第七章-妊娠期特有疾病妇女的护理.ppt

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1、妇产科护理,第七章 妊娠期特有疾病妇女的护理,妊娠高血压疾病,第七章第一节,（Hypertensive disorder in pregnancy）,1.定义 2.高危因素与病因 3.病理生理,4.临床表现 5.分类 6.处理,一、疾病概述,是妊娠期特有的疾病，妊娠20W以后及产后24小时内，出现一过性高血压、蛋白尿等症状，严重时抽搐、昏迷，甚至母婴死亡，分娩12W后高血压消失，即可确诊。,包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期以及妊娠合并慢性高血压。,一、定义（Definition）,1.孕妇年龄40岁； 2.子痫前期病史；高血压、慢性肾炎、糖尿病； 子痫前期家族史； 3.

2、多胎妊娠；首次怀孕、妊娠间隔时间10年； 4.初次产检BMI35kg/m2 ； 5.孕早期收缩压130mmHg或舒张压80mmHg。,高危因素,1.子宫螺旋小动脉重铸不足（胎盘浅着床） 2.炎症免疫过度激活 3.血管内皮细胞受损 4.遗传因素 5.营养缺乏 6.胰岛素抵抗,病 因,基本病理变化是,全身小血管痉挛,病理生理,第四节 妊娠高血压综合征,病理生理,脑：缺血水肿，栓塞，点状出血 肾脏：肾小血管水肿，阻滞，肾小球梗死。 肝脏：静脉窦内压 门静脉出血，肝细胞出血坏死，肝被膜下出血。 心血管：心肌缺血间质水肿，点状出血 血液：容量 凝血 内分泌及代谢 子宫胎盘血流灌注：底蜕膜血管动脉粥样硬化

3、 胎盘绒毛变性，出血，梗死 胎盘早剥。,1.高血压：持续BP升高至收缩压140mmHg 或舒张压90mmHg 2.尿蛋白：临床上以“+”记录并表示水肿程度。 3.水肿：每周体重0.5kg即提示可能水肿。 4.先兆子痫：在上述表现基础上出现自觉症状。 5.子痫：在先兆子痫基础上发生抽搐。,临床表现,不同时期发作分别被称为产前子痫、产时子痫、产后子痫。,临床表现及分类,子痫,子痫抽搐发展迅速。前驱症状短暂，表现为抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷；随之深部肌肉僵硬，很快发展成典型的全身高张阵挛惊厥、有节律的肌肉收缩和紧张，持续约11.5分钟，期间患者无呼吸动作；此后抽搐停止，呼吸恢复，但患者仍昏迷，

4、最后意识恢复，但困惑、易激惹、烦躁。,2.子痫前期 解痉、镇静 降压、利尿 适时终止妊娠,1.妊娠期高血压 一般门诊治疗 孕期保健、休息 自测胎动、合理饮食,3.子痫 控制抽搐 改善缺氧、纠正酸中毒 抽搐控制2小时后终止妊娠。,处理原则,护理评估 护理诊断 护理目标 护理措施 护理评价,二、护理程序,1.健康史 诱发因素 本次妊娠后血压情况 是否有蛋白尿、水肿 有无头痛、视力改变及上腹不适,2.身体状况 血压：与基础血压比较 尿蛋白：尿蛋白定量 0.3g/24h者为异常 自觉症状： 子痫：抽搐状态、神志、 有无受伤窒息,护理评估,头痛、视力模糊上腹不适,水肿评估： “+”局限于膝以下 “+”延

5、及大腿 “+”延及外阴及腹壁 “+”全身水肿或伴有腹水,3.心理-社会支持状况,护理评估,4.辅助检查 常规检查 相关检查,血尿常规；肝肾功 能、尿酸；心电图； 胎心监测；B超。,凝血系列；电解质；血气； 眼底；心超及心功能；胎儿 脐血流指数、子宫动脉血流 头颅CT或MRI。,护理评估,1.体液过多 与水钠潴留，低蛋白血症有关。 2.有受伤的危险 与发生子痫抽搐、昏迷有关。 3.潜在并发症 与胎盘早剥、肾功能衰竭、 DIC有关。,常见护理诊断/问题,1.患病孕妇明确孕期保健的重要性，重视产前检查并配合治疗及护理。 2.水肿得到有效控制。 3.发生子痫抽搐及并发症得到及时发现并处理。,护理目标,

