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1、急性缺血性卒中的处理,缺血性卒中概述 缺血性卒中处理原则 2013年美国急性缺血性卒中处理指南 小结,主要内容,在我国，每12秒钟就有1位卒中新发患者，每21秒钟就有1人死于卒中,(Circulation.2011;124:314-323),脑卒中死亡率,冠心病死亡率,WHO疾病负担项目： 包括全球192个国家,中国卒中死亡率占总死亡的19.9%,中国冠心病死亡率占总死亡的8.0%,在中国慢病防控中，卒中防治至关重要,是指因脑部血液供应障碍，缺血缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化,缺血性卒中定义,年龄：55岁以后，每增加10岁，缺血性卒中/脑出血增加2倍 性别：男性女性 低出生体重：体重
2、白人 遗传因素：阳性家族史增加30%卒中风险,不可干预的危险因素,危险因素,证据充分的可干预因素,高血压：基线收缩压每增加10 mm Hg，脑卒中发病相对危险增加49%，舒张压每增加5 mm Hg，脑卒中危险增加46%。 吸烟 糖尿病 血脂异常 房颤：增加卒中风险4-5倍,其他心脏病：心律失常（房扑、病窦等）、左心房血栓、赘生物、人工瓣膜 无症状的颈动脉狭窄 镰状细胞病 绝经后激素疗法 口服避孕药 饮食与营养 缺乏体力活动 肥胖与体脂分布,危险因素,证据欠充分的潜在可干预的危险因素,偏头痛 代谢综合征 饮酒 药物滥用 睡眠呼吸障碍 同型半胱氨酸血症 脂蛋白a升高,高凝状态：抗磷脂抗体综合征、
3、因子水平、TTP等 感染和炎症,危险因素,缺血性卒中是最常见的卒中类型，占所有卒中的75%-80,Ch. C. Eschenfelder , et al. Hamostaseologie . 2006 Nov;26(4):298-308,卒中的TOAST分型,5%,30%,20%,25%,20%,85%,急性缺血性卒中分型,颅内外大动脉粥样硬化-低灌注,中国缺血性卒中亚型（CISS）,颅内外大动脉粥样硬化 动脉-动脉栓塞,中国缺血性卒中亚型（CISS）,心源性,中国缺血性卒中亚型（CISS）,穿支动脉疾病,中国缺血性卒中亚型（CISS）,夹层,动脉炎,其他病因,烟雾病,中国缺血性卒中亚型（CI
4、SS）,脑组织对缺血、缺氧损害非常敏感 阻断血流半分钟，脑代谢发生改变； 阻断血流1 分钟，神经元功能量活动停止 阻断血流5 分钟，发生不可逆的脑梗死 缺血后神经元损伤具有选择性 轻度缺血时仅有某些神经元丧失 完全持久缺血时缺血区各种神经元、胶质细胞及内皮细胞均坏死,缺血性卒中病理生理,急性脑梗死病灶组成,中心坏死区 + 缺血半暗带,保护缺血半暗带是急性脑梗死的治疗关键,缺血性卒中病理生理,急性脑梗死病灶由中心坏死区及周围的缺血半暗带组成 血流量20 mL/100 g ，脑组织长时间存活正常组织,缺血性卒中病理生理,再灌注时间窗有效再灌注时间 一定时间血流再通后氧与葡萄糖供应及脑代谢恢复，脑组
5、织损伤理应得到恢复 超过此时间窗时限，脑损伤可继续加剧，产生再灌注损伤,缺血性卒中病理生理,急性起病,局灶性神经功能缺损,症状和体征持续数小时以上,脑CT或MRI排除脑出血和其他病变,脑CT或MRI有责任梗死病灶,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,1,2,3,4同时满足为可能的缺血性卒中，24小时以上可能性更大 1,2,3,4.5同时满足为肯定的缺血性卒中,急性缺血性卒中的诊断,是否为脑卒中？,是否为缺血性脑卒中?,脑卒中严重程度?,能否进行溶栓治疗?,病因分型?,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,急性缺血性卒中诊断流程,22,掌握以“TOAST”分型为基础
