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1、甘精胰岛素在临床中的应用体会,陆泽元 深圳市第四（福田）人民医院内分泌科,内容,口服药物治疗失败的T2DM患者的治疗 预混胰岛素改用甘精胰岛素治疗 甘精胰岛素联用口服药物治疗新诊断2型糖尿病酮症 新诊断2型糖尿病CSII与MDI比较,口服药物治疗失效的T2DM治疗选择,优化口服降糖方案 每日1次基础胰岛素口服药物 每日2次预混胰岛素口服药物 每日3次预混胰岛素口服药物 餐时胰岛素基础胰岛素口服药物 胰岛素泵治疗,2型糖尿病的治疗与胰岛细胞功能衰竭,Beta细胞数量,时间 (年),诊断,生活方式改善,口服降糖药物,基础胰岛素,每日二次胰岛素,基础餐时 胰岛素,预混胰岛素,或,口服药物失效的T2D
2、M胰岛素选择的思考,FPG HbA1c,细胞功能 肥胖程度,依从性,患者情况,患者意愿,血糖水平,病例一: 病史信息,男性，52岁 发现血糖升高8年， 目前以瑞格列奈（诺和龙）2mg tid和二甲双胍0.5 tid治疗 空腹血糖 12.2mmol/L，HbA1c 10.1，尿常规无蛋白，尿糖2+,病例一: 体格和实验室检查,身高170cm 体重72kg BMI：24.9kg/m2 血压：120/78mmHg 眼底、心肺检查正常 胸片、心电图、肝肾功能、血脂正常 空腹C肽0.32nmol/L，餐后2小时C肽0.56nmol/L,病例一: 临床特点,年龄52岁 病程8年 二种药物联合治疗失效 无并
3、发症 BMI：24.9kg/m2 细胞功能尚可,口服药物治疗失效的T2DM治疗选择,优化口服降糖方案 每日1次基础胰岛素口服药物 每日2次预混胰岛素口服药物 每日3次预混胰岛素口服药物 餐时胰岛素基础胰岛素口服药物 胰岛素泵治疗（入院治疗）,胰岛素泵治疗后改口服药物+甘精胰岛素治疗,起始剂量：0.5 U/kg，基础量16 U，三餐前 6 U 皮下注射，然后根据血糖调整剂量。 血糖达标时基础量24 U，早餐前 7 U 中餐前6.5 U 晚餐前7.5 U 皮下注射， 甘精胰岛素18 U 睡前皮下注射，联合瑞格列奈 1mg tid，二甲双胍 0.5 tid 治疗,胰岛素泵治疗后改口服药物+甘精胰岛素
4、治疗（剂量确定？）,胰岛素泵时基础量的70%80% 在原有口服药物不变的情况下，空腹血糖值与胰岛素泵基础量之间 根据测定的血糖值进行调整,病例二: 病史信息,女性，61岁 发现血糖升高12年， 目前以格列齐特缓释片120mg QD（早餐前）和二甲双胍 0.25 tid （餐时）治疗 空腹血糖 9.6mmol/L，HbA1c 8.2，尿常规无蛋白，尿糖+,病例二: 体格和实验室检查,身高158cm 体重52kg BMI：20.8kg/m2 血压：140/78mmHg 眼底病变期、胸片正常 心电图示ST段下移、CTA示冠心病 肝肾功能、LDL-C 3.46mmol/L 空腹C肽0.21nmol/L
5、，餐后2小时C肽0.36nmol/L,病例二: 临床特点,年龄61岁 病程12年 二种药物联合治疗失效 有并发症（高血压病、眼底病变、冠心病） BMI：20.8kg/m2 细胞尚有一定的功能,口服药物治疗失效的T2DM治疗选择,优化口服降糖方案 每日1次基础胰岛素口服药物（门诊治疗） 每日2次预混胰岛素口服药物 每日3次预混胰岛素口服药物 餐时胰岛素基础胰岛素口服药物 胰岛素泵治疗（入院治疗）,口服药物+甘精胰岛素治疗,确定血糖控制目标 维持原有口服药物不变或减少原有口服药物 以空腹血糖的值为起始甘精胰岛素剂量，根据目标空腹血糖进行调整,如何使A1C达标更容易？,A1C早期达标的意义 减少并发