6、1.妊娠期高血压一般护理 （1）休息、饮食、监护母儿状态、间断吸氧，左侧卧位休息。 （2）病情观察：血压、体重、尿蛋白、眼底、 胎心、胎动、宫缩；关注主诉。,护理措施,2、子痫前期的护理,应住院治疗，防止子痫及并发症发生。 治疗原则：休息、镇静、解痉、降压、合理扩容及必要时利尿、密切监测母胎状态、适时终止妊娠。 （1）镇静 地西泮（安定）：具有较强的镇静、抗惊厥、肌肉松弛作用。可以口服、肌注和静推。 冬眠药物：可广泛抑制神经系统，有助于解痉降压、控制子痫抽搐。,护理措施,（2）解痉（以硫酸镁为例）： 指征： 控制子痫抽搐及防止再抽搐； 预防重度子痫前期发展成为子痫； 子痫前期临产前用药预防抽搐

7、,用药方法: 静脉给药结合肌肉注射； 总量1520g/日，2g/h。 注意：治疗浓度与中毒浓度相近,解毒剂：10%葡萄糖酸钙。,注射时宜肌肉深部注射，并加用普鲁卡因。,毒性反应： 注意事项：,硫酸镁的毒性反应和监测,膝反射减弱或消失；全身 肌张力减退，呼吸肌麻痹、心跳停止。,用药前、中、后检测： 膝腱反射存在；呼吸16次/分； 尿量400ml/24h，或17ml/h 备10%葡萄糖酸钙注射液10ml,目的：延长孕周或改变围生期结局。 用于血压160/110 mmHg，或舒张压110 mmHg或平均动脉压 140mmHg者，以及原发性高血压、妊娠前高血压已用降压药者。 降压药物选择的原则：对胎儿

8、无毒副作用，不影响心每搏输出量、肾血浆流量，子宫胎盘灌注量，不致血压急剧下降或下降过低为宜。,（3）降压,（4）扩容：一般不主张应用扩容剂，仅用于严重的低蛋白血症、贫血，可选用人血白蛋白、血浆、全血等。 （5）利尿：一般不主张应用，仅用于全身性水肿、急性心衰、肺水肿、血容量过多且伴有潜在性肺水肿者。常用利尿剂有呋塞米、甘露醇。,（6）终止妊娠 指征：子痫前期患者经积极治疗2448h仍无明显好转者。 子痫前期患者孕周已超过34周。 子痫前期患者孕周不足34周，胎盘功能减退，胎儿已成熟者。 子痫前期患者，孕周不足34周，胎盘功能减退，胎儿尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠 子痫控制后2小

9、时可考虑终止妊娠。,终止妊娠的方式： 引产：适用于病情控制后，宫颈条件成熟者。破膜、催产素引产。第一产程保持产妇安静和充分休息；第二产程侧切、胎头吸引、产钳助产缩短产程；第三产程应预防产后出血。产程中应加强监测，一旦病情加重，立即以剖宫产结束分娩。 剖宫产：适用于有产科指征者，宫颈条件不成熟、短期不能经阴道分娩、引产失败、胎盘功能明显减退、或已有胎儿窘迫征象者。 产后子痫多发生于产后24h至10日内，故产后不应放松子痫的预防。,4.子痫病人护理 （1）控制抽搐 （2）改善缺氧 （3）专人护理、防止受伤：持呼吸道通畅，头低侧卧位，必要时用吸引器吸出粘液或呕吐物，以免出现窒息；,护理措施,（4）防

10、止受伤 （5）避免刺激 （6）终止妊娠准备：子痫发作往往自然临产，应密切观察及时发现产兆，做好母子抢救的准备；治疗后病情得以控制仍未临产者，在孕妇清醒后2448小时内引产；子痫患者控制后612小时终止妊娠，护士应做好准备。,5.分娩期护理 全产程护理 监测血压、脉搏、尿量、胎心、宫缩；重视主诉 预防产后出血 做好抢救母儿准备 需剖宫产者做好手术准备,护理措施,（1）阴道分娩： 第一产程：密切观察血压、脉搏、尿量、胎心、子宫收缩、自觉症状，有异常情况及时与医生联系； 第二产程：缩短产程； 第三产程：预防产后出血（禁用麦角新碱）； 重者产后仍需用硫酸镁治疗。,（2）剖宫产：术前准备、术中配合和术后