6、的病因诊断； 重点寻找大动脉粥样硬化性、心源性、小血管病变的证据； 注意识别大动脉粥样硬化性卒中的不同发病机制（穿支闭塞、动脉-动脉栓塞、低灌注/栓子清除能力下降等）； 重视对引起脑卒中少见病因的认识。最大限度减少诊断为不明原因的脑卒中的比例。 加强对卒中危险因素的筛查。,急性缺血性卒中规范化诊断的基本要求,急性缺血性卒中治疗,急性缺血性卒中诊断与治疗,一般指发病后2周内（多数） 轻型可为1周内 重型可为1个月内 （个体化掌握，适时启动二级预防）,急性期的定义,吸氧与呼吸支持 心脏监测与心脏病变处理 体温控制 血压控制 血糖控制 营养支持,评估和诊断,一般处理,特异性治疗,急性期并发症 的处理
7、,脑水肿与颅内 压增高 出血转化 癫痫 吞咽困难 肺炎 排尿障碍与尿路感染 深静脉血栓形成和肺栓塞,改善脑血循环 神经保护,病史和体征 脑病变与血管 病变检查 实验室及影像检查选择 诊断 病因分型 诊断流程,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,急性缺血性卒中诊断与治疗,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,缺血性卒中的急性期治疗,美国急性缺血性卒中早期处理指南Stroke. 2013; 44: 870-947,缺血性卒中的院前处理,所有患者 非对比增强CT或MRI 血糖 氧饱和度 血电解质或肾功能检查* 全血细胞计数，包括血小板计数*,心肌缺血标志物检查* 凝血酶
8、原时间或INR* 部分活化凝血酶原时间* 心电图*,缺血性卒中的急诊评估和诊断,美国急性缺血性卒中早期处理指南Stroke. 2013; 44: 870-947,特定患者 TT和/或蛇静脉酶凝结时间 肝功能检查 毒理学筛查 血酒精浓度 妊娠试验,动脉血气分析 胸部影像学检查 腰穿查脑脊液是否为血性 脑电图,缺血性卒中的急诊评估和诊断,美国急性缺血性卒中早期处理指南Stroke. 2013; 44: 870-947,对急性脑缺血症状尚未完全缓解的患者的推荐,在进行任何急性缺血性卒中特异性治疗前进行急诊影像检查。 对急性卒中患者考虑进行动脉内溶栓或机械取栓时进行无创颅内血管检查,缺血性卒中的急诊评
9、估和诊断,有静脉溶栓适应症的患者，应在患者到达急诊科45分钟内完成 能够测定梗死核心和半暗带的CT灌注成像、MR灌注成像和弥散成像，可以考虑用作超出溶栓时间窗的患者进行静脉溶栓的选择依据,常规无创性脑血管成像检查应作为疑似TIA患者评估的一部分 推荐以CT血管造影或MR血管造影对颅内血管进行无创性影像检查,对急性脑缺血症状尚已缓解的患者的推荐,缺血性卒中的急诊评估和诊断,美国急性缺血性卒中早期处理指南Stroke. 2013; 44: 870-947,心电监护 符合rtPA静脉溶栓标准的患者，在溶栓治疗前使收缩压小于185mmHg/110mmHg 意识不清或延髓功能障碍出现气道不通畅时，推荐进
10、行气道支持或辅助通气 给氧，维持血氧饱和度大于94% 体温大于38C,应使用退热药进行降温,急性并发症的全身性支持护理和治疗,美国急性缺血性卒中早期处理指南Stroke. 2013; 44: 870-947,非溶栓患者，除非收缩压大于220mmHg或舒张压大于120mmHg，否则不应给予降压药物，合理的目标是在卒中发病后24小时内将血压下降15%,急性并发症的全身性支持护理和治疗,发病后24小时内进行降压相对安全。对于之前已经有高血压病且神经功能稳定的患者，发病24小时后重新开始降压药物治疗是合理的选择,通过静脉输注生理盐水纠正低血容量，纠正可能引起心输出量减少的心律失常 低血糖（血糖60 m
11、g/dL）应当给予治疗，目标是达到正常血糖 急性缺血性卒中患者的血糖应控制在140-180mg/dL,急性并发症的全身性支持护理和治疗,急性缺血性卒中患者使用降压药物尚无试验数据作为指导 如果存在恶性高血压或其他需要强化降压治疗的疾病时应进行相应的处理,纳入标准 缺血性卒中引起明显神经功能缺损的诊断 症状出现到开始治疗的时间小于3小时 年龄18岁,急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗,严重的头部外伤或3个月内有卒中史 症状提示有蛛网膜下腔出血 7天内无法压迫的部位进行过动脉穿刺 既往颅内出血史,颅内肿瘤、动静脉畸形或动脉瘤 近期颅内或椎管内手术 血压增高 （收缩压185mmHg或舒张压110mmHg）
