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1、泰兴市中医院妇产科,妇科疾病查房,葡萄胎的护理,泰兴市中医院妇产科,相关概念,妊娠滋养细胞疾病（GTD):来源于胎盘绒毛滋养细胞的一组疾病。主要包括葡萄胎、侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌及胎盘部位滋养细胞肿瘤。 侵蚀性葡萄胎（IHM）：葡萄胎组织侵入子宫肌层或转移到子宫腔外，称具有恶性肿瘤行为。 绒毛膜癌（CC）：滋养细胞高度增生，完全丧失绒毛结构，是一种高度恶性肿瘤，具有广泛的侵蚀及转移能力。 侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌及胎盘部位滋养细胞肿瘤又统称为妊娠滋养细胞肿瘤（GTN)。 葡萄胎：又称水泡状胎块，指妊娠后胎盘绒毛滋养细胞异常增生，终末绒毛水肿变性，呈相连成串的水泡，状如葡萄。,泰兴市中医院妇产科,
2、滋养细胞三种病变之间的关系,妊娠,足月产、流产、异位妊娠,葡萄胎,侵蚀性葡萄胎,绒毛膜癌,1年以下,1年以上,泰兴市中医院妇产科,葡萄胎 恶葡 绒癌的区别,泰兴市中医院妇产科,了解葡萄胎,泰兴市中医院妇产科,葡萄胎,葡萄胎特点：局限于宫腔，不侵入肌层，不发生原处转移。 分为：完全性葡萄胎 部分性葡萄胎,泰兴市中医院妇产科,流行病学,葡萄胎发生率有明显地域差异， 东南亚国家发生率较高，约1/500600次妊娠 欧美国家则1/15002000次妊娠 我国1/1238次妊娠（其中江西、浙江为高发区） 患过一次葡萄胎，1-3%病例可第二次发生，较第一次葡萄胎的发病几率高40倍。 完全性葡萄胎发生率远较
3、部分性葡萄胎高。,泰兴市中医院妇产科,病因不明,完全性葡萄胎 1、营养状况 缺乏VitA 及胡萝卜素和动物脂肪者高发 2、年龄： 35岁或20岁发生率升高 与这个年龄 易发生异常受精有关 部分性葡萄胎发病与年龄和饮食无相关 3、前次妊娠有葡萄胎史,不明,泰兴市中医院妇产科,部分性葡萄胎 发生率低，可能与口服避孕药和不规则月经等有关，但与年龄和饮食因素无关。,泰兴市中医院妇产科,病理,肉眼观： 1、完全性葡萄胎：胎盘绒毛全部呈水泡状，无胎儿及胎儿附属物。 2、部分性葡萄胎：胎盘绒毛部分水泡，胎儿多已死亡，可并发畸形。（胎儿与部分性葡萄胎并存时，一般具有三倍体特征，包括胎儿宫内发育迟缓，多发性先天
4、性畸形如并指、并趾和脑积水。 ）,泰兴市中医院妇产科,泰兴市中医院妇产科,临床表现,一、完全性葡萄胎 停经后阴道流血 子宫异常增大，变软 大于停经月份，无胎心胎体查及 妊娠剧吐及妊高征：与HCG异常升高相关 卵巢黄素化囊肿：（卵泡内膜细胞黄素化） 甲状腺功能亢进征象：心动过速、皮肤潮湿和震颤等 腹痛：阵发性下腹隐痛（增长迅速）,泰兴市中医院妇产科,二、部分性葡萄胎 症状不典型 停经后阴道流血 子宫大小与月份多数相符或小于停经月份 妊娠呕吐少见并轻 常无腹痛 常不伴卵巢黄素囊肿,泰兴市中医院妇产科,诊断,病史：停经后阴道流血 体征：子宫异常增大变软 辅助检查：1、HCG测定：100kIU/L 持
5、续不下降 2、B超：增大子宫内落雪征，无孕囊和胎儿结构 多普勒：无胎心，仅血流杂音 病理检查：刮宫物病检确诊,泰兴市中医院妇产科,病 例,病例：女，32岁,停经3个月，不规则阴道流血十天，近日恶心、呕吐，宫底高度平脐，未闻及胎心。 问题：考虑什么诊断？ 需进一步做什么检查？ 可能的护理诊断有哪些? 需采取哪些护理措施?,泰兴市中医院妇产科,正常孕周与宫底高度,满12周 耻骨联合上 23横指 满16周 脐耻之间 满20周 脐下一横指 满24周 脐上二横指,泰兴市中医院妇产科,一、护理评估,（一）健康史 询问病人的月经史、婚育史、家族史，有无滋养细胞疾病史，以及目前的症状。 （二）身体评估 （三）
