双相障碍诊断时机V7.ppt

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1、双相障碍的诊断时机,双相障碍的早期发展模式,Malhi GS et al. Bipolar Disorders. 2014: 16: 455470,双相障碍常诊断延迟,19.3岁,首次抑郁发作,首次就诊,23.1岁,28.4岁,28.8岁,34.1岁,36.1岁,开始抗抑郁药物治疗,首次躁狂发作,开始心境稳定剂治疗,确诊：双相障碍,M.Hauser et al. J. European Psychiatry 22 (2007) 92-98,双相障碍延迟诊断时间轴,早发和治疗延迟是结果不良相关风险因素,5066%成人双相障碍患者首次发作于青少年,抑郁症状严重程度和持续时间,Post et al.

2、 J Clin Psychiatry. 2010 .71(7):864-72,心境稳定天数 快速循环天数 发作次数；,与成人首发患者相比，青少年首次治疗延迟与预后不良正相关（P0.05),这项前瞻性研究纳入529例以DSM-标准诊断为双相障碍的成人门诊患者，平均年龄42岁。中立治疗，随访4年，每天评估，以研究疾病发作年龄与首次治疗延迟对成人期疾病影响。,患者预后结局的按如下方式测量：,既往双相障碍发作次数与复发风险升高正相关,Kessing et al, Course of illness in depressive and bipolar disorders. BJP 2004,185:37

3、2-377,这项病例登记研究研究旨在研究双相障碍患者的自然纵向病程，计算了1994-1999年间丹麦原发性情感障碍患者多次发作出院后导致再次入院的复发率，共1106例初次出院时诊断为躁狂或双相障碍的患者纳入分析。,早期和晚期干预对锂盐的应答率比较,Kessing et al. 2011.26(6):323-8,N= 4714, HR= 0.73, 95%CI: 0.67-0.90, p 0.0001;,随着发作次数升高，对锂单药治疗应答率降低,早干预：首次就诊使用碳酸锂；单次躁狂/混合发作 晚干预：第二次就诊使用碳酸锂或双相障碍诊断（ICD-10）； 未应答：自接受锂盐后半年内需要联合其他治疗

4、药物或住院治疗；,一项在丹麦进行的登记研究，旨在识别精神专科医院1995-2-12年间处方锂盐的双相障碍患者。,双相障碍可能是痴呆或阿尔海默的风险因素,Silva J et al. BJP2013;202:177-186,按照研究质量对文献进行排列。 ES:效应大小； RR, 相对风险； OR, 比值比； a. 样本可能重复； b. 根据结果计算的粗略的比值比； c. 根据抑郁发作计算风险； d. 根据52 次抑郁发作计算风险。 e. 根据抑郁症病史和基线抑郁症计算风险。 f. 终末期抑郁的风险比OR 2.75 (1.047.24）,抗抑郁药物恶化双相障碍快速循环病程,7/4/2019,* R

5、C和NRC抑郁发作每年平均差为0.85 0.37 (标准误差)，df=28，p=0.03。 * 平均差为28.8，95%置信区间为9.9，46.5，p=0.004。其他差异无统计学显著差异性。,维持抗抑郁药物: 快速循环情感发作和抑郁发作增加,维持或停用抗抑郁药物发作无显著性差异,El-Mallakh, et al. Journal of Affective Disorders.184(2015):318321,该研究是STEP-BD系列研究的次要研究结果，在68例初始对急性抑郁发作缓解的患者中，比较继续和停用抗抑郁药物治疗的结果。结果表示为无发作时间百分比和发作总次数。所有患者接受标准的心境

6、稳定剂。,何时诊断为双相障碍？,类别诊断存在的问题,症状表现不符合某个特定的诊断标准要求，常被划分到NOS类别中； 常共病物质滥用和焦虑，因不同时间表现不同，而被诊断为不同疾病； 同时符合多个诊断的诊断标准，导致一些新类别的疾病出现； 类别诊断根据症状，缺乏客观证据；,7/4/2019,中国双相障碍防治共识，2015,双相障碍谱定义 （bipolar disorder spectrum,BDS）,7/4/2019,BDS包括: 任何一种以心境和行为不稳定为特征的精神障碍， 或任何一种有复发和/或循环模式的精神障碍。,抑 郁,躁 狂,Angst, J. Br J Psychiatry 2007;

