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1、第五篇 泌尿系统疾病,第十一章,慢性肾衰竭,学时数：3学时,定义：,慢性肾衰竭(chronic renal failure，)是常见的临床综合征。它发生在各种慢性肾脏病的基础上，因肾单位受损而缓慢地出现肾功能减退而至衰竭。,概 述,临床特点,为各种肾脏疾病持续发展的共同转归 是慢性肾功能不全的严重阶段，为一组进行性不可逆的临床综合征 出现代谢产物的潴留，水、电解质，酸碱平衡失调和全身各系统症状,肾功能慢性减退的病理基础,肾脏疾病（原发和继发） 肾单位破坏 肾脏的代偿（结构与功能）,肾功能慢性减退的病理基础,肾小球硬化 肾小管的萎缩、毁损 间质纤维化,发病率,终末期肾衰 每百万人口约为一百 男性
2、高于女性，分别占60%和40% 我国，高发年龄在4050岁 西方国家，高发年龄在6070岁,慢性肾脏病产生背景：,慢性肾脏病是一个日益严重的公共卫生问题。 终末期肾病（ESRD）的病人数目日益增加。 潜在的发病人群巨大。 医疗费用巨大。 预后很不理想,透析和移植,隐匿性 CKD,CKD 冰山一角,CKD患者在增加,人口老龄化 糖尿病 心血管疾病,何谓慢性肾脏病（CKD）,美国肾脏病基金会（NKF）制定的慢性肾脏病临床实践指南(Kidney Disease Outcome Quality Initiative, K/DOQI)1 提出的慢性肾脏病（CKD）指南：,KDOQI clinical P
3、ractice guidelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic Kidney disease, AJKD 2007, 49(2, Suppl 2),慢性肾脏病临床实践指南,1997年由美国全国肾脏病基金会(NKF)发起、安进公司教育基金等资助的改善透析患者预后及生存质量的倡议方案(DOQI)正式出台，其相关临床实践指南公开发表4。这一初始方案的目的是统一临床实践透析疗法以进一步改进透析患者的预后及提高其QOL。NKF组织各方面的资深学者组成四个专题工作组，采用已为实践证明的行之有效的遁证医学方法
4、5，草拟各类相关指南条款，并进行三级编审(包括工作组的拟订、指导委员会的审查、听取公开意见，其中有多学科临床专科医师、护士及肾脏病患者的参与)而最终拟订，,（一） 慢性肾脏病（CKD)的定义：,1、肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）3个月，可以有或无GFR下降，可表现为下面任何一条： 病理学检查异常 血、尿成分异常 影像学检查异常 2、GFR60ml/min/1.73m2 3个月，有或无肾脏损伤,病因 各种慢性肾脏病,原发性肾脏病 肾小球肾炎，慢性肾盂肾炎，小管间质性肾病，遗传性肾病，多囊肾病 继发于全身病变的肾脏病 系统性红斑狼疮性肾病，糖尿病肾病，高血压肾小动脉硬化症，血管炎肾病，多发性骨髓瘤
5、肾病，高尿酸血症肾病，药物、重金属 尿路梗阻性肾病 尿路结石，前列腺肥大，神经性膀胱，尿道狭窄,中外主要病因差别：,中国 欧 美 慢性肾炎 糖尿病 慢性肾盂肾炎 高血压 高血压肾病 肾小球肾炎 糖尿病肾病 多囊肾 多囊肾 其它 狼疮性肾炎,中国CKD流行病学,在中国，慢性肾衰的首要原因依次为肾小球肾炎，糖尿病和高血压.1 欧美糖尿病肾病 (DKD) 占CKD首位(45%)5 中国随着老龄化进程的加速和心血管疾病发病率的增加，DKD和高血压所致的肾脏疾病所占比例逐年迅速上升6,Chen J, et al.; Kidney Int 2005; 68: 28372845 Zhang L, et al
