑时 630N 下陡坡 485N 青年人运动时可达1,730N,正常ACL的生物力学,对抗胫骨前移
2、第一层阻挡关节囊及其韧带复合体，其中ACL占86。 第二层阻挡膝侧副韧带和半月板,ACL的损伤机制,撞击 减速损伤 膝关节急速扭转,ACL重建,材 料,自体材料：膑韧带、半腱肌等 异体材料：跟腱、膑韧带 假体材料：人工韧带 韧带增强装置,效果较好,基本放弃,关节镜下用自体髂胫束重建 膝ACL损伤,ACL不全损伤的加强手术 大腿外侧作散点状切口取14-17cm长2.5-4cm宽的自体髂胫束 作成条索状引入骨隧道 两端用骑缝钉作固定 1977年武田 1981年Insall,自体髂胫束的制备,关节镜下用“LCR”钉固定修复膝ACL损伤,部分断裂或松驰的病人 刨削器修整股骨髁以暴露骨面 将“LCR”钉
3、卡住韧带钉入附着点 1982年Lanny Johnson,Lanny Johnson的LCR钉,LCR钉的使用方法,自体材料的生物力学强度,正常人ACL强度 100% 带骨块的1/3宽髌韧带 163-175 宽45mm的阔筋膜张肌 102 半腱肌 75 股薄肌 49 股四头肌和髌韧带相连部 21 1983年Noyes,自 体 组 织,两种观点 Fu中1/3膑韧带连骨块的效果最好，能得到坚强固定，可早期进行康复训练。 Archorn4股半腱肌效果最好，且手术切口小，不损伤伸膝装置。,Marder 两组比较，随访二年，认为功能上无明显差别。,关节镜下自体髌韧带重建 膝ACL损伤,膝前方小切口 中1
4、/3髌韧带两端骨块 Kurosaka挤压镙钉作固定 （也可用可吸收镙钉） 1963年 Jones 关节切开术 1988年Jackson 作关节镜手术,异 体 材 料,种类 带骨块的膑韧带 带骨块的跟腱,特点 强度上和自体韧带相仿 需合适的保存和灭菌方法 注意预防疾病传播,关节镜下ACL的 同种异体材料移植术,髌韧带两端带骨块 干燥冷冻处理 （也可用髂胫束，跟腱和其他高强度胶原组织） 1987年 Jackson,异体材料的制备,无菌条件下取标本 液氮下灭活48小时以上 超低温冰箱-80度下复温10天以上 标本用塑料袋密封后同位素钴60照射消毒 -80度下保存 用时用温水复温,异体髌韧带,关节镜下
5、Gore-Tex人工韧带 重建膝ACL损伤,永久性人工韧带 抗拉强度为4448N 由多孔聚四氟乙烯纤维丝组成长纤维卷成很多小袢，并在两端形成垫圈作固定 当时认为有较好的组织相容性 多孔有利于纤维组织和骨长入 1982年在美国开始应用 1986年FDA规定适用于重建失败病例,Gore-Tex人工韧带,Gore-Tex人工韧带 术后X线片,关节镜下Leeds-Keio人工韧带 重建膝ACL损伤,支架性人工韧带 由单股涤纶纤维编织制成 袋部和管状部 钻孔作隧道，然后将套筒钻所取的骨块放入袋状部，中间放入一段相应长度的髂胫束一起送入骨隧道 固定用骑缝钉 英国Leeds大学 日本庆应(Keio)大学,L
6、eeds-Keio人工韧带,Kennedy韧带增强装置（LAD）,1982年Kennedy设计 由高韧度聚丙烯制成 抗拉强度1,700N Marshall和MacIntosh改良为自体组织一起重建 中1/3髌韧带带两端骨块，用LAD将其包裹缝合后送入骨隧道 Kurosaka钉固定 适时取出股骨端固定,LAD人工韧带,人工韧带,强度过大则弹性不够易产生疲劳折断 弹性过大则易于拉长，发生松驰而不能恢复原有的长度，失去韧带原有的张力 材料老化 易受关节液侵蚀 生物相容性差 目前已完全否定,ACL移植物的定位,胫骨附着点的定位 胫骨解剖附着点,股骨附着点的定位 右膝11点钟位置 左膝1点种位置 股骨髁