7、190:189-191;,双相障碍谱系,NCS-R研究：抑郁症累积发生率10.2%, 双相障碍8.7%,7/4/2019,终生发生率,Angst J. Am J Psychiatry 2010; 167:11941201,NCS-R( N=5,692),这是一项美国人群进行的面对面家庭调研项目，意在比较双相障碍和单相抑郁的流行率和临床相关性。于2001年-2003年收集5692例患者的情感障碍病史、症状和临床严重性的提示指标。D:重性抑郁发作；D（m）：重性抑郁发作伴阈下轻躁狂；Dm：重性抑郁发作伴轻躁狂；MD：躁狂伴重性抑郁发作；Md：躁狂伴轻度抑郁发作; M: 躁狂,BRIDGE* 研究

8、*Bipolar Disorders: Improving Diagnosis, Guidance and Education,7/4/2019,国际性研究：18个国家、5685例抑郁障碍患者； 应用新的双极性定义：双极性指标 主要目的：计算抑郁症诊断患者中双相障碍的发生率； 次要目的：1）识别双相障碍筛查阳性和阴性患者的人口统计学和临床特征；2）抑郁症发生（轻）躁狂症状特征；,双极性指标,7/4/2019,Jules Angst, Diagnostic issues in bipolar disorder. European Neuropsychopharmacology. 2003(13)

9、: 4350,Bridge研究对躁狂和轻躁狂的定义,7/4/2019,7/4/2019,18,4 种诊断体系结果比较,入组时BP患者数: N=1645 (29%),7/4/2019,Angst J. Gamma A., et al. Diagnostic criteria for bipolarity based on an international sample of 5635 patients with DSM-4 major depressive episodes. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2012; 262: 3-11.,NO I A E

10、I+A I+E E+A I+A+E,NO-没有症状；I-易激惹；A-活动增加/精力旺盛；E-情感高涨,精力/活动增加与心境高涨具有同等重要地位,精力/活动增加是躁狂和轻躁狂的核心特征,7/4/2019,躁狂发作,轻躁狂发作,DSM-5要求： 目标性活动持续性增多 仅次于 明显异常的、持续性的情感高涨、夸大或易激惹 作为躁狂和轻躁狂的核心特征（A标准） 即：两者必须并存,APA. DSM-5, 2013,躁狂和轻躁狂区别,7/4/2019,躁狂发作,轻躁狂发作,躁狂和轻躁狂的症状标准相同，但是严重程度和处置不同： 轻躁狂： 特征性功能改变 可由他人观察到 未严重到产生社交或职业功能的显著缺损 不

11、需要住院的程度 无精神病性表现,灰色地带,APA. DSM-5, 2013,双相典型临床特征与单相的差异与时间无关,7/4/2019,BRIDGE研究-双相障碍临床特征及轻躁狂持续时间的相关性,Angst J et al. Diagnostic criteria for bipolarity based on an international sample of 5635 patients with DSM-4 major depressive episodes. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2012; 262: 3-11.,7/4/2019,Angst

12、 J. Gamma A., et al. Diagnostic criteria for bipolarity based on an international sample of 5635 patients with DSM-4 major depressive episodes. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2012; 262: 3-11.,抗抑郁药物、物质滥用和躯体障碍诱发的躁狂发作与BPD无显著性差异,（轻）躁狂发作标准变更,7/4/2019,Angst J. Gamma A., et al. Diagnostic criteria for b

13、ipolarity based on an international sample of 5635 patients with DSM-4 major depressive episodes. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2012; 262: 3-11.,中国对阈下双相的诊断标准研究进展,金卫东，等, 中国行为医学科学，2007,26,BAR （ Bipolar at-risk）标准,Bechdolf et al. J Affect Disord. 2010 ,127(1-3):316-20,7/4/2019,中国桥筛查研究,不同诊断标准双相障碍及其亚

14、型的检出率,双极性指标诊断的灵敏度和特异度,这是一项全国多中心、横断面诊断性研究，2008年3月至9月在20家精神专科医院连续性收录727例MDE患者，采用双极性指标、美国精神障碍诊断与统计手册(第4版)修改版(DSM-IV-TR)标准和临床诊断进行BD或BD筛查，比较二者筛检率，采用多因素回归分析分析BD相关危险因素。,马燕桃、于欣等，中华精神科杂志. 2013(46):271-273,预测双极性的最佳组合研究,7/4/2019,抑郁反复发作、抑郁混合状态、MDE发病年龄早（25岁）、环性气质、一级亲属双相障碍家族史为双极性独立预测因素,Takeshima, et al. Journal o

