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1、妇科腹腔镜手术的并发症,内镜外科操作的基本功,深度觉，方位觉，感触觉，力度觉变化 适应性训练：眼、脑、手、足协调 视觉、思维、方位结合 持镜者与术者默契，保证手术的效率和质量 轴心(杠杆)运动操作：反向，深在 暴露，分离，气腹，体位，牵引，抓钳,并发症发生率,1998年美国妇科腹腔镜协会总结36928例腹腔镜手术的经验,发生并发症568例(1.54%),死亡2例 协和医院冷金花教授分析1994年至1999年腹腔镜手术1769例,并发症34例(1.9%),其中LAVH296例,发生并发症20例,发生率为6.8%,明显高于附件手术 Morrison报道437例CISH,术后发生并发症19例,发生率
2、为4.3%,西南医院妇产科近2年的2214例腹腔镜手术,27例出现并发症 手术包括附件手术1721例,子宫肌瘤挖除术150例,子宫次全切术210例,子宫全切133例 并发症发生率为1.22%,需手术处理者2例(0.09%) 附件手术、子宫肌瘤挖除、子宫次全切除术、子宫全切术的并发症发生率分别为0.52%、2.00%、3.33%及6.01%,全子宫切除的并发症占术中并发症的33.3% (1/3),发生率是子宫次全切除的1.8倍,是子宫肌瘤挖除的1.5倍,是附件手术的6倍。 术中脏器损伤主要是膀胱输尿管损伤及肠管损伤,2例肠管损伤中肠管与子宫附件广泛粘连,在分离粘连中损伤,1例肠管损伤改开腹手术,
3、1例在镜下缝合修补处理,无后续并发症,术中发现有粘连的情况应加以注意。 陈 勇，梁志清,并发症的发生与手术难度有关！,腹腔镜手术并发症发生率,麻醉意外,消化系统：胃肠道返流 呼吸系统：肺顺应性降低 循环系统 CO2分压升高引起心律失常 快速充气引起腹膜牵拉，迷走神经反射增强，导致心动过缓、心脏收缩 气腹致腹腔压力过高（25mmHg），静脉回心血量减少，心脏输出减少 年轻健康患者可以耐受上述情况；老年合并心肺疾患者可引起严重问题,静脉空气栓塞,发生率 皇家妇产科学院对妇科内镜内部调查表明，50000例腹腔镜手术中仅1例由于空气栓塞死亡 发生原因 二氧化碳可因气腹针误入静脉内进入静脉循环 术中盆腔
4、大静脉破裂致气体进入低压的静脉循环 罕见病例如二氧化碳直接进入门静脉致死,静脉空气栓塞,皮下气肿,原因：气腹针未穿透腹直肌后鞘所引起，也可由于CO2气体进入放置穿刺针时的腹膜缺陷，导致皮下组织间隙分离所致,皮下气肿,电热损伤,单极电流导致的常见并发症 直接电流传导损伤 电流散射或绝缘失败 电容耦合作用 双极电流导致的常见并发症 电极之间的组织受热温度升高，当电凝时间较长时，仍有引起临近脏器的间接电热损伤的可能,思考,腹腔镜手术时血管及周围脏器损伤后应该如何处理呢？,腹腔镜手术血管损伤,报道的发生率一般少于1/1000 皇家妇产科学院1978年调查10000例腹腔镜手术9例发生大血管损伤 美国妇
5、科内镜协会Phillips在1981的调查发现血管损伤的发生率为：腹腔镜绝育术1.8/1000，诊断性腹腔镜2.6/1000 法国Mintz在1977年报道10000例腹腔镜手术中发生31例大血管损伤，发生率为0.3/1000 芬兰Harkki-Siren在1997年和1999年报道腹腔镜手术大血管损伤的发生率为0.1/1000。,腹腔镜手术血管损伤,发生部位 腹腔镜手术时任何腹壁内血管均可发生损伤，主动脉、下腔静脉、髂血管、肠系膜上血管，腹壁上血管和腹壁下血管的损伤均有报道 高危因素 体瘦和未产妇血管损伤的发生率高,腹腔镜手术血管损伤,大多数血管损伤发生于气腹针和第一戳卡穿刺时 插入气腹针后
6、不应摆动针体，因为一旦气腹针进入血管，摆动会加重血管的损伤 为减少第一戳卡穿刺时引起的血管损伤，应注意 应充分切开脐孔处皮肤 第一戳卡应较锐利 充足的气腹压力不使用头低臀高位，应尽量保证患者的水平位,腹腔镜手术血管损伤,腹腔镜手术血管损伤,遇见任何大的损伤时，应立即行开腹手术 若由气腹针所致，在开腹过程中应保留气腹针于原位，帮助指示损伤部位 气腹针导致的血管损伤多可通过缝合修补 一旦找到损伤血管，在损伤处手指压迫 若有严重出血，术者应在肾动脉下方压迫主动脉以止血 切忌钳夹血管，避免损伤血管内膜而致以后的血栓形成 由大的戳卡所致的严重血管损伤需要吻合,肠管损伤,肠管损伤治疗,胃 小损伤：保守治疗
7、 大损伤：开腹手术 小肠：通常无菌 非贯通伤：保守治疗 贯通伤或肠系膜内活跃出血、大血肿：手术 大肠：直肠、乙状结肠及横结肠易受损 小损伤：一期缝合 损伤较大，肠切除或肠造瘘,膀胱损伤,泌尿系统损伤发生率：0.10.2% 膀胱损伤高危因素 术中膀胱未排空 膀胱正常解剖发生变化如C/S 身材矮小或儿童,膀胱损伤,诊断 术中：直视、美兰试验 术后：尿少、血尿、耻骨上涨痛/发热应怀疑，必要时行膀胱造影 治疗 浆膜或小损伤，可保守治疗 损伤较大，腹腔镜或开腹修补,膀胱损伤,泌尿系统损伤输尿管损伤,Ureteral injuries by operation and type of laparoscop
8、ically assisted vaginal hysterectomy,Tamussino: Am J Obstet Gynecol, Volume 178(5).May 1998.967-970,输尿管损伤,输尿管损伤,神经损伤-臂丛神经,臂丛神经损伤主要由于头低较高位时间长，肩托使用不当，手臂过度外展或受压引起 预防措施：使用内衬软垫的肩托，手臂不外展或适度外展，避免肢体受压，尽量缩短手术时间 多为自限性,感染,Harris: Obstet Gynecol Surv, 1996. 51(9) 559-567,切口疝,较少见，由腹壁筋膜缺损引起 预防：10mm的腹壁切口应缝合筋膜,预防和减少并发症,加强手术医生的培训，建立经验丰富、合作默契的手术组 掌握手术的适应症及禁忌症 术前认真检查手术器械设备，保证其工作情况良好 手术者应目不离镜，操作应细致准确 作好处理各种并发症及随时开腹的准备,