6、辅助检查 （四）心理社会评估,泰兴市中医院妇产科,三、护理评估,（二）身体状况 1.停经后阴道流血：为最常见的症状。 1）多数在停经812周后出现 2）呈不规则、反复发生，流血量多少不定，可反复出血甚至大出血造成贫血、继发感染、休克。 3）可伴有水泡状物流出 因此，护士应评估病人阴道流血的量、质、出现时间、持续时间、有否水泡状物排出。,泰兴市中医院妇产科,2.妊娠剧吐： 由于HCG水平异常升高导致 出现早，症状严重，持续时间长。 护士应评估呕吐出现的时间、量、能否进食，有无出现水电解质紊乱,泰兴市中医院妇产科,三、护理评估,3、腹痛： 出现时间：常发生于阴道流血之前 性质： 隐痛-葡萄胎增长迅
7、速、子宫过度快速扩 张 阵发性腹痛-葡萄胎流产 急性腹痛-卵巢黄素化囊肿蒂扭转或破裂,泰兴市中医院妇产科,4、妊娠期高血压疾病征象：妊娠20周前出现高血压、蛋白尿、水肿。（HCG） 5、无胎动,三、护理评估,泰兴市中医院妇产科,6、子宫异常增大，变软： 子宫体积停经月份占半数以上: 葡萄胎迅速增长 宫腔内积血子宫体积停经月份 子宫体积=停经月份占1/3 子宫体积停经月份占少数 葡萄胎水泡退行性变停止发展子宫体积等于或小于停经月份 子宫孕5月大小时无胎心音、胎体感,泰兴市中医院妇产科,7.卵巢黄素化囊肿 即卵泡膜黄素化囊肿 由滋养细胞过度增生，产生大量HCG刺激卵泡内膜细胞发生黄素化而形成囊肿
8、多为双侧，大小不等，最大可达20cm，表面光滑，壁薄，囊液清亮。一般不产生症状，偶可发生扭转。 在葡萄胎排出数周或数月后。随着HCG水平的下降而自行消退。,三、护理评估,泰兴市中医院妇产科,二、辅助检查 HCG,正常妇女体内绒毛膜促性腺激素的含量极少，一般测不出来。在卵子受精后10天左右，孕妇体内就开始分泌这种激素，此时表示胚胎已经着床。 (1)乳胶凝集抑制试验是目前较常用的妊娠试验，1020分钟即可报告结果，。此法需在怀孕后3540天才出现阳性反应。 (2)单克隆抗体酶标绒毛膜促性腺激素检测法这是目前最先进的妊娠试验，灵敏度极高,阳性率几乎百分之百。用本法可在受精后10天左右即在停经之前就能
9、确定诊断,泰兴市中医院妇产科,HCG,1.HCG测定： -HCG升高有下列几种可能： 正常怀孕、双胞胎，葡萄胎、或某些疾病或肿瘤。 正常怀孕 促进胎盘成熟，妊娠前8周增值较快，维持妊娠， 孕8周后逐渐下降，20周相对稳定, 正常血HCG10ug/-HCG的正常值3.1g/L,三、护理评估,泰兴市中医院妇产科,HCG,妊娠不同时期以及各孕妇之间血清HCG绝对值变化很大，即人同人是不相同的，没有可比性，只可自身比较。 妇女受孕后，从第11天起即可测出血中HCG升高，以后每两天（48小时）HCG增加的量大于66即升高倍（就算有先兆流产，HCG的增加比率不会变）可以诊断为宫内妊娠。比如今天是234，如
10、果后天测出来是450左右，可认为是正常宫内早孕。,泰兴市中医院妇产科,0.2-1周 5-50 1-2周 50-500 2-3周 100-5000 3-4周 500-10000 4-5周 1000-50000 5-6周 10000-100000 6-8周 15000-200000 2-3月 10000-100000,泰兴市中医院妇产科,HCG,连续两次血HCG每两天增加的量小于66，则宫外孕或宫内孕发育不良的可能性很大。 对于宫外孕，由于输卵管肌层菲薄，血供不良，HCG分泌量很低。每天升值较少。48小时上升不到50%。(但有一部分人最初的HCG上升正常)。,泰兴市中医院妇产科,如果HCG增加速度
