第二十二章__分娩期.ppt

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1、第二十二章 分娩期并发症 Pregnancy Complications,新,第一节 产后出血 Postpartum Hemorrhage,3,产后出血,产后出血(postpartum hemorrhage)指胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml。 为分娩期严重并发症 居我国产妇死亡原因首位 发病率占分娩总数的23 因估计失血量偏少实际发病率更高,产后出血,4,产后出血,产后出血,5,子宫收缩乏力（Uterine Atony）,是产后出血最常见的原因,产后出血,！,6,完全前置胎盘,宫颈,胎儿,子宫内膜,胎盘,脐带,产后出血,7,产后出血,8,胎盘因素,胎盘滞留(retained plac

2、enta): 膀胱充盈、胎盘嵌顿、胎盘剥离不全 胎盘粘连(placenta accreta)或胎盘植入(placenta increta): 胎盘绒毛仅穿入子宫壁表层为胎盘粘连；穿入子宫壁肌层为胎盘植入。可分为部分性和完全性。 胎盘部分残留： 部分胎盘小叶及胎膜或副胎盘残留于宫腔引起出血,产后出血,9,胎盘因素,胎盘植入（完全型）,胎盘粘连,胎盘植入（不完全型）,产后出血,10,软产道裂伤,产钳助产、臀牵引术等阴道手术助产 巨大儿分娩、急产 软产道组织弹性差而产力过强,产后出血,11,凝血功能障碍(coagulation defects),原发性血小板减少、再生障碍性贫血等产科合并症，因凝血功

3、能障碍导致产后切口及子宫血窦大量出血 胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、重度子痫前期等产科并发症，可引起弥散性血管内凝血(DIC)而导致子宫大量出血,产后出血,12,临床表现,胎儿娩出后阴道多量流血及失血性休克是产后出血的主要临床表现,产后出血,13,临床表现,阴道多量流血 胎儿娩出后立即发生阴道流血，色鲜红，应考虑软产道裂伤 伴阴道疼痛而阴道流血不多，应考虑隐匿性软产道损伤，如阴道血肿 胎儿娩出后数分钟出现阴道流血，色暗红，应考虑胎盘因素 胎盘娩出后阴道流血较多，应考虑子宫收缩乏力或胎盘、胎膜残留 胎儿娩出后阴道持续流血，且血液不凝，应考虑凝血功能障碍,产后出血,14,临床表现,休克症状 出现烦躁、

4、皮肤苍白湿冷、脉搏细数、脉压缩小时，产妇可能已处于休克早期,产后出血,15,诊 断（测量失血量） 称重法测量失血量,失血量(ml)（胎儿娩出后接血敷料湿重g接血前敷料干重g）/1.05(血液比重g/ml),产后出血,16,容积法测量失血量,产后出血,用产后接血容器收集血液后，放入量杯测量失血量。,17,面积法测量失血量,产后出血,接血纱布单层(干)每10CM10CM为10ml(为粗略估计)。,18,根据失血性休克程度估计失血量,休克指数=脉率/收缩压 对产后未作失血量收集的产妇或外院转诊者，应用休克指数估计失血量抢救休克(为粗略估计)。,产后出血,19,指数=0.5 为血容量正常 指数=1，

5、丢失血量10%-30%（500-1500ML） 指数=1.5， 丢失血量30%-50%（1500-2500ML） 指数=2， 丢失血量50%-70%（2500-3500ML）,产后出血,20,产后出血原因的诊断,子宫收缩乏力： 宫底升高质软、轮廓不清，阴道流血多 按摩子宫及应用缩宫剂后，子宫变硬，阴道流血减少或停止,产后出血,21,产后出血原因的诊断,胎盘因素： 胎儿娩出后10分钟内胎盘未娩出，阴道大量流血，应考虑胎盘因素 检查胎盘及胎膜是否完整确定有无残留,产后出血,22,产后出血原因的诊断,软产道裂伤： 宫颈裂伤（常发生在3点与9点处） 阴道、会阴裂伤分为4度,I度,II度,III度,IV

6、度,产后出血,23,产后出血原因的诊断,凝血功能障碍： 产妇持续阴道流血，血液不凝，止血困难，全身多部位出血时：根据病史、血小板计数、纤维蛋白原、凝血酶原时间等凝血功能检测可作出诊断,产后出血,24,处理原则,针对出血原因，迅速止血 补充血容量，纠正失血性休克 防止感染,产后出血,25,处理（子宫收缩乏力）,按摩子宫 应用宫缩剂 宫腔纱条填塞法,结扎盆腔血管 髂内动脉或子宫动脉栓塞 切除子宫,产后出血,26,按摩子宫,腹壁按摩子宫底,腹部-阴道 双手按摩子宫,产后出血,27,应用宫缩剂,缩宫素(oxytocin )： 10U加入0.9%氯化钠注射液500ml 中静脉滴注，或宫体注射。 麦角新碱

