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1、第八章 糖代谢紊乱,主要内容,与葡萄糖代谢有关的检验,概 述,概 述 ： 1、 血糖的来源、去路和调节 2、 糖代谢紊乱,一、血糖的来源与去路,血糖浓度的调节 降低血糖浓度的激素, 胰岛素 胰岛素样生长因子,升高血糖浓度的激素 胰高血糖素 肾上腺素 皮质醇（糖皮质激素） 生长激素 甲状腺激素（较小剂量）,胰岛素 胰岛素结构 胰岛素作用于靶细胞的机制 影响胰岛素生物活性效应的因素 胰岛素功能,胰岛细胞 前胰岛素原 102肽 切掉信号肽 16肽 胰岛素原 86肽 胰岛素 51肽 C肽 31肽 有活性 无活性,胰岛细胞生成胰岛素过程主要分为三个阶段： 第一步，机体首先合成由102个氨基酸组成的前胰岛
2、素原。 第二步，前胰岛素原脱去16个氨基酸，转变成含有86个氨基酸的胰岛素原。为单链，含胰岛素的A链和B链及连接链（ C肽）。 第三步，胰岛素原脱去4个碱基氨基酸，生成含31个氨基酸的C肽及含51个氨基酸的胰岛素。 C肽分子量3000，与胰岛素以等克分子量从细胞分泌到血液中去， C肽无生物活性，它不被肝细胞所摄取，也不与细胞膜上的受体结合，主要在肾脏代谢分解并从肾脏排出体外。故测定C肽水平更能准确反应机体胰岛细胞的功能，同时更能准确反应其胰岛素的分泌量。,胰岛素的生物活性效应取决于： 1、靶细胞上胰岛素受体的绝对或相对数量 2、到达靶细胞的胰岛素浓度 3、胰岛素与靶细胞受体的亲和力 4、胰岛素
3、与受体结合后的细胞内改变情况,胰岛素降血糖机理 1、加快葡萄糖转运速率 2、促进糖原合成 3、加速糖氧化分解 4、促进糖转化为脂肪 5、抑制糖异生,二 糖代谢紊乱 高血糖症与糖尿病 低血糖症 酮症 半乳糖血症,高血糖症与糖尿病,高血糖症（hyperglycemia）是指空腹血糖高于正常上限7.0mmol/L(126mg/dl)。 1 生理性高血糖：如情绪激动致交感神经系统兴奋，促使肾上腺素等分泌增加，使血糖浓度升高，血糖高于肾糖阈值9.0mmol/L(160mg/dl)时，出现尿糖，称为情感性糖尿；一次性食入大量糖，血糖急剧升高，出现尿糖，称为饮食性糖尿。 上述两种暂时性高血糖及尿糖均为生理性
4、高血糖及尿糖，受试者正常空腹血糖浓度均在正常水平，且无临床症状和意义。,2 病理性高血糖 临床上最常见是糖尿病。其他有甲亢，Cushing,s病，脱水等。,糖 尿 病 一、定义 糖尿病是在多基因遗传基础上，加上环境因素，自身免疫作用，引起胰岛素分泌绝对/相对不足或（和）胰岛素生物学效应不足而引起的代谢性疾病。,发病机制 1、胰腺细胞的自身免疫性损伤 2、机体对胰岛素的作用产生抵抗 典型症状： “三多一少”：多尿、多饮、多食、体重减轻。,糖尿病的分类分型 国际糖尿病学会推荐 病因分类： 1型糖尿病 2型糖尿病 特殊类型糖尿病 妊娠期糖尿病（GDM）,1型糖尿病（免疫介导糖尿病、特发性糖尿病） 1