11、护理。,6.产褥期护理 监测血压：产后48小时内观察血压4小时/次； 防止产后子痫：继续硫酸镁治疗及护理； 观察子宫复旧及产后出血 病情重者仍需硫酸镁治疗,7.心理护理,8.健康指导,（1）自觉进行产前检查及早发现及早治疗； （2）合理饮食：减少过量脂肪和食盐的摄入，增加蛋白质、维生素、铁、钙、锌的摄入，对妊高症的预防起一定作用。 （3）足够的休息及愉快的心情,刘，26岁，住院号86274，10/20/99入院 主诉：停经8个月，胎动3个半月，下肢水肿一个月，头晕眼花3天。 病史：平时月经准，LMP20/2，于停经40余天出现恶心及轻微呕吐，未经治疗，持续20余天，自然好转，于停经后4个半月出

12、现胎动，并活跃至今。近一个月下肢水肿至大腿，近3天头晕眼花。 孕1产0 ，既往无高血压及肾病史。,查体：Bp 22/14kpa,下肢水肿（+），心肺正常，先露未入盆。 B超：BpD8.8cm,股骨6.8cm,羊水深度4.0cm, 胎盘II级。 化验：HCT 0.35,Hb 121g/L,PLT 212G/L 尿蛋白（+ +），BUN5.7mmol/L,Cr 78mmol/L, 诊断：请问? 处理：如何?,妊娠期糖尿病,第七章 第 二 节,糖尿病（diabetes mellitus，DM）,是一组由遗传和环境因素相互作用而引起的一组以慢性高血糖为共同特征的代谢异常综合征。,世界性公共卫生问题,一

13、、疾病概述,发病情况 分类 相互影响 临床表现 处理原则,临床经过复杂，母婴并发症较多，围生儿死亡及发病率较高,一、疾病概述,发病情况 分类 相互影响 临床表现 处理原则,两类,妊娠过程中初次发生的任何程度的糖耐量异常，不论是否需用胰岛素治疗，不论分娩后这一情况是否持续，均可诊断为GDM。 部分GDM妇女分娩后血糖恢复正常，但部分产妇在产后510年内仍有发病的危险，故应定期随诊。,妊娠期糖尿病 （gestational diabetes mellitus，GDM）,分类,最常见,妊娠前已确诊的糖尿病妇女合并妊娠，或妊娠前糖耐量异常，妊娠后发展为糖尿病，分娩后仍为糖尿病者。 本类型占妊娠合并糖尿

14、病总数的比例不足20%。,分类,第二种类型,一、疾病概述,发病情况 分类 相互影响 临床表现 处理原则,妊娠、分娩及产褥与糖尿病的相互影响,低血糖及肾糖阈值下降。 胰岛素的需要量增加，糖耐量减低。 易发酮症酸中毒。,妊娠、分娩及产褥 对糖尿病的影响,相互影响,不孕、流产 妊娠期分娩期并发症等,糖尿病对母儿的影响,相互影响,孕产妇,巨大儿 畸形儿 胎儿生长受限、死胎及死产 新生儿呼吸窘迫综合征、及新生儿低血糖及低体重儿,糖尿病对母儿的影响,相互影响,胎儿及新生儿,一、疾病概述,发病情况 分类 相互影响 临床表现 处理原则,与糖尿病有关的表现 产科情况,症状 体征,“三多一少”,糖代谢紊乱症候群,

15、临床表现,酮症酸中毒 高渗性昏迷,糖尿病的急性并发症,临床表现,A级：妊娠期出现或发现的糖尿病 B级：显性糖尿病，20岁以后发病，病程小于10年，无血管病变。 C级：发病年龄在1019岁，或病程达1019年，无血管病变。 D级：10岁以前发病，或病程20年，或者合并单纯性视网膜病。 F级：糖尿病肾病 R级：有增生性视网膜病变。 H级：糖尿病性心脏病。,妊娠期糖尿病分期,临床表现,A1级：空腹血糖（FBG）5.8mmol/L,经饮食控制，餐后2小时血糖6.7mmol/L。A1级GDM母儿合并症较少，产后糖代谢异常多能恢复正常。 A2级：经饮食控制，FBG5.8mmol/L，餐后2小时血糖6.7m

16、mol/L，妊娠期需加用胰岛素控制血糖。,妊娠期糖尿病分级,临床表现,妊娠早期可出现阴道流血及腹痛等流产表现。孕中晚期可发现胎儿生长受限。发生妊娠高血压疾病者则可出现高血压、水肿及蛋白尿等。合并羊水过多者易发胎膜早破及早产。分娩期可发生产程异常，出现胎儿性难产、宫缩乏力及产后出血等。,产科情况,临床表现,级 一般体力活动不受限制（无症状）。 级 一般体力活动稍受限制，休息时无症状。 级 一般体力活动显著受限，休息后无不适；或过去有心力衰竭史者。 级 不能进行任何活动，休息时仍有心悸、呼吸困难等心力衰竭表现。,心脏代偿功能分级,临床表现,一、疾病概述,发病情况 相互影响 临床表现 处理原则,妊娠