7、：0.2-0.4mg肌注或静脉快速滴注 心脏病、妊娠期高血压疾病和高血压患者慎用。 前列腺素类药物： 米索前列醇含化；卡前列甲酯栓上阴道； 地诺前列酮宫体注射。,产后出血,28,宫腔纱布填塞,产后出血,经消毒后，助手在腹部固定宫底，术者持卵圆钳将6-8cm宽、1.5-2m长的纱布条送入宫腔内，纱布条必须自宫底开始自内而外填塞，应塞紧。填塞后一般不再出血，产妇经抗休克处理后，情况可逐渐改善。24小时后缓慢抽出纱布条，抽出前应先肌肉注射催产素、麦角新碱等宫缩剂，并给予抗生素预防感染。,29,产后出血,30,宫腔内水囊纱布垫压迫止血法,将制备插有导尿管的水囊与小布垫一次性送入宫腔内，然后自导尿管注入

8、温生理盐水100300ml，逐渐增加到止血为止。取出时先放出水囊内液体，即可迅速取出。 更易行，阴道操作少，减少感染机会，止血迅速。,产后出血,31,子宫动脉结扎,消毒后用两把长鼠齿钳钳夹宫颈前后唇，轻轻向下牵引，在阴道部宫颈两侧上端用2号肠线缝扎双侧壁，深入组织约0.5cm处，结扎子宫动脉上行支；若无效，则应迅速开腹，结扎子宫动脉。,产后出血,32,子宫动脉结扎,产后出血,33,髂内动脉结扎术,产后出血,34,子宫动脉栓塞,经股动脉穿刺将导管插入子宫动脉， 注入明胶海绵,Tiny balls made of plastic or gelatin 明胶海绵（约250粒）,导管,产后出血,35,

9、产后出血,36,B-lynch子宫缝合术,此术是一种新的控制产后出血的外科手术缝扎方法，更简单易行，有可能避免子宫切除。有利于保留生育功能，在子宫前后壁缝扎加压子宫制止出血，术后并发症较少。,产后出血,37,B-lynch子宫缝合术,产后出血,38,子宫切除,子宫全切,子宫次切,产后出血,39,处理（胎盘因素）,胎盘滞留时立即作阴道及宫腔检查 若胎盘已剥离则应立即取出胎盘 若为胎盘粘连可行徒手剥离胎盘后取出 若疑有胎盘植入以手术切除子宫为宜 胎盘和胎膜残留可行钳刮术或刮宫术,产后出血,40,手取胎盘,1.术者将一只手沿着脐带经阴道插入附着于宫底的胎盘边缘。,2.另一只手扶住宫底，术者将四指并拢

10、，用手的外缘缓慢的剥离植入的胎盘，直到整个胎盘从子宫壁分离。,3.抓住胎盘，把手慢慢从子宫、阴道里退出。 4.探查宫腔，保证没有胎盘残留。 5.给予缩宫素20 units,产后出血,41,处理（软产道损伤）,应彻底止血 按解剖层次逐层缝合裂伤 软产道血肿应切开血肿 清除积血止血、缝合 必要时可置橡皮引流,产后出血,42,处理（凝血功能障碍）,尽快输新鲜全血 补充血小板 纤维蛋白原 凝血酶原复合物 凝血因子 若并发DIC可按DIC处理,产后出血,43,处理（出血性休克处理）,估计出血量判断休克程度 针对病因止血抢救休克 建立静脉通道，补充晶体及血液、血浆等 给氧及升压药物与皮质激素 纠正酸中毒，

11、改善心、肾功能 广谱抗生素防治感染,产后出血,44,预 测,产后出血,45,预 防,产后出血,重视产前保健：做好孕前及孕期的保健工作， 不宜妊娠者及早终止妊娠 积极治疗妊娠合并症；计划生育 正确处理产程：第一产程密切观察产妇情况 第二产程正确掌握侧切适应症及手 术时机，避免软产道裂伤 正确处理第三产程，准确测量产后 出血量，应用宫缩剂、按摩乳头 加强产后观察：检查胎盘、胎膜、软产道 严密观察产妇生命体征、宫缩和阴 道流血情况，产后在产房至少观察2小时,第二节 子宫破裂 Rupture of Uterus,47,子宫破裂（Rupture of Uterus）,子宫破裂是指在分娩期或妊娠晚期子宫体

