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1、第七讲 病历书写保管查阅复制,目 录,病历的概念、形式和分类 病历在解决医疗纠纷中的作用 病历的书写规范 病历的封存和复制,侵权责任法第61条 医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。,病历的概念,病历书写规范（2010.3.1施行）第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。,病历的形式,文字病历：如入院记录，病程记录等 影像病历：CT胶片、核磁共振胶片等 病理切片：病变组织
2、经特殊制作形成的实物标本 电子病历：采用电子计算机录入并以数字方式保存的病历 病历分为：门诊病历和住院病历,病历在医疗纠纷中的作用,病历功能扩展 病历在鉴定中的作用 病历规范化书写的基本要求 患方拒绝在病历上签字的处理,病历的功能在扩展,刑事或者民事伤害案件中的证据 商业保险理赔的根据 医保付费凭据 医疗鉴定依据 医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据,病历在鉴定中的作用,鉴定人运用自己的知识和经验对既往发生事件的分析和判断 鉴定结论取决于 鉴定人的知识、经验和水平 用于证明法律事实的证据即送鉴材料,医疗事故技术鉴定、司法鉴定，都以病历作为鉴定的主要依据 鉴定的实质 鉴定专家对病历资料的主观分析
3、从某种程度说，鉴定结论是临床医务人员自己做出的，你的病历书写情况将决定鉴定结论对你是否有利。,病历书写规范,按照规范性文件所规定的格式来书写病历 写入内容的要求 病历书写人员的要求 特定文件制作时间的要求 修改方式方法的要求,病历书写基本规范,在2002年8月16日病历书写基本规范（试行）的基础上修改而成 2010年3月1日实施 5章38条（4章36条）,第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。,第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以
4、使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。,第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。,第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定
5、代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。,患者拒绝在病历上签字时的处理,由医务人员如实记录，并由2名以上医务人员签字 医院自己记录没有患方签字的病历内容是否有效 最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定第70条：一方当事人提出的下列证据，对方当事人提出异议但没有足够可以反驳的相反证据，法院
6、应当确认其证明力：（1）书证原件及核对无误的复制件。,重视病历封存的程序,医疗事故处理条例第16条 发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。 医疗机构病历管理规定第19条 发生医疗事故争议时，医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员应当在患者或者其代理人在场的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。 封存的病历由医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员保管。 封存的病历可以是复印件。,病历封存
7、程序,执行中的注意事项 三方参与，但并不排除医患双方自行封存 卫生行政部门参与 两个中立的见证人 制作封存笔录（非常重要） 用书面文件的形式对封存病历的过程予以记录,复制病历,侵权责任法第61条 医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。,第八章 损害赔偿的权利义务主体,目录,赔偿权利人 赔偿义务人 共同原告 共同被告,赔偿权利人,赔偿权利人是指在包括医疗损害赔偿在内的人身损害赔偿纠纷案中，基于损害事实有权请求损害赔偿者。,法条,侵权责任法第3条“被侵
8、权人有权请求侵权人承担侵权责任。”；第18条“被侵权人死亡的，其近亲属有权请求侵权人承担侵权责任。被侵权人死亡的，支付被侵权人的医疗费、丧葬费等合理费用的人有权请求侵权人赔偿费用，但侵权人已支付该费用的除外”,赔偿权利人包括,1、患者本人 2、患者近亲属 3、支付合理费用者,最高人民法院关于贯彻执行民法通则若干问题的意见第12条规定“民法通则中规定的近亲属，包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母。孙子女、外孙子女” 最高人民法院关于精神损害赔偿责任若干问题的解释第7条“自然人因侵权行为致死，或者自然人死亡后其人格或者遗体受到侵害，死者的配偶、父母子女起诉请求精神损害赔偿的列其为原告”
