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1、2019/7/5,肝移植患者术后感染 病原菌的分布及耐药性分析,2019/7/5,2019/7/5,目前 肝移植作为多种急慢性肝脏疾病终末期的治疗手段之一 但由于自身疾病、手术创伤及术后免疫抑制剂的使用等多方面原因，术后感染成为影响肝移植患者病死率的最重要因素之一。感染最常发生于移植术后最初2个月，5080肝移植受者的并发症和近一半的移植后死亡与此有关。而感染早期常缺乏典型的临床特征，因此密切观察、积极培养监测和早期快速诊断尤其重要。,2019/7/5,对临床有感染表现的肝移植患者及时采集血液或各种分泌物、引流液等标本进行病原菌培养分离。凡连续出现2次或2次以上阳性并为相同菌株时即可诊断为肝移
2、植术后合并细菌感染。 术后感染为肝移植患者的常见并发症,那么，感染时常见的细菌是什么？该选用何种药物呢？,2019/7/5,临 床 治 疗,2019/7/5,病例选择： 四川大学华西医院2001年到2004年间的174例肝移植患者 其中70例未从体液标本分离出病原菌 在术后感染的104例患者中，部分为混合感染，分别有16和20例患者自同一标本中同时分离到2种或2种以上的病原菌。 104例肝移植患者的各种体液标本中共分离到436株病原菌，均取首次分离株218株纳入分析。,中国感染与化疗杂志2006年8月15日第6卷第4期chin J1nfect chemother，Aug2006，VoI6，No
3、4,2019/7/5,标本种类包括：痰、胆汁、血液、腹水、脓液、分泌物以及导管等，61.5的病原菌自痰标本中检出，其次胆道(13.8)、血液(10.6)和腹腔(8.3)也是常见的感染发生部位。 218株首次分离的菌株以革兰阴性菌为主(162)。分离数居前5位的细菌依次为鲍曼不动杆菌、金葡菌、铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌和大肠埃希菌，分别占22.0(48株)、17.9(39株)、17.4(38株)、9.2(20株)和8.7(19株)，此外还有肺炎克雷伯菌、肠杆菌属及肠球菌属细菌。,2019/7/5,革兰阴性菌的药敏分析 分离到的162株革兰阴性细菌中非发酵菌属有106株 最多见的是鲍曼不动杆菌
4、(48株)，对复方磺胺甲嗯唑的耐药率最高，达60.4，对内酰胺类及氨基苷类抗生素的耐药率均在45.0以上，对亚胺培南的耐药率最低(10.4)。 铜绿假单胞菌和嗜麦芽窄食单胞菌对多种临床常用抗菌药物有不同程度耐药，前者对哌拉西林/三唑巴坦、头孢吡肟和阿米卡星的耐药率相对较低，分别为26.3、26.3和5.3。后者由于产金属酶而对碳青酶烯类抗菌药物亚胺培南/西司他丁天然耐药，仅对阿米卡星、复方磺胺甲嗯唑与环丙沙星的耐药率低于50.0。,2019/7/5,分离到的162株革兰阴性细菌中肠杆菌科细菌56株 最常见的为大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌，前者以产ESBLs株为主(17株，89.5)，对哌拉西林/三
5、唑巴坦的敏感性较好(耐药率为15.8)；后者中33.3(6株)为产ESBLs株，对氨苄西林和哌拉西林的耐药率最高均为83.3，对哌拉西林/三唑巴坦、阿米卡星、环丙沙星的耐药率不超过17.0。 均未检出亚胺培南耐药株。,2019/7/5,革兰阳性菌药敏分析 分离病原菌中25.7为革兰阳性菌，包括金葡菌和肠球菌属细菌 药敏结果显示绝大多数金葡菌为耐甲氧西林菌株(MRSA)，对多种抗菌药物耐药率高于85，对复方磺胺甲噁唑敏感性较好，尚未检出对万古霉素耐药或中介株(VRSA或VISA)。 约50的肠球菌属细菌对青霉素和氨苄西林耐药，其对大环内酯类及氟喹诺酮类药物的耐药率高于75.0，对利福平的敏感性相
6、对较好，未分离出万古霉素耐药株(VRE)。,2019/7/5,病例选择： 2003年1月至2005年6月四川大学华西医院原位肝移植手术119例。 男97例，女22例，年龄364岁，平均44.5岁。 原发病：慢性重症肝炎41例，肝硬化34例，原发性肝癌33例，胆管癌9例，先天性胆道闭锁1例，肝挫伤后急性肝衰竭1例。 取首次分离株187株病原菌纳入分析：,临床荟萃2006年10月20日第21卷第20期ClinicalFocus，October 20，2006，Vol 21，No20,2019/7/5,最常见的感染部位依次为：呼吸道、腹腔、静脉导管感染、菌血症、胆道，有单一部位感染，有2个及2个以上
