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1、电复律的指证和 正确使用,一、电复律的概念,电复律的概念,电复律是一项救治措施：,利用外加强大瞬时电脉冲消除严重快速性异位性心律失常,，使窦房结重获主导心脏节律机会,原理：,除颤仪：释放强大瞬时电脉冲电击心脏，使全部心肌同时,完成去极化，电活动停止，消除 折返通路或异位兴奋灶；,伴有严重的血液动力学障碍：室上性心动过速、房颤、房,扑，以及室性心动过速、室扑、室颤；,心脏最高自律性起搏点 窦房结 便获得重新主导心脏,节律的机会。,二 电复律的发展历程,17 、 18 世纪，对生物电的认识,1774 年 法国坠楼女孩,1788 年，英国溺水女孩,19 世纪及 20 世纪初期 动物实验,1850 年
2、， Ludwig 教授发现电刺激诱发室颤,1899 年 Prevost 和 Batelli 教授发现高强度电刺激可终止室颤,1933 年， Hooker 教授在狗身上成功完成交流电除颤实验,二 电复律的发展历程,20世纪初期以来，临床运用,1947 年 Beck 医生在开胸手术中 用交流电电击除颤,1956 年， Zoll 医生使用第一台体外除颤仪（ * ）,1960 年， Zoll 医生将电复律应用扩展至其他快速性心律失常,1962 年， Lawn 医生证明直流电除颤的效果比交流电更好,1969 年， Kouwenhoven 医生发明便携直流电单项除颤仪,1980 年， Mirowski 医
3、生植入埋藏式自动除颤仪,1998 年， Auricchio 医生发明穿戴式体外自动除颤器,* 早期除颤仪 PM-65 型除颤仪,三 电复律的分类,部位,电流,同步性,体内,体外,直流,交流,单相,双相,同步,非同步,开胸手术,是,非,放电能量,小,大,电流峰值,高,低,心动周期,有,无,能量,小,大,放电时间,短 4ms,长 20ms,所需能量,高,低,R 波触发,是,否,心肌损伤,少,易,心肌损伤,易,少,命名,复律,除颤,心律失常,少,易,经胸阻抗,恒定,可调,心脏易损期：起止点均在 T 波上，在心电图上表现为 T 波顶峰前 30 毫秒（心室相对不应期）,心室绝对不应期 QRS 波群 R
4、波降支或 R 波开始后 30 以内 是电流发放的最佳窗口 达到心肌整体除极的目的,四 电复律的适应症及禁忌症,总的原则：任何快速型的心律失常。,机制：,折返性 ( 适用 ),自律性、触发性 ( 不适用 ),性质：,恶性（意识丧失）或严重（血流动力学异常或心绞痛发作）,持续时间长且药物疗效差,四 电复律的适应症及禁忌症,电复律除颤公认的适应证共五类：,?,心房纤颤（房颤）,?,心房扑动（房扑）,?,阵发性室上性心动过速（室上速）,?,室性心动过速（室速）,?,心室颤动 / 心室扑动（室颤 / 室扑）,四 电复律的适应症及禁忌症,同步电复律的适应证：,由“折返”所导致的室上性心动过速（室上速） 心
5、房颤动,（房颤）、心房扑动（房扑），以及单形性室性心动过速（,室速）,电除颤即指非同步电复律适应症：,室扑 / 室颤与无脉性室速。,多形性室速由于 QRS 形态和频率不规则，除颤仪难以或不,能对 QRS 波群实现可靠的同步化，故对此类患者实施电复律,时 只能采用非同步模式,四 电复律的适应症及禁忌症,指南按需复律的紧急程度对适应证进行分类,择期复律：,主要是房颤 / 房扑，适于有症状且药物无效的房颤 / 房扑患者,急诊复律：,室上速伴心绞痛或血流动力学异常,房颤 / 房扑伴预激前传,药物无效的室速,即刻复律：,任何引起意识丧失或重度低血压 ;,四 电复律的适应症及禁忌症,电复律的禁忌症,室颤阈
6、值降低：,洋地黄过量；,严重低钾血症；,影响正常心律的恢复：,伴高度或完全性房室传导阻滞；,伴病态窦房结综合征；,已用大量抗心律失常药物者；,栓子脱落形成血栓：,近期有栓塞史。,四 电复律的适应症及禁忌症,电复律的禁忌症,室颤阈值降低：,洋地黄过量；,严重低钾血症；,影响正常心律的恢复：,伴高度或完全性房室传导阻滞；,伴病态窦房结综合征；,已用大量抗心律失常药物者；,栓子脱落形成血栓：,近期有栓塞史。,四 电复律的适应症及禁忌症,房颤 / 房扑电复律指证（ ACCF/AHA Practice Guideline 2013 ）,Class I,When a rapid ventricular r
7、esponse does not respond promptly to pharmacological measures for patients,with AF with ongoing myocardial ischemia, symptomatic hypotension, angina, or HF, immediate R-wave,synchronized direct-current cardioversion is recommended (Level of Evidence: C),recommended.,Immediate direct-current cardiove
