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1、急危重症简单的识别与处理,2,一、急危重症的常见范畴,3,急危重症通常指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重（两个以上称“多脏器功能衰竭”），而最危重的情况莫过于心跳骤停。,1、“六衰”,（1）心力衰竭： 如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。 （2）呼吸衰竭： 包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为型呼衰（单纯低氧血症）、型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）。,5,（3）脑功能衰竭： 如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。,6,（4）肝功能衰竭： 表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。 （5）肾
2、功能衰竭： 可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭（后者又称为 “尿毒症”）。,（6）DIC（弥散性血管内凝血） DIC 是在多种病因作用下凝血过程强烈激活，广泛微血栓形成,导致凝血因子与血小板大量消耗，继发纤溶功能增强，出现凝血功能障碍并以出血为特征的临床综合征。,8,2、各种休克,由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型。,分类按血流动力学变化分,低血容量性休克循环容量丢失（容量绝对不足） （1）外源性丢失：循环容量丢失至体外
3、。如：出血引起的全血丟失，烧伤、炎症引起的血浆丧失，腹泻、脱水引起的电解质丧失。 （2）内源性丢失：循环容量丢失到循环系统之外。如：炎症、创伤、过敏、嗜咯细胞瘤或鳌刺毒素作用引起的血浆外渗。 血流分布性休克血管收缩舒张功能异常（容量相对不足） （1）感染性休克（体循环阻力下降） （2）神经源性休克和过敏性休克（容量血管扩张） 心源性休克泵功能衰竭 心肌梗肌、急性二尖瓣关闭不全、室间隔破裂、心力衰竭及心律失常。 梗阻性休克血流的主要通道受阻 a.腔静脉：压迫 b.心包：填塞 c.心腔：环状瓣膜血栓形成、心房黏液瘤 d.肺循环：栓塞 e.主动脉：夹层动脉瘤,10,3、有生命危险的急危重症五种表现,
4、A. 窒息及呼吸困难 （常见胸部穿透伤、气胸或上R梗阻） B. 大出血与休克 （短时间内急性出血量800ml） C. C1： 心悸 或者 C2 ： 昏迷 D. 正在发生的死亡 （心脏停搏时间不超过4 6分钟）,4、最主要的危重疾病,（1）心肺骤停 （2）窒息 （3）休克（过敏性休克、失血性休克） （4）恶性心律失常,二、急危重症的病情判断,血 压 BP blood pressure,生命八征（1）,2,3,4,体 温 T temperature,呼 吸 R respiration,脉 搏 P pulse,1、体温（T）： 正常值为 36 37； 体温超过 37称为发热 低于 35称为低体温。
5、2、脉搏（P）： 正常 60100次/分、有力； 同时听诊心音，心律整齐、 清晰有力，未闻及杂音。,3、呼吸（R）： 正常 16 20次/分、平稳； 同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。 4、血压（BP）： 正常收缩压 100 mmHg 或平均动脉压 70 mmHg （平均动脉压舒张压 1/3脉压差） 一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性； 而舒张压如果超过 90mmHg， 则称之为高血压。,皮肤粘膜 skin & membrane,生命八征（2）,2,3,8,神 志 C consciousness,尿 量 U urine,瞳 孔 A apple of ones eye,5、神志
6、（C）： 正常神志清楚、对答如流， 采用格拉斯哥评分 9分； 如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷； 各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。,6、瞳孔（A）： 正常直径 25毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏； 瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。 7、尿量（U）： 正常 30ml/h；如果小于400ml/24h称为尿少、小于100ml/24h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。,8、皮肤黏膜（S）： 皮肤苍白、四肢湿冷提