12、部或子宫下段发生破裂。 未及时诊治可导致胎儿及产妇死亡 是产科的严重并发症 国外报道其发生率为0.08%0.005%,子宫破裂,48,病 因,梗阻性难产 是子宫破裂最常见的原因 骨盆狭窄、头盆不称、胎位异常 胎先露下降受阻子宫下段过分伸展变薄,子宫破裂,49,病 因,瘢痕子宫 剖宫产或子宫肌瘤剔除术；子宫穿孔修补术 子宫肌壁留有瘢痕 宫腔内压力增高可使瘢痕破裂,子宫破裂,50,病 因,子宫收缩药物使用不当 分娩前肌注或静脉过量滴注缩宫素 分娩前使用前列腺素栓剂 导致子宫收缩过强造成子宫破裂 高龄、多产、子宫畸形等更易发生子宫破裂,子宫破裂,51,病 因,产科手术损伤 -宫颈口未开全时行产钳或臀

13、牵引术 -毁胎术、穿颅术损伤子宫导致破裂 -强行剥离植入性胎盘也可引起子宫破裂,子宫破裂,52,分 类,按原因分自然破裂及损伤性破裂 按部位分子宫体部破裂和下段破裂 按程度分完全性和不完全性破裂,子宫破裂,53,临床表现（先兆子宫破裂）,先兆子宫破裂的四大主要表现： 子宫病理缩复环形成 下腹部压痛 胎心率异常 血尿,子宫破裂,54,病理缩复环,因胎先露部下降受阻，子宫收缩过强，子宫体部肌肉增厚变短，子宫下段肌肉变薄拉长，在两者间形成环状凹陷，称为病理缩复环(pathologic retraction ring),子宫破裂,55,临床表现（子宫破裂）,不完全性子宫破裂： 子宫肌层部分或全层破裂但

14、浆膜层完整 宫腔与腹腔不相通 子宫下段剖宫产切口瘢痕破裂多见 常缺乏先兆破裂症状 仅不全破裂处有明显压痛 若累及子宫血管可导致急性大出血、阔韧带血肿,子宫破裂,56,临床表现（子宫破裂）,完全性子宫破裂： 子宫肌壁全层破裂，宫腔与腹腔相通 下腹撕裂样剧痛，子宫收缩骤然停止 脉搏细数血压下降休克征象 腹腔内出血全腹压痛反跳痛，腹壁下扪及胎体子宫位于侧方 胎心胎动消失 胎先露部升高，开大的宫颈口缩小,子宫破裂,57,诊 断,子宫切口瘢痕破裂诊断有困难 前次剖宫产手术史 子宫下段压痛、阴道流血 胎心改变、胎先露部上升 宫颈口缩小触及子宫下段破口可确诊 超声确定破口部位及胎儿与子宫的关系,子宫破裂,5

15、8,鉴别诊断,胎盘早剥 妊娠期高血压疾病史或外伤史 子宫呈板状硬无病理缩复环 B型超声检查常有胎盘后血肿 难产并发腹腔感染 胎先露部无上升、宫颈口无回缩 胎儿位于宫腔内、子宫无缩小 体温升高和白细胞计数增多,子宫破裂,59,处理（先兆子宫破裂）,立即抑制子宫收缩 肌注哌替啶100mg 或静脉全身麻醉 立即行剖宫产术,子宫破裂,60,处理（子宫破裂）,在输液、输血、吸氧和抢救休克的同时，无论胎儿是否存活均应尽快手术治疗 手术治疗 破口整齐无明显感染者可行修补术 破口大不整齐有感染者行子宫次全切除术 破口大撕伤超过宫颈者行子宫全切除术 手术前后给予大量广谱抗生素控制感染 严重休克者应就地抢救，须转

16、院者应输血输液、包扎腹部后方可转送,子宫破裂,61,预 防,做好计划生育工作 做好围生期保健工作 提高产科诊治质量 正确处理产程 严格掌握缩宫剂应用指征 掌握产科手术助产的指征及操作常规 正确掌握剖宫产指征,子宫破裂,62,1 产后出血的定义、病因 （子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤、凝血功能障碍）。 2 产后出血的治疗原则 （针对原因迅速止血、补充血容量纠正休克及防止感染）。 子宫破裂的病因（梗阻性难产、瘢痕子宫、子宫收缩药物使用不当、产科手术损伤）。 先兆子宫破裂的四大主要表现 （子宫病理缩复环形成、下腹部压痛、胎心率异常、血尿）,掌 握,Thanks for Your Attention,第七版妇产科学配套课件 主编：乐杰 谢幸 林仲秋 苟文丽 狄 文,63,THANKS FOR YOUR ATTENTION,