17、前 妊娠期 分娩期 产褥期,妊娠前,治疗原则,不宜妊娠者，应严格避孕，避孕失败应尽早 终止妊娠。,妊娠前,治疗原则,不宜妊娠者一旦受孕，则应尽早终止妊娠。若妊娠到中期再行引产术，其危险性不亚于继续妊娠。,妊娠期,治疗原则,加强孕期保健，发现异常均应及时住院治疗 积极控制血糖在接近正常范围内，防止并发症的发生,分娩期,治疗原则,提前选择 适宜 的分娩时间和分娩方式,分娩时间 原则上在控制血糖，确保母儿安全的前提下，尽量延长孕周以接近预产期。,分娩期,治疗原则,提前选择 适宜 的分娩时间和分娩方式,分娩方式 胎儿发育正常，宫颈条件较好者，适宜阴道分娩。妊娠合并糖尿病伴胎位异常、巨大儿或因病情严重需

18、终止妊娠时，临床上多选择剖宫产。期。,产褥期,治疗原则,及时调整降糖药物剂量 严密观察 预防控制感染,二、护理程序,评估 诊断 目标 措施 评价,（一）护理评估,健康史 身心状况 辅助检查,孕妇妊娠、分娩或产褥期情况 糖尿病病史及诊治情况 家族史,（一）护理评估,健康史 身心状况 辅助检查,症状 体征 心理社会状况,症状与体征,与糖尿病相关的症状与体征 产科情况,身心状况,心理社会状况,糖尿病病情复杂，母婴并发症多，评估时应注意孕产妇及家人对疾病的认知情况，了解有无焦虑、恐惧心理。发生不良妊娠及分娩结局时，应及时评估孕产妇及家属反应。,身心状况,（一）护理评估,健康史 身心状况 辅助检查,血糖

19、测定 糖筛查试验 葡萄糖耐量试验 糖化血红蛋白检查,（二）护理诊断,有感染的危险 与孕妇对感染的抵抗力下降有关 焦虑 与担心自己身体状况和胎儿预后有关 知识缺乏：缺乏饮食控制及胰岛素使用的相关知识 有胎儿受伤危险 与巨大儿、畸形儿、早产、手术产等有关 潜在并发症：低血糖和产后出血,1孕产妇不发生感染。 2孕产妇自诉焦虑程度减轻。 3孕产妇自觉遵守饮食计划，血糖控制好。 4孕产妇及围生儿安全。孕产妇能陈述相关知识。 5产妇不发生低血糖和产后出血。,（三）护理目标,（四）护理措施,妊娠期 分娩期 产后监测和护理 新生儿的护理 心理护理,加强孕期监护 孕早期每周行产前检查一次至第10周。 孕中期毎2

20、周一次。 孕32周后每周1次,（四）护理措施,妊娠期 分娩期 产后监测和护理 新生儿的护理 心理护理,孕期监护内容 血糖及尿糖检查 饮食控制 适度运动 合理用药 胎儿监测,（四）护理措施,妊娠期 分娩期 产后监测和护理 新生儿的护理 心理护理,加强产程监护 监测血糖，及时调整用药 提前终止妊娠者给，促进胎儿肺成熟,（四）护理措施,妊娠期 分娩期 产后监测和护理 新生儿的护理 心理护理,加强观察 防止产后出血及感染 监测血糖，及时调整用药 推迟拆线时间,（四）护理措施,妊娠期 分娩期 产后监测和护理 新生儿的护理 心理护理,按早产儿进行护理 防止新生儿低血糖,（四）护理措施,妊娠期 分娩期 产后监测和护理 新生儿的护理 心理护理,及时提供相关信息 减轻孕产妇及其家属不良情绪,健康指导,（1）妊娠前应详细咨询医师，判断糖尿病的类型和程度，确定能否妊娠，不宜妊娠者。一但妊娠者应尽早终止妊娠。糖尿病妇女已有严重的心血管病史、肾功能减退、眼底有增生性视网膜炎等，均不宜妊娠。器质性病变较轻、血糖控制良好者，可在积极治疗、密切监护下继续妊娠。,健康指导,（2）定期监测血糖，按计划到医院开展复查。 （3）鼓励接受胰岛素治疗的产妇母乳喂养。 （4）糖尿病产妇产后应坚持避孕，宜使用避孕套。,