6、症 提高生活质量,早：首先控制空腹血糖 强：促进空腹血糖达标 （尽可能正常化）,选择基础起始优于预混 选择来得时起始优于NPH/地特,优化前提：尽早使用 优化关键：足量起始和积极调整 个体化优化： 基础+餐时（主餐）,口服药物+甘精胰岛素治疗,甘精胰岛素10 U 皮下注射 格列齐特缓释片60mg QD（早餐前）和二甲双胍 0.25 tid （餐时）治疗 第4天空腹血糖为8.2mmol/L，调整甘精胰岛素剂量至12U，第7天空腹血糖为7.4mmol/L，增加甘精胰岛素至14U，第10天空腹血糖为6.3mmol/L。 4月后HbA1c 6.9，,内容,口服药物治疗失败的T2DM患者的治疗 预混胰岛
7、素改用甘精胰岛素治疗 甘精胰岛素联用口服药物治疗新诊断2型糖尿病酮症 新诊断2型糖尿病CSII与MDI比较,临床资料（预混胰岛素改甘精胰岛素）,预混胰岛素改甘精胰岛素病例,并发症与原治疗方案,预混胰岛素改甘精胰岛素病例,更改原因与治疗方案,预混胰岛素改甘精胰岛素病例,中国研究结果:证实来得时安全达标率更高,-54%,-78%,每日2次预混胰岛素治疗的2型糖尿病患者转为每日1次来得时联合OAD可以达到血糖控制,安全性更高,FBG (mmol/L),HbA1c (%),卜石, 郭晓蕙，杨文英教授等, 中华医学杂志2007年11月27日第87卷第44期,治疗效果（预混胰岛素改甘精胰岛素）,预混胰岛素
8、改甘精胰岛素病例,内容,口服药物治疗失败的T2DM患者的治疗 预混胰岛素改用甘精胰岛素治疗 甘精胰岛素联用口服药物治疗新诊断2型糖尿病酮症 新诊断2型糖尿病CSII与MDI比较,新诊断的2型糖尿病酮症患者,指南：胰岛素强化治疗， 现实：因为经济、工作等原因患者不接受，医生该怎么办？ 指南与现实的冲突,纳入标准（2型糖尿病并酮症）,肥胖或超重 无电解质紊乱、肝肾功能正常、无酸中毒 细胞有一定的功能（提示是2型糖尿病） 尿糖2+4+，尿酮体+13+,六例患者的临床资料（一）,六例患者的临床资料（二）,治疗过程,Click to edit text styles,治疗方案,开始以甘精胰岛素 0.25
9、0.35U/kg/d QN联合瑞格列奈 2mg tid治疗（消除酮症）。 每34天复诊一次。查空腹血糖、查尿常规直至酮体转阴，调整甘精胰岛素的剂量。 待酮体转阴后加用二甲双胍治疗（使空腹血糖达标）。 空腹血糖的控制目标4.46.1mmol/L，在维持空腹血糖达标的前提下，首先减少诺和龙的剂量，直至停用；其次减少甘精胰岛素的剂量，直至停用；调整二甲双胍剂量。,治疗后结果,酮体消失时间为34天。 空腹血糖达标时间711天。 停用诺和龙的时间1421天。 停用甘精胰岛素的时间2435天。 42天（6周）后，一例患者服二甲双胍 0.5 tid，二例患者0.5 bid，一例患者0.5 qd ,二例患者停
10、药。 34月后HbA1c在5.9%7.0%之间。,思考和启示,指南要求此类患者胰岛素强化治疗与患者不愿接受之间的矛盾。 提出假说：甘精胰岛素联合瑞格列奈可以消除2型糖尿病并酮症的酮体并控制好血糖。 进行了观察性研究。,内容,口服药物治疗失败的T2DM患者的治疗 预混胰岛素改用甘精胰岛素治疗 甘精胰岛素联用口服药物治疗新诊断2型糖尿病酮症 新诊断2型糖尿病CSII与MDI比较,新诊断2型糖尿病CSII与MDI比较,新诊断的2型糖尿病，空腹血糖13.9mmol/L，HbA1c 10.0%或有糖尿病症状 肝肾功能正常，无酮症或酮症酸中毒 随机分为2组，即CSII组（门冬胰岛素）和MDI组（门冬胰岛素
11、和甘精胰岛素），起始剂量0.5IU/d左右，各32例 观察指标：达标时间、血糖控制、胰岛素用量,新诊断2型糖尿病CSII与MDI比较,胰岛素剂量与药代动力学的关系,关于甘精胰岛素注射时间的体会,以空腹血糖升高为主的患者，甘精胰岛素宜睡前皮下注射并联用降空腹血糖为主的药物，如格列美脲等磺脲类药物和二甲双胍 以餐后血糖升高为主的患者，甘精胰岛素宜早餐前皮下注射并联用降餐后血糖为主的药物，如瑞格列奈、阿卡波糖 甘精胰岛素可与各类型口服降糖药搭配，与促泌剂联用适合非肥胖糖尿病，与二甲双胍联用适合肥胖糖尿病,总结,口服药物治疗失败的T2DM患者的治疗 预混胰岛素改用甘精胰岛素治疗 甘精胰岛素联用口服药物治疗新诊断2型糖尿病酮症 新诊断2型糖尿病CSII与MDI比较,谢谢!,