12、 活动性内出血,急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗,排除标准,急性出血体质，包括但不限于以下： 血小板计数100 000/mm 48小时内用过肝素，引起aPTT异常增高 正在使用抗凝药物，且INR1.7或PT15 秒 正在使用直接血凝酶抑制剂或直接Xa因子抑制剂，并且敏感实验室指标增高 血糖50 mg/dL（2.7 mmol/L） CT提示多个脑叶梗死（低密度灶1/3大脑半球）,急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗,排除标准,只有轻微的卒中症状或卒中症状快速改善 妊娠 以癫痫为首发表现，伴癫痫后遗留神经功能障碍 近期有胃肠或尿道出血（21天内） 近期急性心肌梗死（3个月内）,急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗,相
13、对排除标准,纳入标准 缺血性卒中引起明显神经功能缺损的诊断 症状出现到开始治疗间隔时间在34.5小时内,相对排除标准 严重卒中（NIHSS大于25分） 口服抗凝药物，无论INR多少 同时存在糖尿病史和既往卒中史,3-4.5小时进行rtPA静脉溶栓的附加纳入和排除标准,急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗,2019/7/5,40,几个代表性的溶栓研究并未排除房颤或其他心源性栓塞 心源性脑栓塞不是国际指南中溶栓的禁忌症 但是：容易导致MCA主干闭塞、容易出血转换、可能在溶栓时神经功能缺损过重(NIHSS25, NINDS排除标准) 关于单独评价心源性脑栓塞患者的溶栓的研究较少 NINDS研究中纳入了115
14、例房颤患者，结果显示卒中后3个月溶栓组神经功能康复优于安慰剂组,A. 以房颤为代表的心源性脑栓塞是否溶栓？,早期再通（溶栓）中基于分型的特殊问题,2019/7/5,41,经典溶栓研究并未将腔隙性梗死排除在外，整体获益 目前可供分析的资料罕见 早期因为时间窗关系，无法确定基底节或脑桥的小梗死是动脉粥样硬化闭塞穿支，还是真正的小/微血管病变,B. CISS中的小/微血管病变是否溶栓？,在时间窗内，符合溶栓指征者，启动溶栓，而不必考虑 是否真正的微/小血管病！,早期再通（溶栓）中基于分型的特殊问题,2019/7/5,42,动脉粥样硬化闭塞穿支、动脉-动脉栓塞：溶栓！ 低灌注：？ 栓子清除障碍（传统分
15、水岭梗死）：？,C. CISS中动脉粥样硬化性脑梗死的溶栓问题,1) 在时间窗内，符合前述溶栓治疗者，启动溶栓，不必考虑 其病因或发病机制分型。 2) 非溶栓者，对低灌注和栓子清除障碍者，可探索早期血管 内成形/支架术的应用。,早期再通（溶栓）中基于分型的特殊问题,对于不适合使用rtPA静脉溶栓治疗的，病程小于6小时的，因MCA阻塞导致的大面积梗死者，谨慎动脉内溶栓治疗可以获益,急性缺血性卒中的血管内介入治疗,症状出现到动脉内溶栓的时间差越短，预后越好,如果采取机械取栓，支架取栓器总体上优于弹簧圈取栓器,急性缺血性卒中的血管内介入治疗,有静脉内溶栓禁忌症的患者可以使用动脉内溶栓或机械取栓术,对
16、于谨慎选择的患者，取栓器可以通过单用或与药物溶栓联用以达到使血管再通的作用,对静脉溶栓无应答的大动脉梗死患者，补救性动脉内溶栓或机械取栓术是一种合理的选择 急诊颅内血管成形术和/或支架置入的效果尚不肯定 非选择性患者进行急诊颈动脉颅外段或椎动脉血管成形术和/或支架的效果尚不肯定。,急性缺血性卒中的血管内介入治疗,阿加曲班等凝血酶抑制剂的效果尚不肯定 病灶同侧颈内动脉严重狭窄患者进行紧急抗凝治疗的效果尚不明确 不推荐预防早期卒中复发、阻断神经功能恶化或改善缺血性卒中临床转归，,急性缺血性卒中的抗凝治疗,不推荐中重度卒中患者使用紧急抗凝治疗处理非脑血管疾病 不推荐rtPA静脉溶栓后24小时内开始抗