11、非常快，而且在停经8周后随着子宫增大仍继续持续上升，可达10万到数百万国际单位。 表明有葡萄胎的可能，必须紧密监测。 持续不下降,泰兴市中医院妇产科,2. B型超声检查：是诊断葡萄胎的重要辅助检查方法。 完全性：增大子宫内“落雪征”，无孕囊或胎心搏动 部分性：可见水泡状引起的图像及胎儿 3、多普勒胎心测定:无胎心，仅子宫血流杂音 4.病理检查：刮宫物病检确诊,泰兴市中医院妇产科,处理,迅速清除宫腔内容物： 大管吸宫 轻柔刮宫 子宫大于孕12周：吸刮宫2次（隔1周） 刮出物送病检,泰兴市中医院妇产科,预防性化疗目前存在争议-利与弊,预防性化疗有减少葡萄胎恶变的作用 葡萄胎的恶变率为10%-20%
12、 80%-90%的葡萄胎患者疾病能够自然缓解 HCG 测定能及时发现可能恶变的患者 预防性化疗可能导致肿瘤的耐药性 预防性化疗的毒副反应可以非常严重甚至致死。 结论： 预防性化疗不能常规使用 对具有高危因素和随访困难者可考虑给予预 防性化疗,泰兴市中医院妇产科,葡萄胎恶变的高危因素,血HCG 100 000IU/L； 子宫明显大于停经月份，黄素化囊肿直径6cm； 年龄40岁者；,泰兴市中医院妇产科,并发症及处理,并发症,大出血,葡萄胎不全流产,葡萄胎栓塞,穿孔,感染,恶变,卵巢黄素囊肿扭转,止血 抗休克,手术切除,化疗,刮宫不宜过甚,应用抗生素,10%20%,清宫 抗感染,泰兴市中医院妇产科,
13、并发症,大出血 葡萄胎如未及时诊断、处理，可发生反复出血，宫腔积血，造成失血，也可在自然排出时有可能发生大流血。在已经贫血的基础上，可发生出血性休克，甚至死亡。故葡萄胎应做为急症处理，短期延误就有可能造成更多的失血，危害病人。 葡萄胎不全流产 自然流产或吸宫流产后，可能有残存水泡状胎块。葡萄胎病人入院前不长时间自然流产者，能承受清宫手术者，应立即清宫。排出时间长者，有感染征象者，应用抗生互控制数日后进行清宫。,泰兴市中医院妇产科,葡萄胎栓塞 水泡状胎块可随血运转移或游走至身体其他部位，最常见的是肺和阴道，并可在局部形成出血灶。小量栓子或未经严密检查，有可能自行消退。国内报告，1例因用催产素引产
14、而引起葡萄胎广泛性肺转移，发生肺小动脉痊挛综合征，死于肺水肿，心力衰竭。葡萄胎栓塞可以不同于恶性肿瘤转移，能被自身免疫抑制而消失。目前发现后仍以实行化疗为好。 子宫穿孔： 葡萄胎时子宫壁很薄很软，因此吸刮宫时易发生穿孔，为了防止穿孔，第一次清宫时，不宜刮宫过甚，疑有残存，可在1周后行第2次刮宫。,泰兴市中医院妇产科,感染： 反复阴道出血，容易引起感染，术前可给抗生素，一旦发生感染，可根据细菌培养及药敏试验，积极应用抗生素治疗。 恶变 成为侵蚀性葡萄胎或绒癌。恶变率约为10%20%。 卵巢黄素化囊肿蒂扭转 多发生在葡萄胎排出后。发生蒂扭转时，应立即手术切除扭转的子宫附件。,泰兴市中医院妇产科,H
15、CG正常回归曲线,清宫后8周降至阴性 最长不超过1214周。 持续性葡萄胎： 葡萄胎完全排空后3个月，HCG未降至正常，呈持续阳性，多数发生恶变。 葡萄胎恶变： 胎块完全排空后3个月，HCG未降至正常或又上升，或出现肺或阴道转移。,泰兴市中医院妇产科,随访,1、血HCG测定： 清宫后每周一次至连续3次正常； 正常后：每月随访1次，至少半年 每半年1次，共随访两年。 1次/周3月1次/2周3月1次/月6月1次/半年1年。共随访2年。 2、注意转移症状：阴道流血 咳嗽 咯血 阴道结节 3、其他项目：妇检 胸片 B超 4、严格避孕12年，宜用外用避孕套。（宫内节育器-穿孔或混淆子宫出血的原因。雌激素
16、类避孕药有促进滋养细胞生长的作用,不宜采用, ）,泰兴市中医院妇产科,预后,完全性葡萄胎排空后 15%侵犯子宫 4%发生转移 部分性葡萄胎 4%发展为持续性葡萄胎 一般不转移,泰兴市中医院妇产科,=,葡萄胎的护理,泰兴市中医院妇产科,病例分析,28床，刘静，女性，23岁，1000，因“停经56天，下腹胀痛4天，b超示葡萄胎4-16拟“葡萄胎”入院。 入院查体：T37.0 P80次/分 R20次/分 BP115/65mmHg，有恶心、呕吐早孕反应，胃纳差，二便尚调，舌紫暗、苔薄白、脉沉迟而涩 专科检查:外阴已婚式,阴毛呈倒三角形分布,阴道畅, 粘膜正常,宫颈无举痛，无接触性出血,无抬举痛,宫体前