8、rsion is recommended for patients with AF involving preexcitation when,very rapid tachycardia or hemodynamic instability occurs. (Level of Evidence: B),Cardioversion is recommended in patients without hemodynamic instability when symptoms of AF are,p,y,y,yp,unacceptable to the patient. In case of ea
9、rly relapse of AF after cardioversion, repeated direct-current,cardioversion attempts may be made following administration of antiarrhythmic medication. (Level of,Evidence: C),Class IIa,Direct-current cardioversion can be useful to restore sinus rhythm as part of a long-term management,strategy for
10、patients with AF. (Level of Evidence: B),Patient preference is a reasonable consideration in the selection of infrequently repeated cardioversions for,the management of symptomatic or recurrent AF. (Level of Evidence: C),Class III,Frequent repetition of direct-current cardioversion is not recommende
11、d for patients who have relatively,short periods of sinus rhythm between relapses of AF after multiple cardioversion procedures despite,prophylactic antiarrhythmic drug therapy. (Level of Evidence: C),Electrical cardioversion is contraindicated in patients with digitalis toxicity or hypokalemia. (Le
12、vel of Evidence:,C),四 电复律的适应症及禁忌症,阵发性室上性心动过速：,非电复律方法处理无效 发作持续时间长 血流动力学紊乱,室性心动过速：,不伴血流动力学障碍时 药物不能很快中止 电复律,伴血流动力学障碍时，电复律；,无脉性性室速或室率快 / 波形宽 /T 波混 电除颤；,心室扑动和心室颤动：,绝对适应症 电除颤；,五 电复律的并发症,?,心律失常,?,急性肺水肿,?,体循环和 / 或肺循环栓塞,?,皮肤烧伤,?,喉痉挛,?,低血压,?,心肌损伤 / 肌酶升高,六 电复律的正确使用,患者准备：,?,复律前禁食 6 小时,?,复律前停服洋地黄类药物 24-48 小时,?,完
13、善肝肾功能、凝血功能及电解质等检查,?,平卧硬木板床,?,开通静脉通路,?,面罩吸氧,?,心电及血压监测,医生准备：,准备抢救设备,准备麻醉 异丙酚 / 丙泊酚 1-2mg/Kg iv,六 电复律的正确使用,双向直流电,单向直流电,注释,能量选择,记录,事件概要,QRS 波音量,心电波幅,起搏,手动 / 自动选项,扬声器,同步 / 非同步,自动检测 / 充电,除颤,调整起搏电流,调整起搏率,起搏模式,EKG 输出端口,EKG 输入端口,氧饱和度输入端,心电监护,接触良好,接触不好,接触指示器,儿童极板,儿童极板 - 锁扣,手动除颤用电极板,自动除颤 / 起搏用电极贴片,六 电复律的正确使用,开
14、机（ Manual On ）,选择高 R 波导联（ Lead Select ）,涂导电糊 / 垫盐水纱布,心尖（ Apex ）电极板,胸部左侧锁骨中线第 4-5 肋,间（剑突水平）；,胸骨（ Sternum ）电极板：,胸部右侧锁骨中线第 2-3 肋,间。,除颤第 1 步 能量 / 同步选择,电复律,心律失常,单相波能量 双向波能量,类型,类型,（焦耳）,（焦耳）,120 200,房颤,200,房扑,同步,50-100,50-100,阵发性室上速,单型性室,100,100,多型性室速,360,150-200,非同步,室颤和室扑,360,150-200,除颤第 2 步 充电,手柄黄色按钮,面板按钮 2,除颤第 3 步 放电,放电提醒！,同时按动两个手柄上的红色按钮,面板按钮 3,观察示波心电活,描记心电图,心脏听诊,