6、.; Nephrol Dial Transplant 2007; 22:10931099. Chen W, et al.; Chin J Nephrol 2007; 23: 147151. Guo LZ, et al.; Chin J Nephrol 2007; 23: 152156. KDOQI, AJKD 007, 49(2, Suppl 2) Xie Y 28:17,CRF的分期方法,K-DOQI专家组对CKD分期方法,慢性肾脏病的分期，不同的分期治疗是不一样的,肾功能评估计算方法,血肌酐（Scr） 肌酐清除率（Ccrml/min） 肾小球滤过率（GFR） (ml/min),单独的血肌酐
7、浓度不是反映GFR的准确指标,1.肌酐能够自由的从肾小球滤过，但是可以由近端肾小管分泌。 2.肌酐清除率（ Ccr）过高的估计了GFR。正常人偏差10-40。在CKD的患者偏差可能更大。 3.药物可以影响肌酐的排泄。如：甲氰米胍，甲氧苄氨嘧啶 4.肌酐受年龄，性别，种族，肌肉，饮食中肉类影响。在低蛋白饮食病人中，偏低。,内生肌酐清除率(Ccr)测定方法,1测定前3天低蛋白饮食，避免激烈运动。 2准确留取24小时尿液。 3Ccr（ml/min）尿肌酐umol/Lx尿量ml 血肌酐umol/Lx1440,GFR标准方法,菊粉清除率是评价GFR的金标准。 男性127 ml/min/1.73m2 女性
8、118 ml/min/1.73m2 成年GFR正常下降速度：40岁以后 每年1.0ml/min/1.73m2 临床无法操作,GFR可通过公式估计,GFR可通过公式估计，参数包括Scr及年龄、性别、种族和身材大小等可变因素 - 成人可采用MDRD公式和 Cockcroft-Gault公式 - 儿童可Schwartz和Counahan-Barratt公式,MDRD公式,GFR(ml/min/1.73m2) = 186（Scr）-1.154 年龄-0.203 （0.742女性） （1.210非裔美国人） 适合:CKD患者，年龄18-70岁患者。 不适合：维持性透析的患者，ARF. 得出方法：以放射性
9、碘元素125清除率为标准，在1628例患者中，推算公式，并进行验证。,Cock-croft-gault公式：,（140年龄） 体重（0.85女性） CCr（ml/min） 72 SCr 注： SCr的单位为mg/dl 适合：1肾功能正常者， 不适合: CKD患者，年龄18-70岁患者。,常见病因,肾小球肾炎 糖尿病肾病 高血压肾病 多囊肾 梗阻性肾病,病因与发病机制,病因,肾单位不断破坏,健存肾单位日益减少,肾功能失代偿,肾功能衰竭,发病机制1.健存肾单位日益减少,GFR,(矫枉) 浓度正常,机体损害 (失衡),(促进排泄),血中某物质(P),某因子(PTH) ,发病机制2.矫枉失衡,高灌注、
10、高血压和高滤过等代偿性变化是导致肾小球硬化和残存肾单位进行性毁损的重要原因.,发病机制3.肾小球过度滤过,发病机制4.肾小管肾间质损害,肾小管-间质的纤维化是慢性肾脏疾病发展至终末肾衰竭的主要原因,发病机制5.尿毒症毒素学说,尿毒症毒素 影响细胞的基本功能，引起组织器官功能异常,是产生尿毒症症状的主要原因。 小分子物质（12000D），如糖基化终末产物、瘦素.,发病机制6.脂质代谢紊乱,高脂血症可激活单核-巨噬细胞，释放生物活性物质，导致肾脏损害.,32,临床表现 早期：基础疾病表现。 晚期：尿毒症表现。 1、消化系统 7、代谢异常 2、血液系统 8、免疫系统 3、循环系统 9、皮肤症状 4、
11、神经系统 10、肾性骨营养不良症 5、呼吸系统 11、水电酸硷平衡失调 6、内分泌系统,一、水、电解质和酸碱平衡失调,1、钠、水平衡失调 2、钾的平衡失调 3、酸中毒 4、钙和磷的平衡失调 5、高镁血症,临床表现,1、水代谢紊乱,早期肾小管浓缩功能减退-多尿，夜尿多 晚期等渗尿，少尿，无尿。,35,电解质平衡失调： 钠：低钠血症（稀释性或假性多见） 钾：高钾血症（摄入、药物影响、代酸、感 染、创伤） 钙：低钙血症（摄入少、钙磷乘积70mg/dl 时磷酸钙沉积于组织，骨化三醇分泌不 足、代酸。） 磷：高磷血症。其与低钙血症、活性维生素 D缺乏可诱发甲旁亢与肾性骨病。,酸碱平衡：代谢性酸中毒,原因