7、示休克； 皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧； 皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致； 皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC（全身弥漫性血管内凝血）。,1、如何评估？,（1）病情快速评估,呼吸 血压 脉搏 意识 A 极危重生命体征三项异常 B 危重生命体征二项异常 C 潜危生命体征一项异常 D 普通生命体征正常的病人,将病人分为ABCD类,针对前三类病人制定三原则,A类病人：先救命后治病 抢救措施简单有效： 如室颤：胺碘酮CPR电击 如喉头水肿：环甲膜穿刺，气管切开 B类病人：边诊断边治疗相结合 C类病人：寻找危及生命潜在原因,2、如何关注？ ABCDE法,A、气道（A
8、irway） B、呼吸（Breathing） C、循环（Circulation） D、神经功能障碍（Disability） E、全身检查（Exposure）,、气道评估,氧是生命之源 气道是氧气进入的门户,最危急是气道阻塞,鼾声表示阻塞在咽部 喉喘鸣音表示阻塞在喉头，常伴声嘶和三凹征，抢救价值大,气道梗阻的体征,打鼾 辅助呼吸肌运动 喘鸣 胸廓反常运动 吸气性呼吸困难 发绀 谵妄（低氧） 三凹征,B、呼吸评估,（1）呼吸频率 （2）呼吸节律 （3）呼吸运动 （4）SpO2,呼吸困难,概念：呼吸困难是指患者感到空气不足，呼吸费力；客观表现呼吸运动用力，重者鼻翼扇动、张口耸肩，甚至出现发绀，呼吸辅
9、助肌（胸大肌、胸小肌、斜方肌、胸锁乳突肌、前锯肌与腹壁肌肉）也参与活动，或伴有呼吸频率、深度与节率的异常。,（1）概念,（2）主要临床表现,呼吸费力、端坐呼吸、呼吸频率增加、辅助呼吸肌参与呼吸动作。 A、吸气性呼吸困难：喉鸣、声嘶、三凹征，为上呼吸道梗阻所致，见于喉水肿、异物、白喉。 B、呼气性呼吸困难：呼气相对延长、 哮鸣音以呼气期为主，为小支气管阻塞所致，见于肺气肿及哮喘。 C、中枢神经性呼吸困难：表现为呼吸节律改变、呼吸暂停。,（3）体会要点,最敏感全身性炎症反应综合症(SIRS) 最危急窒息、张力性气胸 最常见端坐呼吸 最复杂ARDS 最隐蔽肺栓塞、心包积液、神经肌肉病 其他,（4）呼
10、吸困难的诊治要点,最常见是端坐呼吸：急性左心衰，支气管哮喘，自发气胸 最危急是气道阻塞，鼾声表示阻塞在咽部，重症脑血管病深度昏迷；喉喘鸣音表示阻塞在喉头，常伴声嘶和三凹征，抢救价值大 首先除外机械因素所致，如气胸、胸水、心包填塞、满罐胸水的疾病 最常见于心肺病变，心力衰竭，呼吸衰竭,呼吸困难的诊治要点,肺部感染+呼吸困难病情极危重，提示病变广泛或ARDS？ 呼吸肌麻痹：如：低钾血症、格林巴列，脑干病变，有机磷中毒的中间综合征。病人自感憋气，无呼吸急促。,危重指征,危重表现 端坐呼吸，紫绀、大汗淋漓；呼吸时抬头耸肩，辅助呼吸参与呼吸，语不成句或说话不能；有奇脉，颈静脉怒张，三凹征。 极危指征 不
11、规则或浅慢；RR40次/分或5次/分；SaO285%。 极危疾病 严重气道阻塞；张力性气胸；濒死性哮喘；严重肺水肿。 重要检查 胸片；超声心动图；CT扫描,氧饱和度,吸氧下：SaO295% 9095% 缺氧 90% 危重,、循环评估,（1）血压 （2）心率、心律 （3）毛细血管再充盈 （3）末梢温度 （4）末梢颜色 （5）尿量,（1）血压,影响血压的因素：五个方面 、心排量 、循环血容量 、周围血管张力 、血管壁弹性 、血液粘滞度,休克、心衰、低排、血容量不足等均可影响动脉血压。,（2）血压变化,突然下降：大出血、穿刺迷走神经反射 突然升高：脑疝等,（3）心率,正常成人心率60100次/分钟。
12、 危重病人心率100次分钟，说明心脏还有代偿功能 。 HR150次分钟，增加心肌耗氧，也是循环血容量不足和心功能不全征象。,（3）心律,危险心律失常的评估与急救： 、什么样的心律失常危险 、危险心律失常的识别和分类 、常见危险心律失常的ECG表现 、危险心律失常的处理原则 、常用紧急处理方法,危险心律失常,心动过速：150次/分 心动过缓：40次/分 病理生理： 心排血量不足：心、脑供血不足 急性心力衰竭、呼吸衰竭,、神经功能障碍,（1）瞳孔 （2）意识清醒程度（AVPU） A（awake）清醒 V（verbal response）有言语应答 P（painful response）疼痛刺激有反
13、应 U（unresponsive）无反应,（1）瞳孔,【危急值判定】 正常瞳孔在一般光线下直径为25mm，两侧等大同圆。瞳孔缩小、瞳孔散大、两侧瞳孔大小不等提示生命体征异常。 【病因及发病机制】 吗啡、有机磷和水合氯醛等中毒时，瞳孔缩小；麻黄碱、阿托品等中毒时，瞳孔散大；脑肿瘤或结核性脑膜炎等颅内疾病，两侧瞳孔大小不等。而双侧瞳孔散大对光反应消失是病危濒死的征象。,（2）意识障碍,1、以觉醒为主的意识障碍： 嗜睡、昏睡、昏迷（浅、中、深） 2、以意识内容改变为主的意识障碍： 意识模糊、谵妄状态 3、特殊类型的意识障碍： 去大脑皮质综合征、去大脑强直、闭锁综合征、植物状态、脑死亡,意识障碍的判断