9、,案例1,2004年1月初，60多岁的男性患者张某因车祸在被告云南某医院住院治疗，其间接受输血800毫升。同年7月，经当地县、市、州三级医院检验，张某被证实感染了艾滋病。张某向当地法院提起诉讼，要求某医院赔偿其经济和精神损失等。2005年3月，经法院及有关部门调解，张某与被告医院达成调解协议，被告医院补偿张某22.5万元。,不久，张某、张某妻子及其六位子女以共同原告身份，以当地血站、向当地血站提供检验仪器的深圳某代理公司为共同被告，向当地法院提起诉讼，要求被告赔偿132万元，其中包括为控制HIV病毒所产生的费用100万元，张某及其妻子精神抚慰金每人各10万元，6名子女精神抚慰金每人各2万元。法
10、院经审理后认为，张某是该起医疗纠纷的直接受害人，其余均是近亲属。根据最高人民法院的相关司法解释，请求精神抚慰金的只能是死者的近亲属。在本案中，受害人张某并未死亡，因此，其近亲属没有请求精神抚慰金的原告主体资格。2007年8月，法院裁定驳回张某妻子等7人的起诉。,答案提示：张某仍然存活的情况下其配偶和子女不享有精神损害赔偿请求权。,案例2,1996年3月的一天，6岁女孩黄某因腹痛到某市医院就诊，诊断为急性化脓性阑尾炎。在急诊手术中，医生误将患者的子宫当成病变阑尾而全部切除。经当地医疗事故鉴定委员会鉴定，本例被认定为二级医疗事故。医患双方协商解决未果，患者黄某及其父母以原告身份向当地中级人民法院提
11、起诉讼。除医疗费、残疾生活补助费等赔偿要求外，原告还要求医院赔偿精神损失费50万元。,在案件审理过程中，被告医院提出患者父母不能作为本案的原告，要求赔偿精神损失费无事实和法律依据。一审法院认为，在本案中，原告患者黄某的损失除物质方面外，还包括精神损失，即实际存在的无形的精神压力与痛苦，必须给予抚慰与补偿。同时，被告的行为给患者的父母也造成了精神痛苦，亦应给予一定的精神补偿。故判决医院在给付原告经济损失的同时，还应赔偿原告患者黄某精神损害赔偿金5万元，赔偿患者父母精神损害赔偿金各1万元。双方均不服一审判决而向当地高级人民法院提起上诉。,二审法院认为，患者黄某作为医疗事故的受害人，有权要求医院赔偿
12、精神损害。由于这种损害的后果是严重而久远的，因此，一审法院判决确定的精神损害赔偿额偏低，不足以对患者黄某的精神损害进行抚慰，应予变更。患者父母因本起医疗事故也受到了物质损失和精神方面的打击，根据我国民事诉讼法的规定，有权以原告的身份向人民法院提起诉讼赔偿，但是，患者父母不是医疗事故的直接受害人，其要求医院给予精神损害赔偿，不符合我国民法确立的人身损害赔偿原则，故对其请求予以驳回。法院终审判决医院向患者本人支付精神损害赔偿金15万元，同时驳回患者父母要求精神损害赔偿的诉讼请求。,答案提示：侵权损害赔偿只赔偿直接受害人，对间接受害人一般不予赔偿。,支付合理费用者通常为,患者亲属 患者生前所在单位
13、保险机构,赔偿义务人,主要指医疗人身损害赔偿纠纷中依法承担赔偿责任者。 包括： 医疗机构 医疗产品生产商和销售商 血液提供机构,共同原告,1996年6月，患者张某因子宫内膜腺癌，在某医院行“次广泛全子宫切除，双侧闭空凹淋巴结清除术”。1996年9月10日，患者入住被告医院作进一步治疗。1998年3月30日，患者以人身损害赔偿纠纷为由向法院起诉，要求被告赔偿其医疗费等348031.81元，精神损失费10万元。在诉讼期间，患者死亡，法院依法通知患者的丈夫、两个儿子及母亲作为原告参加诉讼。,共同被告,1999年8月10日，时年仅2岁的徐某在父母带领下到某中医院的社区服务站接种流行性腮腺炎疫苗。次日，
14、徐某出现低烧情况。8月23日，徐某发高烧并逐渐出现双下肢活动功能障碍，经多家医院诊断为“急性播散性脑脊髓炎，平衡功能障碍”。2001年6月，某区预防接种异常反应诊断小组鉴定，认为徐某患急性播散性脑脊髓炎，但不完全排除多发性硬化症等少见病。且基于徐某的病史和体征考虑病毒感染因素最大，没有足够依据说明是疫苗接种后引起。徐某的父母多次与医院交涉未果遂起诉至法院，要求某中医院、某区疾控中心、某市疾控中心连带赔偿各项损失共计100余万元。,总结：医疗损害赔偿的二元结构,（一） “二元化”问题 1.案由、法律适用 民法通则第106条第2款规定：“公民、法人由于过错侵害他人财产、人身的，应当承担民事责任”。
15、,医疗事故处理条例(2002.9.1) 第2条规定：“医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故”。 第49条第2款规定：“不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任”。,关于参照医疗事故处理条例审理医疗纠纷民事案件的通知（2003年1月6日最高法出台） 规定：“条例施行后发生的医疗事故引起的医疗赔偿纠纷，诉到法院的，参照条例的有关规定办理；因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷，适用民法通则的规定。”,2.赔偿标准 关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释（2003年12月4日最高法公布） 规
16、定了人身损害赔偿的相关内容及赔偿标准，高于医疗事故处理条例的赔偿标 准。,（二） 举证倒置问题 2002年4月1日，最高人民法院实施的关于民事诉讼证据的若干规定第4条第8项规定：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”,(三)“鉴定乱”问题 医疗事故技术鉴定 主体：医学会 依据：医疗事故处理条例 制度：首次鉴定、再次鉴定、中华医学会鉴定 现状：目前全国有400个开展鉴定的市、省医学 会，进入医学会专家库的专家约10万人， 从事鉴定的工作人员1500余人。,司法鉴定 主体：鉴定人、鉴定机构 依据：民事诉讼法、全国人大常委会关于司法鉴定管理问题的决定 等相关法律法规开展法医类鉴定 制度：登记管理制度、一次鉴定、鉴定人负责制、出庭质证,