12、：a.肾小管重吸收碳酸氢根离子减少或泌氢产氨减少（GFR25 ml/min或Scr350 mol/L）。 b.血磷酸、硫酸排泄减少（GFR25 ml/min或Scr350 mol/L ）。,37,2消化系统： 最早期、最常见表现。 表现为纳差、腹胀、恶心、呕吐、腹泻，唇舌溃烂，口中可有尿臭味 消化道出血多为胃粘膜糜烂或消化性溃疡。限制蛋白饮食及血透能减少和缓解胃肠道症状。 与毒素刺激胃肠粘膜，水、电解质、酸碱失衡等有关,胃肠道症状,与毒素刺激胃肠粘膜，水、电解质、酸碱失衡等有关 表现为纳差、腹胀、恶心、呕吐、腹泻，唇舌溃烂，口中可有尿臭味 严重者可有消化道出血,3循环系统：,心力衰竭：尿毒症最
13、常见死因， 病因：贫血、毒素潴留引起的尿毒症心肌病、高血压、水钠潴留、（40-60%） 高血压：发生率90% 水钠潴留容量依赖性， 肾素增高肾素依赖性。 心包炎：多为血性，与毛细血管破裂有关。尿 毒症毒素蓄积、低蛋白血症、心力衰竭等所致。 动脉硬化和血管钙化：高脂血症、高血压所致。,40,5呼吸系统,1深大呼吸，尿毒症肺水肿（毒素致肺泡毛细血管渗透压增高，致肺充血，肺部摄片示“蝴蝶翼”征）。 2水钠潴留、心衰致胸腔积液。 3容易发生肺部感染，诱发心衰 4感染非常长难以控制,6.1血液系统：贫血,正细胞、正色素性贫血 主要原因：肾脏促红细胞生成素（EPO）产生减少 骨髓红细胞生成减少 其它原因：
14、铁、叶酸缺乏、感染、肿瘤、慢性炎症状态、铝中毒、继发于重度甲旁亢的骨髓纤维化、胃肠道失血以及血液透析对红细胞的机械损伤等,2.血液系统： 出血倾向,表现为皮肤淤斑、鼻出血、月经过多、外伤后严重出血、消化道出血等 多认为是血小板质的变化而非数量减少引起，如血小板粘附和聚集功能下降、血小板第三因子释放减少等,WBC可减少，白细胞趋化、吞噬和杀菌能力减弱，易发生感染,3.血液系统:白细胞异常,7、神经、肌肉系统症状,早期：疲乏、失眠、注意力不集中 性格改变、抑郁、记忆力减退、判断错误，神经肌肉兴奋性增加，如肌肉颤动、痉挛和嗝逆等 尿毒症时精神异常、惊厥、昏迷等,45,8代谢异常： 基础代谢率下降，体
15、温过低。（细胞膜钠 钾ATP酶活性下降、尿毒症毒素作用于体温 中枢） 三大营养物质代谢异常：糖耐量下降（胰 高糖素升高、胰岛素受体障碍使外周组织对 胰岛素应答受损，糖利用率下降），高甘油 三脂及高胆固醇，负氮平衡。 高尿酸血症。叶酸维生素B6缺乏。,9、皮肤症状,皮肤搔痒（常见症状） 面部肤色常较深并萎黄，有轻度浮肿感 （尿毒症面容） 下肢浮肿或皮肤粗糙、弹性差,47,10、肾性骨病（肾性骨营养不良） 纤维性骨炎继发性甲旁亢（ PTH ）所致 骨软化症1，25（OH）2D3不足所致 骨质疏松症酸中毒动员骨钙缓冲所致 骨生成不良 外源性钙使血PTH浓度降低,肾性骨营养不良机制： 钙磷代谢障碍及继
16、发甲状旁腺功能亢进 骨质疏松和骨硬化 VitD代谢障碍 佝偻病和骨软化 酸中毒 ： 促进骨盐的溶解 干扰1，25-（OH）2D3合成，抑制肠对钙磷的吸收,11、内分泌失调,胰岛素、胰升糖素及甲状旁腺素作用延长 小儿性成熟延迟 女性雌激素水平降低，男性性欲缺乏,51,诊断 1、慢性肾衰的诊断： 慢性肾脏病史+尿毒症表现+辅助检查（血 色素下降、尿检异常、血肌酐、血尿素氮升 高、超声双肾缩小） 2、基础疾病诊断：特殊病史+特殊检查,基础疾病的诊断,晚期肾衰的基础疾病诊断较难，但仍重要，因有一些基础疾病可能仍有治疗价值，如狼疮肾炎、肾结核、高钙血症肾病等,诊 断,治 疗,一、 治疗基础疾病和去除肾功