15、f Affective Disorders 147 (2013) 150155,这项研究在199例重度抑郁患者中识别特异的双极性因素，并判断这些因素组合的总体预测性能。,双相障碍早期诊断的方法,详细的病史资料，特别注意心境发作史 仔细询问轻躁狂发作史 注意患者的病前人格、社会功能特点 注意发病前的社会心理因素 详细询问家族史 系统全面的精神检查 量表筛查,中华医学会, 中国双相障碍防治指南第二版. 2014,双相谱系障碍对心境稳定剂的应答预测,7/4/2019,应答良好（GR）N=18,应答不佳（PR）N=41,法国国家研究（EPIDEP) N=452 MDE pts,根据DSM-IV排除双相

16、和抗抑郁导致的躁狂发作患者,256例单相抑郁，59例曾接受心境稳定剂；,对MS不同应答的重度抑郁患者临床特征,研究结论： 对心境稳定剂应答良好的临床特征是使用心境稳定剂年龄低、间歇期长、既往抑郁发作少、发作时间短和唤起型抑郁； 唤起型抑郁（悲伤-愧疚强度更高、不合群和迟滞更低，激越更高）提示双极性，提示双相混合状态； 抗抑郁药物不能长期使用，应尽早使用心境稳定剂；,这是一项中立的回顾性研究，旨在观察心境稳定剂对双相谱系障碍（环性气质、情感旺盛和轻躁狂发作的疗效）,Hantouch EG et al. Journal of Affective Disorders,2005( 84 ):24324

17、9,非三环类药物较三环类转相比例低,7/4/2019,转相患者： 抗抑郁药物治疗时间更长、种类更多、症状严重性更严重、抑郁病程更长,转相因素 TCA非TCA（转躁率：36%：17%） 女性男性 不同抗抑郁药物诱导转相的频率 阿米替林丙咪嗪多塞平地昔帕明米安舍林马普替林曲唑酮,Iwona, et al. Neuropsychobiology 2009;59:1216,伴或不伴转相的抑郁发作的抗抑郁治疗,双相障碍患者避免单用抗抑郁药物,7/4/2019,Alexander Viktorin,et al. Am J Psychiatry 2014; 171:10671073,这项研究应用瑞典注册数据

18、库，识别3,240例以抗抑郁药物起始治疗，既往一年无抗抑郁药物治疗的双相患者，对个体进行回归分析，比较抗抑郁药物治疗不同时期躁狂发生率。,1.既往抗抑郁治疗反应阳性史的患者，双相或型抑郁发作可辅助使用抗抑郁药物；,2. 对精神运动激越或快速循环背景下伴发两种或以上核心躁狂症状的急性双相或型抑郁发作，应避免辅助使用抗抑郁药物,其他意见,13.12,86.88,必要的/ 重要的,其他意见,11.47,88.53,必要的/重要的,Pacchiarotti I, et al, AJP, 2013,国际双相障碍联盟双相障碍抗抑郁药物使用工作报告 - 双相抑郁急性期治疗抗抑郁剂使用,1. 双相型患者应避免

19、单用抗抑郁药物；,2. 伴两种或以上核心躁狂症状，应避免抗抑郁药物单用；,其他意见,8.20,91.80,必要的/ 重要的,其他意见,14.76,85.24,必要的/ 重要的,Pacchiarotti I, et al, AJP, 2013,国际双相障碍联盟双相障碍抗抑郁药物使用工作报告 -抗抑郁剂单药治疗,1. 应密切监控使用抗抑郁药物的双相患者（轻）躁狂体征和精神运动激越增多，如出现应停用；,2. 既往抗抑郁药物治疗期间有躁狂、轻躁狂或混合发作史，不鼓励使用抗抑郁药物；,其他意见,6.56,93.44,必要的/ 重要的,其他意见,16.39,83.61,必要的/ 重要的,3. 心境极度不稳