7、间窝靠后壁,ACL重建移植物的固定,半腱肌 两端带齿的垫圈加螺丝 两端用不吸收尼龙线编织缝合后固定于钮扣钢板上（endobutton) 膑韧带 骨界面螺钉（Kurasaka钉） endobutton,骑缝钉或直接缝合的方法已基本不用,移植物和骨组织的愈合,两种基本形式 软组织和骨的愈合 骨和骨的愈合,自体、异体材料重建ACL的组织学过程,自体、异体材料,移植组织坏死,胶原纤维支架,新生组织,血管化和爬行替代,塑性成为替代韧带,自体移植材料 修复和塑形的问题,术后早期 组织缺血坏死 血运重建 胶原纤维再生和成熟 修复过程 大约要一年时间 此时受到较大应力易使手术失败,ACL损伤的诊断,病史特点
8、外伤史：车祸或运动损伤 关节内积血、崩裂声、打软腿（giving way) 体检 急性期多存在关节积液 前抽屉试验、Lachman试验、轴移试验可阳性，一定要双侧对照。,膝关节体检须全面，以明确是否合并有其它韧带和半月板的损伤。,前交叉韧带损伤的诊断,轴移试验,Lachman试验,前抽屉试验,浮膑试验,是否合并有其它结构的损伤,辅 助 检 查,X线检查 是否存在ACL附着点的撕脱骨折,正常ACL MRI,ACL形态改变 ACL连续性中断 ACL扭曲、破浪状 和股骨髁后缘、胫骨平台的交角改变,MRI 检 查,ACL内信号改变T2加权呈高信号,骨信号改变 胫骨平台、股骨外侧髁存在骨挫伤或骨折,MR
9、I检查,关节镜下ACL损伤的表现,特点 韧带不完整 韧带松弛 局部有出血 血管纹理消失,ACL损伤的诊断思路,病史特点,推测性诊断,物理学检查,明确诊断,怀疑,X线检查,撕脱骨折,体部断裂,X线、MRI检查,明确诊断,怀疑,麻醉下检查 关节镜检查,准确率可达95,准确率95100,明确,很少需做,手术 or 保守？,ACL损伤,3度MCL或LCL或半月板损伤,高强度运动,娱乐休闲,高和中度型,轻和静止型,ACL重建,ACL重建,保守和康复训练,其它因素包括年龄、职业、OA程度、活动度、药物敏感性,ACL重建,ACL损伤的手术治疗,三个基本要求 移植物的选择 恰当 胫骨和股骨隧道的定位 准确 固
10、定方法 牢靠,目 前 的 概 念,ACL损伤早期缝合术效果不好 ACL增强术和重建术使继发损伤率下降 ACL缝合术和非手术治疗不能使运动员重返赛场 目前认为膑韧带和半腱肌是最好的办法,手术时机选择,ACL附着点撕脱骨折,早期复位固定,ACL体部损伤,膝关节恢复正常活动度 控制关节积液 一般6周以上,ACL重建术,关节镜下ACL重建术的优点,并发症少 住院费用低 住院时间短 不用输血 术后功能恢复快,带骨块的膑韧带重建前交叉韧带,用髌韧带重建专用器械 （Linvatec公司）,手 术 步 骤切口、定位,手 术 步 骤取韧带,手 术 步 骤韧带处理,手 术 步 骤去除残留韧带,手 术 步 骤髁间窝
11、成型,手 术 步 骤胫骨定位、钻孔,手 术 步 骤胫骨定位、钻孔,手 术 步 骤股骨定位、钻孔,手 术 步 骤股骨定位、钻孔,手 术 步 骤韧带安装、固定,手 术 步 骤韧带安装、固定,术 后 X 线 片,半腱肌重建前交叉韧带,应 用 解 剖,手 术 步 骤取半腱肌,手 术 步 骤韧带处理,手 术 步 骤韧带植入、固定,术 后 康 复,要点：术后早期恢复关节活动度，渐进性达到股四头肌和腘绳肌对抗性练习 药物治疗 训练 术后早期: 闭链训练 康复后期：开链训练,合并其它损伤的处理,肢体血供障碍 腓总神经和胫神经损伤 开放性损伤 半月板破裂 侧副韧带损伤 PCL损伤,卡盘式可调节支具,术后关节活动度,ACL损伤伴有膝内侧半月板 损伤同时在关节镜下处理,Noyes 62% Hughston 76 DeHaven 30 Bray 38,关节镜手术为保留半月板 提供有利条件,Strand 影响整个治疗效果 Lysholm 具有统计学上显著性意义 Dandy 内外侧比例为2.4-5.1:1 Milachowski 同时作内侧半月板的同种 异体移植术,手术并发症的预防和处理,膑骨骨折 取半腱肌过短 隧道定位失误 骨隧道崩裂 固定物松动、断裂,谢 谢,