17、能恶化的诱因 二、 延缓慢性肾衰竭的发展,应在慢肾衰的早期进行,常见肾功能恶化的诱因,血容量不足 感染（呼吸道感染，败血症伴低血压） 尿路梗阻（结石） 心力衰竭和严重心律失常 肾毒性药物抗生素、X线造影剂 急性应激创伤（严重创伤、大手术） 高血压 高钙血症、高磷血症或转移性钙化,营养治疗,优质低蛋白饮食 “低蛋白”能满足人体基本生理需要，又不致发生营养不良 Ccr 5080ml/min，每天每公斤体重摄入蛋白1.01.2 g Ccr 2550ml/min，每天每公斤体重摄入蛋白0.81.0 g Ccr 25 ml/min，每天每公斤体重摄入蛋白0.6 g,一.营养治疗,“优质”富含必需氨基酸的
18、蛋白质 如鸡蛋、牛奶、瘦肉等 减少植物蛋白的摄入，如花生、黄豆及豆制品等 可部分采用麦淀粉作主食代替大米、面粉 已透析的患者，蛋白质宜适当放开，维持性血透以每天每公斤体重1.01.2g，腹透患者以每天每公斤体重1.21.5g 为宜,营养治疗,高热量饮食 热量摄入：每天每公斤体重35千卡 ，老 人及肥胖患者应适当减少 碳水化合物应占热量摄入的60%70% 脂肪应占总热量的30%40% 饱和脂肪酸与不饱和脂肪酸比例为1:1,（3）GFR其他饮食指导,钠的摄入：水肿、高血压和少尿者限制食盐 钾的摄入: 尿量每日超过1L，无需限制钾 低磷饮食，每日不超过600mg 饮水：有尿少、水肿、心力衰竭者，严格
19、限水。但尿量1000ml又无水肿者，则不宜限制水的摄入,营养治疗,必需氨基酸疗法 Ccr 25 ml/min的患者，给予极低蛋白饮食（每天每公斤体重0.3g）的同时给予外源性必需氨基酸或者-酮酸治疗，如开同，口服每次48片，一日三次,慢性肾脏病营养治疗中最主要的问题,控制蛋白摄入,营养不良,二.控制全身性和(或)肾小球内高压力,首选ACEI或血管紧张素II受体拮抗剂。虽无全身性高血压，亦宜使用上述药，以延缓肾功能减退。在血肌酐350mol者，可能引起肾功能急剧恶化，故应慎用,三.积极控制高血压,目标值，一般在140/90 mmHg以下； 合并糖尿病者，应控制在130/85 mmHg； 伴蛋白尿
20、者应降至125/75 mmHg以下 低盐饮食，体育锻炼和减肥,其他,高脂血症治疗与一般高血脂者相同 高尿酸血症通常不需治疗，但如发生痛风，可用别嘌呤醇,治疗并发症,水钠平衡失调 限制水盐摄入，钠盐摄入在1.03.0 g/天 使用利尿剂，Scr 200 mol/L需选用速尿4080 mg 静脉注射或口服，每日23次 在肾功能重度减退而容量过多造成心衰等严重症状时，应紧急行透析治疗,治疗并发症,水、电解质及酸碱失衡 钙磷代谢失调 少食含磷高的食物：如动物内脏、虾皮、黄豆、紫菜、金针菜、蘑菇、冬菇、花生、核桃等 增加饮食中钙的摄入 餐时服用含钙的磷结合剂：碳酸钙每次0.51.0，每日三次 活性维生素
21、D3治疗,治疗并发症,水钠平衡失调 限制水盐摄入，钠盐摄入在1.03.0 g/天 使用利尿剂，Scr 200 mol/L需选用速尿4080 mg 静脉注射或口服，每日23次 在肾功能重度减退而容量过多造成心衰等严重症状时，应紧急行透析治疗,治疗并发症：高钾血症,去除引起高钾的原因，如高钾食物（黄豆、慈菇金针菜、冬菇、香蕉、花生等）的摄入增加，使用含钾及易致高钾的药物如保钾利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂等，严重酸中毒，输血，组织分解，发热等 对于轻度高钾血症者，给予口服降钾树脂 血钾 6.5 mmol/L，出现心电图改变、肌无力等症状时，须紧急处理：10%葡萄糖酸钙静注或5%碳酸氢钠静推，或静注