5、、免疫介导糖尿病发病机制： 胰腺细胞的破坏引起胰岛素绝对不足，且具有酮症酸中毒倾向。与遗传因素和环境因素有关。 大多数患者体内存在自身抗体： 胰岛细胞胞浆抗体（ICA）胰岛素自身抗体（IAA） 谷氨酸脱羧酶自身抗体 酪氨酸磷酸化酶自身抗体IA-2和IA-2 ,免疫介导糖尿病特点： 青少年多见 起病较急 血浆胰岛素和C肽含量低，糖耐量曲线呈低平状态 胰腺细胞自身免疫性损伤是重要的发病机制 治疗依赖胰岛素为主 易发生酮症酸中毒 遗传因素在发病中起重要作用，与HLA基因型相关,2型糖尿病 发病机制： 1 主要表现为胰岛素抵抗 即患者肝脏，脂肪组织，肌肉对胰岛素敏感性降低，对胰岛素促进葡萄糖摄取作用产
6、生抵抗，进而导致代偿性的高胰岛素高血糖血症。 2 胰岛素分泌障碍/活性降低,2型糖尿病特点： 典型病例常见肥胖的中老年人 起病缓慢 血浆中胰岛素含量绝对值并不一定降低，但在糖刺激后呈延迟释放。 ICA等自身抗体呈阴性 单用口服降糖药一般可以控制血糖 发生酮症酸中毒比例较1型低 有遗传倾向，但与HLA基因型无关。,特殊类型的糖尿病 1、细胞基因缺陷 2、胰岛素作用基因缺陷 3、胰腺的外分泌疾病 4、内分泌疾病,妊娠期糖尿病 指在妊娠期间任何程度的糖耐量减退或糖尿病发作，不论是否使用胰岛素或饮食治疗，也无论分娩后这一情况是否持续。 在分娩6周后，应复查血糖水平和糖尿病的诊断标准重新确定。 糖尿病
7、空腹血糖过高 糖耐量减低 正常血糖,糖尿病的主要代谢紊乱 1、糖尿病时体内的代谢紊乱 高血糖症 糖尿、多尿、水盐丢失 高脂血症和高胆固醇血症 酮血症 乳酸血症,2、糖尿病并发症时体内的代谢紊乱 （1）糖尿病酮症酸中毒昏迷 （2）糖尿病非酮症高渗性昏迷 （3）糖尿病乳酸中毒昏迷 （4）糖尿病慢性并发症,糖尿病的诊断,一、体液葡萄糖检测 1、标本收集和贮存 2、检测方法 （1）己糖激酶法（HK） （2）葡萄糖氧化酶法（GOD法） （3）邻甲苯胺法,、己糖激酶法（法） 葡萄糖ATP 葡萄糖-磷酸ADP 葡萄糖-6-磷酸NADP G-6-PD -磷酸葡萄糖内酯+NADPH NADPH在340nm有吸收
8、峰，其吸光度增加与标本中的葡萄糖浓度成正比。 评价：本法特异性高，灵敏度高，干扰因素少，适用于自动化分析，为葡萄糖测定的参考方法,2、葡萄糖氧化酶法(GOD) 原理： 葡萄糖O2+H2O GOD 葡萄糖酸内酯2O2 22O2 +4-氨基安替比林+酚 POD 红色醌类化合物 生成物颜色深浅在一范围内与葡萄糖浓度成正比。 评价：操作简单，特异性较高，是血糖测定的首选方法但溶血、胆红素可引起测定结果负偏差。,二 糖耐量试验 口服或注射一定量葡萄糖后，每间隔一定时间测定血糖水平，称为糖耐量试验。（GTT） 口服葡萄糖耐量试验（OGTT） 静脉葡萄糖耐量试验（IGTT）,方法： 坐位取血后5分钟内饮入2