17、凝治疗,发病后24-48小时内口服阿司匹林，初始剂量325mg,急性缺血性卒中的抗血小板治疗,氯吡格雷治疗急性缺血性卒中的效果尚不肯定 静脉使用替罗非班和依替巴肽的效果尚不肯定 不推荐其他阻断糖蛋白IIb/IIIa受体的静脉用抗血小板药物 不推荐静脉溶栓24小时内给予阿司匹林,对于全身性低血压引起神经后遗症的特殊病例，可以处方血管加压药物以改善脑血流 对大部分缺血性卒中患者而言，应用大剂量白蛋白的效果尚不肯定 使用器械增加脑血流量治疗缺血性卒中患者的疗效尚不肯定,扩容、血管扩张和诱导高血压治疗,药物诱导高血压治疗急性缺血性卒中的效果尚不肯定 不推荐扩容治疗 不推荐血管扩张药物（如己酮可可碱）,
18、扩容、血管扩张和诱导高血压治疗,对于缺血性卒中发生时已经在使用他汀类药物的患者，继续在急性期进行他汀类药物治疗是合理的选择 诱导低温治疗缺血性卒中患者的效果不肯定 急性缺血性卒中患者使用经颅近梗死灶激光治疗的效果不肯定,急性缺血性卒中的神经保护治疗,现有的所谓具有神经保护作用的药物都不能有效改善缺血性卒中的预后，因此，不推荐其他神经保护药物 高压氧治疗效果的不肯定，该干预措施可能有害。除非卒中继发于空气栓塞，否则，不推荐用于治疗急性缺血性卒中患者,急性缺血性卒中的神经保护治疗,严重颈动脉狭窄或闭塞患者出现临床指征或影像学检查提示小范围梗死核心伴大范围风险区（如半暗带），或颈动脉内膜切除术（CE
19、A）术后出现急性神经功能缺损，怀疑手术部位血栓形成时，进行急诊CEA的证据不充分 进展性卒中或频繁TIA，进行急诊CEA的证据不充分,急性缺血性卒中的手术干预,入院后全身情况的紧急治疗,包含康复的综合专业卒中护理 可疑肺炎或尿路感染者应使用抗生素治疗 对不能活动的患者皮下注射抗凝药物预防深静脉血栓形成；无法使用抗凝药物者，阿司匹林是合理的选择，可使用间断体表加压设备治疗 推荐在患者进食、饮水或使用口服药物前进行吞咽功能评估,不能经口进食固体食物和液体食物的患者可以使用鼻饲管、鼻十二指肠管或经皮内镜胃造瘘管喂食 较轻的患者早期进行运动及采取预防卒中亚急性并发症的措施 推荐早期干预，预防卒中复发,
20、入院后全身情况的紧急治疗,常规进行营养补充尚未发现获益 常规使用预防性抗生素尚未发现获益 不推荐常规留置尿管,入院后全身情况的紧急治疗,大面积脑梗死患者推荐卒中后第一天采取减低水肿风险的措施,急性神经并发症的治疗,卧床，避免和处理引起颅内压增高的因素如头颈部过度扭曲、激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽便秘等,去骨瓣减压能够有效预防和治疗占位性小脑梗死引起的脑疝和脑干压迫 减压手术治疗大脑半球的恶性脑水肿有效，可能因此挽救生命,卒中后癫痫者，抗癫痫药物应个体化 继发急性脑水肿采用脑室引流有效 虽然推荐对病情逐渐恶化的大面积脑梗死后恶性脑水肿患者进行强化药物治疗，但是这些治疗方法的效果还不
21、肯定 不推荐预防性使用抗惊厥药物,急性神经并发症的治疗,“中风如若未得到及时救治，患者将以每分钟一百九十万个神经元的速度丧失脑神经功能 ”,切记: 时间就是大脑！,Step 1,所有非心源性缺血性卒中： ASA策略,有条件的做血管学检查寻找动粥证据：强化治疗策略,有能力进行卒中分型者： 个性化治疗策略,Step 2,Step 3,“三步走”策略,缺血性卒中的二级预防,他汀和抗血小板、降压药物一起成为卒中二级预防的基石,Antiplatelet 抗血小板药,Statins 他汀,Antihypertensive 降压药,ASA策略：揭开了卒中二级预防新篇章！,Stroke. 2007;38:1110-1112,缺血性卒中的二级预防,谢谢!,