22、25%50%葡萄糖，同时皮下注射胰岛素 经上述处理无效者，即行紧急透析,代谢性酸中毒 轻度酸中毒口服碳酸氢钠g，每日三次 如二氧化碳结合力低于13.5mmol/L，伴有昏迷或深大呼吸，静脉补碱，使其提高到17.1mmol/L,治疗并发症：心力衰竭,限制水钠摄入 常用扩血管药物，如硝酸盐制剂 难以控制的心衰：积极行透析超滤 药物如洋地黄类、利尿剂、氨茶碱等通常效果不佳，且易致药物蓄积中毒，故一般不用,治疗并发症：肾性贫血,重组人促红细胞生成素的应用 Hct25%开始使用，初始剂量50100 u/kg，每周三次，剂量宜个体化，皮下注射 目标值为Hct 30%35%，血红蛋白100120 g/L。用
23、药24周后根据疗效调整剂量，达目标值后剂量减少20%30%维持治疗 副作用：高血压、高凝状态、癫痫发作等 其它治疗：输血、维持性透析等,治疗并发症：肾性骨病,早期：降磷补钙，纠正酸中毒 已发生继发性甲旁亢：血PTH400 ng/ml时，补充活性维生素D3，常用罗钙全，0.25 g，口服，每日一次 如仍未控制，采取罗钙全冲击治疗，24g，口服，每周二次。至血PTH200 ng/ml后改常规口服 上述治疗仍无效，可考虑超声介入治疗或甲状旁腺切除术,治疗并发症：神经、精神和肌病症状,充分透析 肾移植 补充B族维生素 使用活性维生素D3、促红素，加强营养补充,治疗并发症：感染,应选用肾毒性最小的抗生素
24、。 避免使用肾毒性药物，如氨基糖甙类、磺胺类等抗生素；慎用解热镇痛药、 剂量根据GFR调整,肾功能 药物剂量 正常 正常用量 轻度减退者 2/31/2 中度减退 1/21/5 重度减退 1/51/10,抗生素用量的调整,其他 （1）糖尿病肾衰竭：调整胰岛素 （2）皮肤搔痒：外用乳化油剂，口服抗组胺药，控制磷的摄入，强化透析,大黄 蒲公英 黄芪,中医药疗法,替代治疗,开始透析时机,血尿素氮28.6 mmol/L，血肌酐707 mol/L，肌酐清除率10 ml/min，即可开始透析 如未达以上数值，但出现严重消化道症状、药物难以控制的高血压、心力衰竭、心包炎、脑病、神经病变及严重营养不良等，均可开
25、始透析 儿童、老年人及糖尿病患者开始透析时间较一般患者早,血液透析,机制：通过血液和透析液之间的物质弥散以清除机体代谢废物 适应证：大多数慢性肾衰患者，尤其适于合并腹部疝或腹膜、肠道疾患，或先前腹膜透析失败患者 透析通路：血透前数周应预先作动静脉瘘，内瘘位置一般在前臂，能耐受针头反复穿刺作为血流通道，可使用多年,血液透析,方法：一般每周血透三次，每次46小时 常见的并发症：低血压、肌肉痉挛及恶心、呕吐等 效果：对水平衡及毒素快速清除有利，但对血流动力学影响较大。开始血透6周内，尿毒症症状可望好转。血尿素氮、血肌酐不能完全降至正常,血液透析,腹膜透析,特点：设备简单，操作容易，安全有效，便于在家
26、庭中进行 方法：治疗前要将医用硅胶透析管永久性插入腹腔内。通过透析管将透析液输入腹腔，每次输入约2升，停留约4小时后更换一次透析液，一天换四次透析液。通常在休息时更换，不影响工作、活动。,腹膜透析,优点：持续透析，血流动力学波动小，并且对中分子物质和磷的清除效果较佳，有利于保护残余肾功能，患者的自我感觉亦较好。疗效与血液透析基本相同 适应证：心血管功能不稳定、糖尿病、老年人、建立血管通路困难及有出血倾向者 主要并发症：腹膜感染、营养不良、脂质紊乱等,血透与腹透优缺点比较,、肾移植,肾移植,尸体供肾或由亲属供肾 ABO配型、HLA配型合适 术后需长期应用免疫抑制剂以防排异反应,一体化治疗,Ccr接近10 ml/min时先行腹膜透析，此时透析效果好 当残余肾功能进一步丧失，腹膜透析清除小分子溶质不充分时，可转换成血液透析 一段时间后可接受肾移植治疗 移植肾失功，又可转换成血透或腹透,慢性肾衰竭一体化治疗,残余肾功能,血透,肌酐清除率 (ml/min),20 15 10 5 0,透析时间,开始时机,腹膜透析,移植,PD,谢 谢,THANK YOU,