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1、女性压力性尿失禁的诊断及鉴别诊断与尿动力学分析,一、女性尿失禁的现状 二、正常排尿周期及神经内分泌调节 三、排尿功能障碍（下尿路症状） 四、尿失禁的分类 五、压力性尿失禁的定义及临床表现 六、压力性尿失禁的诊断及鉴别诊断 七、尿失禁的尿动力学分析,一、女性尿失禁的现状,女性尿失禁全球患病率50%，严重尿失禁约7%，其中50%为压力性尿失禁。 我国的患病率与此基本相当。 由于女性对排尿异常羞于启齿，加之不为医患双方所重视，使得压力性尿失禁的就诊率低，而误诊误治时有发生。 该类疾病临床症状虽较为简单，但诊断和鉴别诊断仍有一定难度。 2005年ICS诊治指南 2007年CUA诊治指南,二、正常排尿周
2、期及神经内分泌调节,正常的排尿周期 (1),尿液的储存及排泄是通过下列器官的协调活动来实现的 膀胱（平滑肌）（交、） （付交、M） 尿道（平滑肌和括约肌） （交、） 盆底（括约肌）（阴部内神经）,Viktrup L, et al. Prim Care Update Ob/Gyns 2003;10:261-4,正常的排尿周期 (2),Viktrup L, et al. Prim Care Update Ob/Gyns 2003;10:261-4,三、排尿功能障碍（下尿路症状）,下尿路症状（LUTS）,（一）储尿期症状 尿频：排尿次数增多而每次尿量减少(炎症、膀胱容量减 少、残余尿)； 排尿次数增
3、多而每次尿量并不减少，甚至增多。 1. 生理性(多饮水、利尿食品) 2. 病理性(糖尿病、尿崩症、肾浓缩功能障碍) 夜尿：01次，2次 尿急：有尿意即迫不及待地要排尿，而不能自我控制者。 尿失禁：不自主地从尿道外口漏尿 （二）排尿期症状 排尿困难：排尿等待、排尿延迟、费力、不畅、尿线无力、 变细、滴沥 残余尿（失代偿） 尿潴留（排尿困难，膀胱过度充盈）（失代偿）,四、尿失禁的分类,尿失禁的分类及特点,五、压力性尿失禁的定义及临床表现,（一）ICS于(1975)年第一次标准化名词定义明确规定： 腹压突然增加导致尿液不自主流出，不是由逼尿肌收缩或膀胱壁对尿液的压力引起的。 （二）CUA指南： 压力
4、性尿失禁指咳嗽、喷嚏或运动等腹压增高时出现不自主地尿液自尿道外口漏出。 （三）症状： 表现为咳嗽、喷嚏、大笑等腹压增高时不自主漏尿。 （四）体征： 在增加腹压时能观测到尿液不自主地从尿道漏出。,六、压力性尿失禁的诊断及鉴别诊断,诊断步骤,确定诊断 程度诊断 分型诊断 合并疾病诊断,（一）病史（诊断的关键） 1、尿失禁症状 （1）漏尿症状的频率、漏尿量 （2）引发漏尿的原因 （3）改善和加重漏尿的原因 （4）是否有持续尿失禁现象 （5）是否有排尿困难表现 （6）性交过程中是否有尿失禁 2、对尿失禁有直接影响的全身疾病 （1）糖尿病 （2）血管功能障碍 （3）从大脑皮质到周围神经系统的神经病变 （
5、4）慢性肺疾病 3、妇产科病史 （1）生产史 （2）尿道、阴道手术史,白天排尿次数及尿量 夜间排尿次数及尿量 接触水时或听到水声时 是否有尿意 有尿意时是否能憋住,（二）体格检查,1、与尿失禁相关及可能影响下尿路功能的全身疾病检查 （1）心血管功能不全 （2）肺部疾病 （3）隐性神经疾病（多发硬化、中风、帕金森 氏病及脊柱和下背部异常） （4）腹部包块及活动度 （5）是否过度肥胖 2、盆腔检查 （1）有无盆腔包块 （2）有无盆腔器官脱垂 （3）有无阴道萎缩,（三） 特殊检查 1 压力试验及指压试验,咳嗽压力试验 仰卧或站立位 膀胱充盈（300500cc) 图示咳嗽或用力时立即排尿,From W
6、all LL, Norton P, DeLancey JOL. Practical Urogynecology.Baltimore: Williams & Wilkins, 1993: 72,漏尿量可初步判断是SUI还是UI,2 棉签试验 润滑棉签插入尿道与膀胱颈交接处，观察静息及Valsalva时棉签与地面的角度变化。 小于15度正常，1530度结果不确定，大于30度说明解剖学支持薄弱。 3 尿垫试验 轻度1小时尿垫试验溢尿量2克 中度1小时尿垫试验溢尿量2-10克 重度1小时尿垫试验溢尿量10-50克 4 残余尿测定和尿液分析 残余尿测定： 诱发急迫性尿失禁 诱发充溢性尿失禁 诱发感染 尿
