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1、,慢性咳嗽的诊治,一、概 述,咳嗽是最常见呼吸道症状之一； 咳嗽原因众多（不仅仅限于呼吸系统）； 诊治难度较大； 误诊、误治严重 越来越重视，诊疗指南； 需要加强多学科的协作。,根据咳嗽病程 急性： 8周,二、咳嗽的分类,通常根据胸部X线检查有无异常分为二类: 1. 初查X线胸片有明确病变者如肺炎、肺结核、肺癌等； 2. 胸部X线无明显异常,即通常所说的不明原因慢性咳嗽：,以咳嗽为主要或惟一症状 咳嗽时间8周 胸部X线检查无明显异常,三、慢性咳嗽的定义,常见病因包括： 1. 咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma，CVA）； 2. 上气道咳嗽综合征（upper airway
2、cough syndrome，UACS），又称鼻后滴流综合 征（postnasal drip syndrome，PNDS）； 3. 胃食道反流性咳嗽（gastroesophageal reflux -related chronic cough，GERC）； 4. 嗜酸粒细胞性支气管炎（eosinophilic bronchitis，EB）; 5. 变异性咳嗽（atoptic cough，AC）。,四、慢性咳嗽的病因和治疗,其他病因： 气管-支气管结核 慢性支气管炎、支气管扩张症 肺间质病变 ACEI诱发的咳嗽 心因性咳嗽 心源性咳嗽 多数慢性咳嗽与感染无关，无需使用抗菌药物治疗。 慎用全身性糖
3、皮质激素。,（一）常见病因,1.咳嗽变异性哮喘（CVA）,定义： 是一种特殊类型的哮喘, 咳嗽是其惟一或主要临床表现, 无明显喘息、 气促等症状或体征, 但有气道高反应性。 诊断标准: 慢性咳嗽常伴有明显的夜间刺激性咳嗽; 支气管激发试验阳性或呼气峰流速(PEF)昼夜变异率20%; 支气管扩张剂治疗有效; 排除其他原因引起的慢性咳嗽。,治疗原则: 与哮喘治疗原则相同。 大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加受体激动剂即可, 很少需 要口服激素； 糖皮质激素治疗时间不少于8 周； 抗白三烯受体拮抗剂治疗CVA可能有效，不推荐一线治疗。 预后： 治疗效果显著； 未经治疗者，约1/31/2患者进展为典型哮
4、喘。,定义: 鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽 感受器，导致以咳嗽为主要表现的综合征被称为PNDS，2006 年美国咳 嗽诊治指南建议用UACS 替代PNDS。 病因： UACS 是引起慢性咳嗽最常见病因之一， 除了鼻部疾病外，UACS 还常与咽喉部的疾病有关，如变应性或非变应性咽炎、喉炎、咽喉部新 生物、慢性扁桃体炎等。,2.上气道咳嗽综合征（UACS）/ 鼻后滴流综合征（PNDS）,临床表现： 1. 症状： 咳嗽、咳痰 鼻塞、鼻腔分泌物增加； 频繁清嗓、咽后粘液附着、鼻后滴流感； 变应性鼻炎、鼻鼻窦炎表现; 咽炎：以咽痒、阵发性刺激性咳嗽; 非变应性咽炎:常有咽痛
5、、咽部异物感或烧灼感。 2. 体征： 变应性鼻炎:鼻黏膜苍白或水肿， 鼻道及鼻腔底可见清涕或粘涕; 非变应性鼻炎：鼻黏膜多表现为黏膜肥厚或充血样改变; 部分患者口咽部黏膜可见卵石样改变或咽后壁附有粘脓性分泌物。 3. 辅助检查： 慢性鼻窦炎影像学表现:鼻窦黏膜增厚、鼻窦内出现液平面。,诊断: 发作性或持续性咳嗽, 以白天咳嗽为主, 入睡后较少咳嗽; 鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附着感 有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史 检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样观 经针对性治疗后咳嗽缓解。 UACS/PNDS涉及鼻、鼻窦、咽、喉等多种基础疾病， 症状及体征差异较大， 且很多无特异性，难以单纯通过病
6、史及体格检查作出明确诊断； 注意有无合并下气道疾病、GERC等复合病因的情况。,治疗： 原则：依据导致PNDS的基础疾病而定 非变应性鼻炎和普通感冒： 治疗首选 马来酸氯苯那敏 盐酸伪麻黄碱 。 变应性鼻炎： 首选鼻腔吸入糖皮质激素和口服抗组胺药治疗；抗组胺药首选第二代抗组胺药(开瑞坦)， 必要时可加用白三烯受体拮抗剂。 细菌性鼻窦炎： 抗感染是重要治疗措施，抗菌谱应覆盖革兰阳性、阴性及厌氧菌；急性患者不少于2周； 慢性患者酌情延长使用时间；长期低剂量大环内酯类抗生素对慢性鼻窦炎具有治疗作用; 同时联合鼻吸入糖皮质激素，疗程3个月以上;必要时手术。,定义: 因胃酸和其他胃内容物反流进入食管,