9、50ml含75g无水葡萄糖的糖水，服糖后每隔30分钟取血1次，共4次。于采血同时，每隔1小时留取尿液作尿糖试验。,正常糖耐量 正常人由于存在精细的代谢调节机制，服糖后0.5-1小时血糖浓度暂时略有升高，耐糖曲线显示峰值10mmol/L，但尿糖阴性。1小时后血糖逐渐降低，一般2小时左右恢复至空腹3.9-6.7mmol/L水平。此种糖耐量曲线说明机体处理糖负荷的能力良好,糖尿病性糖耐量 典型的糖尿病人糖耐量试验为：患者空腹血糖8.0mmol/L，高于正常值；服糖后血糖急剧升高，血糖增高的时间仍为0.51小时，但峰值超过10mmol/L，并出现尿糖；以后血糖浓度恢复缓慢，常常2小时以后仍高于空腹水平
10、。说明病人处理摄入糖的能力降低。,糖耐量受损 如果非妊娠的成年人OGTT呈现空腹葡萄糖水平8.0mmol/L，服糖后60、90分钟的血糖11mmol/L（有人30分钟也可达此值）而2小时血糖值在8-11mmol/L之间则为糖耐量减低，称为亚临床或无症状的糖尿病。这些病人几年后可能有1/3恢复正常，1/3仍为糖耐量受损，1/3则转为糖尿病（每年约15）。,耐糖试验受许多因素影响，如年龄、饮食、劳动、应激、药物、胃肠功能、标本采集和葡萄糖测定方法等。所以临床上要具体情况具体分析。,葡萄糖耐量曲线,OGTT试验适应证： 1、空腹血糖水平在临界值（67mmol/L)而又疑为糖尿病患者； 2、空腹或餐后
11、血糖浓度正常，但有发展为糖尿病可能的人群； 3、以前糖耐量异常的危险人群； 4、妊娠性糖尿病的诊断； 5、临床上出现肾病、神经病变和视网膜病而又无法做出合理解释者； 6、作为流行病学研究的手段。,三 血清糖化血红蛋白（Hb)的检测 临床意义： 、红细胞半衰期120天，故Hb反映测定前23个月内血糖的平均水平，故可作为糖尿病长期控制的良好指标。 、可鉴别糖尿病性高血糖及应激性高血糖，前者Hb水平多增高，后者正常。,四 果糖胺血清糖化白蛋白测定（Alb） 临床意义： 血清白蛋白比血红蛋白半衰期短，约为19天，测定Alb可有效反映患者过去23周内平均血糖水平，是糖尿病近期控制的一个指标。,五 胰岛素
12、测定*胰岛素释放试验 和肽测定(类似OGTT ) 正常人口服葡萄糖后，血浆胰岛素水平在3060分钟上升至高峰，可为基础值的510倍，34小时恢复到基础水平。肽水平升高5倍。 方法：放免法 化学发光法,注意： 血胰岛素和肽测定有助于了解细胞合成和分泌功能以及指导治疗，但不作为诊断糖尿病的依据。,临床意义： 、对有空腹低血糖的患者进行评估。 、确认需胰岛素治疗的糖尿病患者。 、评估胰岛素抵抗，判断型糖尿病的预后。,糖尿病病程和疗效的实验室监控 糖化血红蛋白 果糖胺（糖化血清白蛋白） 胰岛素抗体 肽,糖尿病常见急性并发症为： 糖尿病酮症酸中毒 糖尿病非酮症高渗性昏迷 乳酸酸中毒,糖尿病酮症酸中毒 尿酮体强阳性，血酮体多mmol/L； 血pH值和CO2结合力降低，,糖尿病非酮症高渗性昏迷： “三高”：血糖高，血钠高，血渗透压高 尿糖强阳性 血酮体可稍增高 pH值多正常,乳酸酸中毒: 血乳酸明显增加 mmol/L； pH值降低； 乳酸丙酮酸 10 除外其它酸中毒,低血糖症 低血糖 是指血糖浓度低于空腹参考水平下限，通常空腹水平低于2.8mmol/L称低血糖。 一、空腹型低血糖症 激素效应、肝病、长期饥饿等 二、刺激性低血糖症 餐后性低血糖症,