7、液分析： 感染、血尿、代谢异常,5 膀胱尿道造影,I 型静息时膀胱颈关闭；应力时膀胱颈和近端尿道开放但下垂 2cm；患膀胱尿道脱垂时二者交替下垂；漏尿(+) IIB 型静息时膀胱颈关闭且其位置居于或低于耻骨联合下缘；近端尿道在压力下开放；漏尿(+) III 型在静息期膀胱充满时，膀胱颈和近端尿道就已经处于开放状态，可伴有或不伴有下移。固有括约肌功能障碍型（ISD）,6 排尿日志,1. 每次排尿时间、尿量 2. 饮水时间、饮水量 3. 伴随症状 4. 尿失禁时间,（四） SUI的分度及分型,1 根据临床症状分度(主观判断) I 度 仅在咳嗽、喷嚏、大笑时偶有尿溢出 II度 在日常活动（爬梯、走路
8、、性生活）时常有尿溢出 III度 无论直立或卧位移动身体时，均有尿溢出 2 尿垫试验分度（客观判断） 轻度 1小时尿垫试验溢尿量2克 中度 1小时尿垫试验溢尿量2-10克 重度 1小时尿垫试验溢尿量10-50克,3 膀胱造影和影像尿动力学分型 解剖型（I型和II型)：盆底松弛致膀胱尿道下移，占90%。尿道高运动性引发的腹压增加时的不自主溢尿。 尿道固有括约肌功能障碍型(III 型ISD):尿道内括约肌张力减弱，占10% 。 尿动力学分型 尿道压力描记：最大尿道闭合压 MUCP20cmH2O 腹压漏尿点压力测定：ALPP 60 cmH2O (两个之一即可诊断ISD）,5 分型决定术式（“挤”、“
9、托”）,常用的手术方法,按手术原理和方法分为4类 第1类：泌尿生殖膈成形术 阴道前壁修补术（或加网状补片） 尿道折叠术 第2类：耻骨后尿道固定悬吊术 MMK术：尿道旁组织固定于耻骨联合 Burch术：尿道旁组织固定于髂耻韧带（Cooper韧带） 第3类：针刺悬吊术（膀胱颈悬吊术） Peregra术（1959）、Stamey术（1975） Raz术 （1981）、Gittes术（1987） 第4类：尿道中段悬吊术 TVT IVS SPARC TOT TVTO TVTS 注意事项： 合并后膀胱膨出或子宫脱垂的SUI患者不能单纯行尿道中段悬吊术。否则术后出现排尿困难或尿潴留。必须同时处理。,1. 膀
10、胱过度活动症（OAB） 尿急伴或不伴有尿频或尿失禁 尿动力学检查 2. 盆腔器官脱垂（POP） POP-Q SUI合并POP不需手术 SUI合并POP需要手术 POP不合并SUI 3. 排尿困难（膀胱出口梗阻-BOO） 功能性、器质性 尿流率、剩余尿测定、尿动力学检查,（五）合并疾病诊断,七、尿失禁的尿动力学分析,七 FSUI尿动力学检查的意义,（一）非单纯典型SUI病人均应做尿动力学检查 （二）尿动力学检查的内容 1 自由尿流率（Qmax） 2 压力流率测定 膀胱尿意感觉 膀胱稳定性、顺应性 逼尿肌收缩力 梗阻程度（） 低压-高流、高压-低流、低压-低流 漏尿点压（腹压漏尿点压、逼尿肌漏尿点
11、压） 3 尿道压测定 4 肌电图（逼尿肌括约肌协同性）,患者：冯某，女，43岁，咳嗽大笑后漏尿2年余。 分析：初尿意容量142ml,正常尿意容量290ml,膀胱尿意感无明显变化；膀胱顺应性正常； 膀胱充盈过程中,未见不随意性收缩；膀胱容量322ml,膀胱排空完全；腹压漏尿点 压测定,平均100cmH2O,提示符合压力性尿失禁II型。 要点：压力性尿失禁II型，腹压漏尿点压（ALPP）100cmH2O。,患者：白某，女，52岁，咳嗽时偶伴漏尿6月余。 分析：储尿期膀胱尿意感无明显变化,膀胱顺应性正常,膀胱充盈过程中,未见不随意性收缩, 膀胱容量336ml；排尿期排尿呈低压高流模式,膀胱排空；腹压
12、漏尿点压测定,平均 100cmH2O,未观察到漏尿,未证实压力性尿失禁。 要点：尿动力学检查未发现漏尿表现。,患者：居乃秀，女，39岁，尿道中段悬吊术后4月，术后仍尿急，有时伴漏尿。 分析：自由尿流率Qmax36.8ml/s,残余尿0ml； 储尿期出现频发不随意性收缩,伴不自主排尿, 提示急迫性尿失禁；膀胱顺应性正常；排尿期呈低压高流模式,无膀胱出口梗阻； ALPP90cmH2O未见漏尿；膀胱排空完全。 要点：逼尿肌活动过度伴急迫性尿失禁；术前诊断为压力性尿失禁，术后尿失禁未改善。,患者：王金兰，女性，51岁，尿失禁5年余。 分析：储尿期膀胱频发不随意性收缩, 伴不自主漏尿,提示逼尿肌活动过度,急迫性尿失禁； ALPP60cmH2O，符合压力性尿失禁II型。 要点：压力性尿失禁与急迫性尿失禁合并存在的混合性尿失禁。,排尿峰值影像，膀胱颈开放良好,OAB时影像,病史：尿急，有时出现尿失禁4年，曾怀疑膀胱出口梗阻 尿动力学分析：膀胱充盈过程中,多发不随意性收缩,有时伴不自主排尿,提示逼尿肌活动过度，伴急迫性尿失禁。排尿期Qmax33.4ml/s,Pdet.Qmax66cmH2O,无典型膀胱出口梗阻表现，.影像尿动力学观察到逼尿肌不随意性收缩时漏尿,排尿期排尿时膀胱颈口开放良好,是什么尿失禁？ 考考你！,谢谢,