17、位,增大如孕2个月大小,表面光滑,质地软,活动度可,轻压痛,附件区未触及异常包块,无压痛。,泰兴市中医院妇产科,辅助检查：B超（201104-16）：宫体增大，内部回声均匀，宫腔内见大小73*26cm妊娠囊，（孕囊的标准大小应该是 停经天数-正常月经周期+5)囊内未见胚胎，胎盘附着子宫前壁，部分呈暴风雪样改变，大小47*21cm。血HCG 200000mIU/ml。 血常规：血红蛋白98.5，中性78.3 尿常规：白细胞168个/微升， 诊断：鬼胎（阳虚血淤）部分性葡萄胎,泰兴市中医院妇产科,做好术前准备，于4-17行吸宫术，术中吸刮出组织物及血液约100ml，见小水泡术中感宫壁粗糙，刮出物见
18、水泡样组织，手术顺利，术后子宫收缩好，予抗感染、缩宫等治疗。,泰兴市中医院妇产科,葡萄胎诊断依据 病史：停经后腹痛 体征：子宫增大变软，刮出物刮出物见水泡样组织。 辅助检查：血HCG） 200000mIU/ml。 B超：子宫内膜增厚不均、宫内孕囊样回声，胎盘附着子宫前臂壁，部分呈暴风雪样改变。 病理：,泰兴市中医院妇产科,护理评估,社会、心理状况,泰兴市中医院妇产科,护理诊断,有感染的危险：与贫血，清宫术及机体抵抗力下降有关。 预感性悲哀：与切盼胎儿，又被明确诊断为葡萄胎有关。 恐惧：与疾病对健康的威胁及将要接受清宫术有关。 知识缺乏：缺乏疾病的信息及随访知识有关。,泰兴市中医院妇产科,护理目
19、标,病人情绪稳定，正视疾病，积极配合治疗。 病人无感染发生 病人了解葡萄胎疾病的知识，能陈述随访方法及其重要性。,泰兴市中医院妇产科,护理措施,一、一般护理：妇科一般常规护理。 二、心理护理：评估患者焦虑的程度，用恰当的方法针对性地进行疏导。耐心讲解治疗方法与治疗效果，列举成功的病例，帮助病人树立战胜疾病的信心。鼓励家属对患者多加关心、爱护。,泰兴市中医院妇产科,三、对症护理 阴道出血的护理：观察腹痛及阴道流血情况，检查阴道排出物内有无水泡状胎块组织，并保留会阴垫，以评估出血量及排出物的性质。大失血者，密切观察血压、脉搏、呼吸等，建立静脉通路，做好输液、输血的准备。 预防感染,泰兴市中医院妇产
20、科,观察有无转移症状，如胸痛，咯血，呼吸困难等。 肺转移病人护理：卧床休息，减轻病人消耗。大量咯血时，给予头低侧卧位，并保持呼吸道通畅，轻击背部，排除积血。 脑转移病人护理：观察生命体征、出入量，并做好记录，采取必要措施预防跌倒、咬伤、吸入性肺炎、压疮等发生,泰兴市中医院妇产科,四、清宫术护理 清宫术是葡萄胎的首选治疗措施 清宫术前应建立静脉通道，配血备用，并准备好缩宫素和抢救药品及物品。 备大号吸管吸取子宫内容物。 控制负压53.4Kpa。 1周后再次清宫。 选取近宫壁组织送检。 五、子宫切除术 按腹部手术病人常规护理。,泰兴市中医院妇产科,六、健康教育 1. 随访： 目的：葡萄胎排出后，防
21、止和早期发现恶变，应定期随访 时间：葡萄胎清宫后，每周测血或尿中HCG1次，至HCG正 常后改每月1次，至半年后改每3个月1次，1年后改半年1次，直至2年。 内容：测血或尿中HCG；注意以下症状与体征：不规则阴道出血、咳嗽、咯血；阴道紫蓝色结节，子宫大小、质地、有无结节状突起，黄素囊肿是否缩小或消失；,泰兴市中医院妇产科,指导避孕： 随访2年内应坚持避孕，宜选用避孕套避孕。 其他： 每次清宫术要禁止盆浴、性交1个月，保持外阴清洁，以防感染。正确留取尿标本，一般留取清晨第一次尿作为尿HCG检查标本。教会阴道流血病人注意观察阴道流血量、性质及颜色，及早发现异常。,泰兴市中医院妇产科,护理评价,病人在清宫手术后能按护理人员指导作出积极行为。 病人能与家属及医护人员讨论疾病知识及以后妊娠问题。 病人能正确地参与随访全过程。,泰兴市中医院妇产科,结束,谢谢,