7、部位感染。 187株病原菌中革兰阴性菌130株，革兰阳性菌57株。64例感染患者中单一菌种感染21例，2种及2种以上细菌的混合感染43例。 部分革兰阴性菌分布(株)： 标本 细菌名称 株数 痰 血 腹水 静脉导管 胆汁 鲍曼/溶血不动杆菌 28 19 - 3 4 2 铜绿假单胞菌 25 18 2 2 - 3 大肠埃希菌 23 11 1 6 - 5 阴沟肠杆菌 13 7 - 4 - 2 嗜麦芽窄食单胞菌 11 10 1 - - - 肺炎克伯雷杆菌 9 6 1 1 1 - 部分革兰阳性菌分布(株): 金黄色葡萄球菌 25 11 2 8 2 2 粪肠球菌 9 2 2 5 - - 尿肠球菌 9 1 2
8、 4 2 - 表皮葡萄球菌 6 1 2 - 3 -,2019/7/5,鲍曼/溶血不动杆菌对亚胺培南/西司他丁钠、头孢哌酮/舒巴坦敏感性较好； 铜绿假单胞菌对大多数三代头孢菌素耐药率较高，对亚胺培南/西司他丁钠的耐药率也高达48.0，对阿米卡星、环丙沙星、头孢吡肟、头孢哌酮/舒巴坦较敏感； 嗜麦芽窄食单胞菌对哌拉西林/三唑巴坦敏感性好； 大肠埃希菌对所有三、四代头孢菌素、环丙沙星耐药度高，对阿米卡星、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南/西司他丁钠敏感； 肺炎克雷伯菌对所有抗生素敏感性均较好； 本组临床标本细菌培养出25株金黄色葡萄球菌，均对万古霉素敏感。,2019/7/5,病例选择： 2001年4月至2
9、005年8月复旦大学附属中山医院施行的250例原位肝移植术。 其中男性211例，女性39例，年龄1676岁(中位年龄49岁) 肝移植术式采用经典原位肝移植238例，背驮式肝移植12例 手术开始前半小时预防应用第3代头孢菌素，术后免疫抑制剂常规采用他克莫司(FK5116)+糖皮质激素+达昔单抗(daclizumab)三联方案。,复旦学报（医学版） 2007 Sep，34（5） Fudan Univ J Med Sci,2019/7/5,250例肝移植患者术后发生感染的共163例，送检的各种标本中共分离出病原菌482株。最常见的前10位病原菌依次为屎肠球菌10.8，凝固酶阴性葡萄球菌7.7，粪肠球
10、菌7.3，鲍曼不动杆菌为5.6，肺炎克雷伯菌5.2，白色念珠菌及光滑念珠菌均为4.6，大肠埃希菌、嗜麦芽窄食单胞菌及铜绿假单胞苗均为4.4。 常见的感染部位分别为：菌血症，共检出菌株125株，占25.9；其次为泌尿道和呼吸道，分别为24.3和21.0；腹腔12.7；胆汁11.8。,2019/7/5,细菌共406株，其中革兰阴性杆菌220株 鲍曼不动杆菌对美罗培南、亚胺培南敏感。 铜绿假单胞菌对亚胺培南敏感，对阿米卡星、美罗培南、头孢他定及头孢哌酮/舒巴坦较敏感。 嗜麦芽窄食单胞菌对美罗培南、亚胺培南等大多数的药物耐药率均在85以上，仅对复方新诺明敏感。 大肠埃希菌21株，产ESBL9株(42.
11、9)，对环丙沙星等的耐药率高达85.7。对头孢哌酮/舒巴坦、头孢他定及哌拉西林/他唑巴坦较敏感，对美罗培南、亚胺培南敏感。 肺炎克雷伯菌25株，其中产ESBLs11株，对美罗培南、亚胺培南敏感，对哌拉西林/他唑巴坦及头孢哌酮/舒巴坦较敏感。,2019/7/5,革兰阳性菌共186株 凝固酶阴性葡萄球菌37株，其中耐甲氧西林的凝固酶阴性葡萄球菌(MRscoN)共16株。金黄色葡萄球菌共15株，其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)13株。药敏结果显示革兰阳性菌均对万古霉素及替考拉宁敏感。 真菌共76株 其中白色念珠菌及光滑念珠菌均为22株，其次为克柔念珠菌5株及热带念珠菌4株。其他各种真菌23株
12、，其中包括毛霉菌3株、烟曲霉2株、隐球菌1株。绝大多数念珠菌类真菌对氟康唑敏感，白色念珠菌、光滑念珠菌、克柔念珠菌及热带念珠菌对氟康唑耐药率分别为：0、13.6、60.0及0。,2019/7/5,病例选择： 2004 年 1 月 2005 年12月，第三军医大学西南医院肝移植手术68例。 男性 59 例，女性 9例，年龄 1962 岁，平均年龄（47.28.5）岁。 其中原发性肝癌32例次，肝炎后肝硬化16例次，其他类型肝硬化6例次，慢性重型肝炎6例，急性肝衰2例次，其他终末期肝病7例次。,中华医院感染学杂志 2006年第 16卷第 11 期,2019/7/5,本组68位肝移植患者中，有46例