20、定或有快速循环史的患者，应避免使用抗抑郁药物；,其他意见,14.75,85.25,必要的/ 重要的,Pacchiarotti I, et al, AJP, 2013,国际双相障碍联盟双相障碍抗抑郁药物使用工作报告 -双相（轻）躁狂或混合状态和快速循环,1. 躁狂或抑郁伴混合特征，应避免使用抗抑郁药物；,2. 以混合状态为主导的双相患者，应避免使用抗抑郁药物；,其他意见,4.92,95.08,必要的/ 重要的,其他意见,19.68,80.32,必要的/ 重要的,3. 当前为混合状态时，应停用既往处方的抗抑郁药物；,其他意见,16.39,83.61,必要的/ 重要的,Pacchiarotti I,

21、 et al, AJP, 2013,国际双相障碍联盟双相障碍抗抑郁药物使用工作报告 -转混合状态,只能在已适用其他AD后方可考虑SNRI和TCA类辅助治疗，并应该密切监控转相风险升高或去极化；,其他意见,16.39,83.61,必要的/ 重要的,Pacchiarotti I, et al, AJP, 2013,国际双相障碍联盟双相障碍抗抑郁药物使用工作报告 -转抗抑郁药物推荐等级,Pacchiarotti I, et al, AJP, 2013,CANMAT2013指南：丙戊酸钠为双相障碍急性 躁狂/双相型急性抑郁/维持治疗期一线用药,Yatham LN, Kennedy SH, et al.

22、 Bipolar Disord. 2012 Dec 12.,急性躁狂的用药推荐,维持治疗期的用药推荐,一线 单药：锂盐、丙戊酸钠、丙戊酸钠（缓释）a、奥氮平b、利培酮、奎硫平、 奎硫平（缓释）、阿立哌唑、齐拉西酮、阿塞那平a 、帕利哌酮（缓释） a 使用锂盐或丙戊酸钠的辅助治疗：利培酮、喹硫平、奥氮平、阿立哌唑、阿塞那平a,一线 单药：锂盐、拉莫三嗪、喹硫平、喹硫平（缓释） 联合治疗：锂盐或丙戊酸钠+SSRI c、奥氮平+SSRI c 、锂盐+丙戊酸钠、锂盐或丙戊酸钠+安非他酮,一线 单药：锂盐、拉莫三嗪（预防躁狂疗效有限）、丙戊酸钠、奥氮平b 、喹硫平、 利培酮LAI d，阿立哌唑d 使用锂

23、盐或丙戊酸钠的辅助治疗：喹硫平、利培酮LAI d 、阿立哌唑d 、齐拉西酮d,双相型急性抑郁的用药推荐,双相型急性抑郁的用药推荐,一线 喹硫平、喹硫平（缓释）a 二线 锂盐、拉莫三嗪、丙戊酸钠、锂盐或丙戊酸钠+抗抑郁药、锂盐+丙戊酸钠、非典型抗精神病药+抗抑郁药,a:新的或改变的建议;b:由于新陈代谢的副作用，使用时需认真监测;c:帕罗西汀除外d:主要用于预防躁狂;LAI：长效注射液,7/4/2019,丙戊酸安全信息更新 具有丙戊酸宫内暴露史的胎儿具有高风险发生严重发育障碍（约30-40%病例）和/或先天畸形（约10%病例）； 除非其他治疗无效或不耐受, 丙戊酸不宜处方给女童、女性青少年、育龄

24、期妇女或妊娠妇女； 丙戊酸治疗应当由具有处理癫痫或双相障碍丰富经验的医师启动处方给药，并监督指导其用药； 首次处方丙戊酸、常规复诊、女童进入青春期，计划妊娠或妊娠女性，需仔细权衡丙戊酸治疗的获益及风险； 您必须确保所有的女性患者被告知并理解如下事宜： 妊娠期间丙戊酸治疗的相关风险； 需采取有效避孕手段； 需定期评估治疗； 如计划妊娠或已妊娠，需立即咨询医师,小结,双相障碍常延迟诊断，早期识别有助于提高治疗应答率、防止转躁、改善预后； DSM-5对双相障碍的诊断标准变更基于循证证据，将活动增多纳入（轻）躁狂诊断的核心诊断标准，降低发作天数影响并删除DSM-TR排除标准； 抗抑郁药物不建议单药用于双相障碍，如使用可考虑以心境稳定剂作为基础。,