7、导致以咳嗽为突出的临床表现，属于 胃食管反流病（GERD）的一种特殊类型。GERD出现食管外表现的相关机制有 两种观点，一种是微吸入，另一种是食管支气管反射引起的气道神经源性炎 症，两者均可引起气道高反应。 GERD： 1. 非糜烂性反流病（NERD），又称内镜阴性反流病，占5080%； 2. 糜烂性食管炎（EE）； 3. Barrett食管（BE）。,3.胃食道反流性咳嗽（GERC）,诊断标准: 慢性咳嗽, 以白天咳嗽为主； 24h食管pH值监测Demeester积分12.70（国内标准，欧美为14.72）,和(或)反流与咳嗽症状相关概率（SAP）75%； 排除CVA、EB、UACS等疾病；
8、 抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。 合并或以非酸反流为主的患者，可通过食管阻抗检测或胆汁反流监测协助诊断。,临床表现： 典型反流症状表现为烧心（胸骨后烧灼感）、反酸、嗳气等。部分胃食管反流引起的咳嗽伴有典型的反流症状,多数患者以咳嗽为惟一的表现。,诊断性治疗： 对于没有食管pH值监测的单位或经济条件有限的慢性咳嗽患者,具 有以下指征者： 患者有明显的进食相关的咳嗽,如餐后咳嗽、进食咳嗽等； 患者伴有GERC症状,如反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等； 排除CVA、EB、PNDs等疾病,或按这些疾病治疗效果不佳； 抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解,可以临床诊断GERC。,治疗: 调整生活方式: 减肥,少食
9、多餐,避免过饱和睡前进食； 避免进食酸性、油腻食物及饮料； 避免饮用咖啡及吸烟； 高枕卧位, 升高床头。 制酸药: 时间要求3个月以上,一般需24周方显疗效； 质子泵抑制剂(PPI) 首选； H2 受体拮抗剂(雷尼替丁或其他类似药物)。 促胃动力药 胃粘膜保护剂 治疗胃十二指肠基础疾病伴有幽门螺杆菌感染 手术治疗：内科治疗失败的严重反流患者,定义： 一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎。 诊断标准: 临床表现缺乏特征性, 部分表现类似CVA 慢性刺激性咳嗽,多为干咳,无呼吸困难，部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感； X线胸片正常； 肺通气功能正常,气道高反应性检测阴性,PE
10、F日间变异率正常； 痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例2.5%； 排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病； 口服或吸入糖皮质激素有效。,4.嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）,治疗： 对糖皮质激素治疗反应良好,支气管扩张剂治疗无效; 通常采用ICS治疗,丙酸倍氯米松(每次250500g)或等效剂量的其他糖皮质激素,每天2次,持续应用4周以上，推荐使用干粉吸入剂； 初始治疗可联合应用泼尼松口服,每天1020mg,持续37d。,诊断： 目前尚无公认的标准，以下标准供参考： 1. 慢性咳嗽，多为刺激性干咳； 2. 肺通气功能正常，支气管激发试验阴性； 3. 具有下列指征之一： 有过敏性疾病史或过敏物质接触史； 变应原皮试阳
11、性； 血清总IgE 或特异性IgE 增高； 咳嗽敏感性增高。 治疗： 抗组胺药物治疗有一定效果，必要时加用吸入或短期（37天）口服糖皮质激素。,5.变异性咳嗽（AC）,（二）其他病因,气管-支气管结核： 在慢性咳嗽病因中所占的比例尚不清楚，但并不罕见，主要症状为慢性咳 嗽，甚至是惟一的临床表现。X 线胸片无明显异常改变，临床上极易误诊及漏诊。 诊断方法： 痰检； 肺部高分辨率CT； 支气管镜检查是确诊的主要手段。 ACEI 诱发的咳嗽： 发生率约在1030，占慢性咳嗽病因的13。停药4周后咳嗽消失 或明显减轻，可用ARB替代ACEI。,重视病史，包括服药史，耳鼻咽喉和消化系统检查史； 根据病史
12、选择有关检查，检查由简单到复杂； 先常见病，后少见病； 诊断和治疗应同步或顺序进行； 条件不具备时，根据临床特征和发病比例进行诊断性治疗； 部分有效应考虑咳嗽病因的多元性。,五、慢性咳嗽病因诊断程序,1. 询问病史：职业接触、吸烟、ACEI； 2. X 线胸片检查； 3. 肺功能检查； 4. 通气功能正常、BPT阴性，进行诱导痰检查，以诊断EB。 5. 存在鼻后滴流或频繁清喉时，可先按UACS/PNDS 治疗； 治疗12 周症状无改善者， 可摄鼻窦CT 或行鼻咽镜检查。 6. 如上述检查无异常，或伴有反流相关症状，可进行24h食管pH值监测，无条件者可进 行经验性治疗。 7. 怀疑变应性咳嗽者，可行变应原皮试、血清IgE 和咳嗽敏感性检测。 8. 通过上述检查仍不能确诊，应考虑做高分辨率CT、纤支镜和心脏检查； 9. 经相应治疗后咳嗽缓解，病因诊断方能确立； 10 . 部分患者可同时存在多种病因。,2009版慢性咳嗽诊断指南,慢性咳嗽病因复杂，以CVA、UACS、GERC、 EB 及AC最为常见； 采用慢性咳嗽病因诊断程序可使80%以上患者获得病因诊断，并取得良好的治疗效果； 慢性咳嗽虽是常见病，但是诊断及治疗并不简单。,七、总结,