14、,格拉斯哥昏迷量表（GCS） A、内容 a.睁眼反应 b.语言反应 c.运动反应 B、临床意义 a.评定急性颅脑损伤轻重 b.监测病情变化的依据 c.预测预后,评分标准,l 睁眼反应： 4、正常睁眼反应 3、呼唤能睁眼 2、无意识眼球运动 1、无眼球运动反应 l 语言反应： 5、回答正确 4、回答错误 3、语句含糊 2、有吟声，不能回答 1、无语言反应 l 运动反应：6、按指令动作 5、强刺痛有定位反应 4、强刺痛有躲避反应 3、强刺痛有去皮层强直反应 2、强刺痛有去大脑强直反应 1、强刺痛无反应,CGS对意识障碍的判断：,15 分 正常 14-9分 部分意识障碍 8 分以下 昏迷 7-8 分
15、 轻度昏迷 4-6 分 中度昏迷 3 分 重度昏迷,、全身检查,去掉全身衣服，彻底检查，防止低体温 内容：精神、面容、意识、营养、发育、体位、姿势 皮肤：花斑状、出血点、四肢末端发绀、厥冷,叁、急危重症的处理技巧,51,（壹）处理原则,52,急危重症的医学专业特点,突发性、不可预测，病情难辨多变 救命第一，先稳定病情再弄清病因 时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在“时间窗”内尽快实施目标治疗 注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗,53,患者病情按轻重缓急分为五类,( critical patient ),( acute patient ),(em
16、ergency patient),(non-emergency patient),510分钟内接受病情评估和急救措施,30分钟内急诊检查及急诊处理,30分钟至1小时予急诊处理,可根据当时急诊抢救情况 适当延时给予诊治,( fatal patient ),刻不容缓地立即抢救，心肺复苏,生命垂危患者,有生命危险急症者,暂无生命危险急症者,普通急诊患者,非急诊患者,（一）最重要的专业思路和对策 急诊工作方法,1、对即死的症状掌握生命体征始终放在首位,先救命，后辨病,稳定生命体征：是抢救的真正含义,确保病人ABC Aairway ,B=breath ,C=circulation 确保呼吸道通畅，吸氧，
17、输液 判断ABC，支持ABC,最重要的专业思路和对策,对有生命危险的急症者，必须先“开枪”，再“瞄准”，即： 判断，但暂不诊断 对症，但暂不对因 救命，但暂不治病 所谓先“救人”，然后再“治病”，而不遵循“治病救人”的常规！,58,（1）先“开枪”、再“瞄准”！,A、呼吸困难 立即开放气道 端坐体位 给予有效吸氧,59,（2）先“开枪”、再“瞄准”！,B、大出血 立即彻底止血 建立静脉通路 快速补液扩容,60,（3）先“开枪”、再“瞄准”！,C1、心悸 端坐体位 有效吸氧 建立静脉通路,61,（4）先“开枪”、再“瞄准”！,C2、昏迷 开放气道 有效吸氧 建立静脉通路,62,（5）先“开枪”、
18、再“瞄准”！,D、濒死状态 立即呼救、仰卧位 尽快徒手心肺复苏 电击除颤+复苏药物,、对致死的症状诊断思路应从重症到轻症（独特的临床思维方式）,传统专科 有病 急诊科 什么脏器 什么病 严重度 危重期 生命威胁 处方,3、诊断思路应从重症到轻症 首先把最致命疾病放在首位，不要按概率排序 腹痛：血管内脏破裂（宫外孕，肝脾破裂，胃穿孔，主动脉夹层等），坏死性胰腺炎，化脓性胆管炎，肠系膜动脉栓塞，AMI 胸痛：AMI/UAP，肺栓塞，气胸，主动脉夹层，心包填塞，食道穿孔 头痛：颅内感染，脑血管病，CO中毒，青光眼 呼吸困难：上呼吸道梗阻，张力性气胸，急性左心衰，重症哮喘,、对易纠纷的疾病善于沟通，及
19、时记录，胸襟豁达,善于沟通：善于和各类人员联系，医技科室，传统专业科室，行政人员等。善于求助他人。经常向家属交代病情，随时洞察家属反应，随时沟通家属要求与意象，不要等问题闹大再解决。牢记“随时”二字，争取主动权 及时记录：片段记录很有价值，抢救记录非常重要 胸襟豁达：尽量不要与病人及其家属争吵,66,（二）施救措施,67,（一）最基本的五项急救首要措施 适用于任何急危重症：,（1）体位仰卧、侧卧或端坐位 （2）开放气道保持呼吸道畅通 （3）有效吸氧鼻导管或面罩 （4）建立静脉通路应通畅可靠 （5）纠正水电酸硷失衡酌情静 脉输液（多选平衡盐液和糖水）,68,A,D,（二）万用的急诊施救措施与流程,B,69,CABD“万用”急救流程 适用于任何急危重症：,C.判断+循环：心脏 + 血管 + 血液 A. 气道：快速判断， 确定病人昏迷后开放气道 B.呼吸：给氧 + 人工呼吸 D.评估：抢救过程中不断检查和 床旁持续监测生命八征,谢谢！,