13、发生感染，其中有16例发生 2部位的感染。单纯细菌感染为24例，单纯真菌感染为5例，混合感染为17例。 感染发生的部位依次主要为肺部32例、血液23例、腹腔引流液16例、胆汁8例、创面5例和尿液2例。 在总计156株病原菌中，革兰阴性杆菌67株，革兰阳性球菌60株，真菌29株。最常见的菌种依次为肺炎克雷伯菌27株、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌22株，白色念珠菌、铜绿假单胞菌17株，表皮葡萄球菌12株、嗜麦芽窄食单胞菌10株、粪肠球菌9株、大肠埃希菌8株、光滑念珠菌6株、溶血葡萄球菌5株、阴沟肠杆菌3株、其他革兰阴性杆菌2株、革兰阳性球菌2株、真菌6株。,2019/7/5,铜绿假单胞菌对哌拉西林、阿
14、米卡星和头孢他啶敏感 。 嗜麦芽窄食单胞菌对碳青酶烯类抗菌药物天然耐药，但对环丙沙星、头孢哌酮和头孢呋辛等耐药率较低。 大肠埃希菌对亚胺培南、美罗培南、多黏菌素敏感性高达 100%，而对环丙沙星的敏感性较低，仅为27.8。 肺炎克雷伯菌对亚胺培南敏感性最好，达100，对氨苄西林耐药率最高85.7。 葡萄球菌属耐药率很严重，对青霉素类、头孢类抗菌药物均耐药。革兰阳性菌对万古霉素敏感率100%。 对流感嗜血菌、副流感嗜血菌耐药率最高的药物是复方新诺明、氨苄西林，耐药率分别为46.2和23.1 。 17株白色念珠菌对抗菌药物的耐药率分别为益康唑71.2、酮康唑38.3、咪康唑25.6、制霉菌素14.
15、2，氟康唑、两性霉素B、5-氟胞嘧啶均为0。,2019/7/5,中华肝胆外科杂志2004年12月第10卷第12期 Chin J Hepatobiliary Surg,Dec 2004,Vol.10,No.12,病例选择： 北京大学第一医院2000年2月到2003年6月进行肝脏移植手术23例。 其中男性16例，女性7例，病人年龄9个月到 62岁。 原发病分别为：肝硬化 10例，肝硬化合并肝癌 5例，肝癌 4 例，先天性肝纤维化1 例，胆道闭锁 1例，肝门胆管癌1例，肝血管内皮肉瘤 1例。肝移植手术术式：13 例为经典式肝移植，5例为背驮式肝移植，2例为亲体肝移植，3 例减体积肝移植。 手术开始前
16、半小时预防应用三代头孢菌素。术后免疫抑制采用三联方案，即环孢 A+ 霉酚酸酯或硫唑嘌呤 + 糖皮质激素。,2019/7/5,最常见的感染部位分别为：呼吸道42.5，腹腔31.5，菌血症13.8，静脉导管感染 7.5。2 人为一个部位感染，10人为二个部位感染，5 人为三个部位感染。 所有病人共送检临床标本191 份，获得非重复阳性结果 80个。金黄色葡萄球菌15、铜绿假单胞菌14、阴沟肠杆菌11、大肠埃希菌8、肠球菌7、不动杆菌4、黄杆菌3、嗜麦芽窄食单胞菌3。,2019/7/5,铜绿假单胞菌对大部分青霉素类、代头孢菌素、环丙沙星都耐药，对亚安培南的耐药率也高达 23，对阿米卡星、头孢他啶、头
17、孢哌酮/舒巴坦较敏感。 大肠杆菌8株，产超广谱 -内酰胺酶（ESBLs）的有 7株，几乎对所有的头孢菌素都耐药，对亚安培南敏感。 15株金黄色葡萄球菌中耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）14 株，药敏结果提示仅对万古霉素有较好的敏感性。 阴沟肠杆菌对亚安培南、头孢哌酮/舒巴坦、头孢吡肟敏感，对大部分头孢菌素、喹诺酮类抗菌药耐药。,2019/7/5,结论： 常见感染部位：呼吸道、腹腔、菌血症、静脉导管，多部位感染居多，不同部位的感染时间有所差别，细菌分布情况也有差别。 术后感染病人最多见的病原菌依次为：鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌、白色念珠菌。 病原菌革兰阴性占多数，病原菌多数多重耐药，肝移植术后感染的病原菌大多是有强耐药性的院内感染细菌，抗菌药物的经验性使用可选择头孢哌酮/舒巴坦、头孢吡肟、碳青霉烯和糖肽类抗菌药，还应考虑真菌或病毒感染可能，加用抗真菌或抗病毒药物。,2019/7/5,参考文献,2019/7/5,谢谢！,