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1、慢性肾衰竭一体化治疗进展,中山大学附属第一医院肾内科,余学清 姜宗培,ESRD患者的治疗流程,转诊至肾病专科、透析前处理,准备开始透析,PD,HD,移植,肾功能替代治疗,残余肾功能,肌酐清除率 (ml/min),适时开始 ?,20,10,15,5,0,早期转诊,晚期转诊,0,1,2,3,4,5,6,1.0,0.9,0.8,0.7,0.6,0.5,0.4,0.3,0.2,0.1,0,月,生存机率,早期转诊(ED) 78 76 73 66,晚期转诊(LD) 106 80 74 64,转诊早晚对患者生存率的影响,Sesso & Belasco NDT 1996, 11: 2417,肾脏替代治疗,残余
2、肾功能,肌酐清除率 (ml/min),20 15 10 5 0,透析时间,开始透析 ?,DOQI 指南,“当患者的每周肾脏Kt/V值降至2.0以下时，应建议其开始接受某种形式的透析治疗” 每周 Kt/V值 2.0 相当于 GFR 为 9 - 14 mL/min/1.73 m2,DOQI 指南,原 理,肾功能的下降与营养状态的恶化密切相关 死亡相对危险性与低血清白蛋白或低干体重有关 在残余肾功能尚存较多的时候开始透析治疗，营养状态较好，并可望得到更佳的预后,DOQI Guidelines,两年生存率(%),CANUSA 研究,患者生存率,透析治疗时间（月）,p=0.0147,GFR 4 ml/m
3、in GFR 4 ml/min,透析开始时GFR水平与患者生存率的关系,Churchill . Am J Kid Dis 1997, 30: 899,我 们 认 为,临床指标是确定肾脏替代治疗开始时机的决定因素 必须对患者进行全面考虑(不能仅凭 Kt/V值或肌酐、尿素氮值来决定是否应该开始透析! ),CAPD与HD的比较,CAPD优势 RRF 心血管情况 生活质量 其他 CAPD的劣势 腹腔感染 技术存活率 CAPD和HD对生存率的影响,透析方式选择的问题 - RRF,PD 存活率和RRF的关系,CANUSA研究显示：RRF下降是导致总Kt/V 改变的唯一原因 Cox 多变量分析死亡相对危险度
4、： - 残肾GFR 5升/周 = 死亡的相对危险度下降5% - 作为一个随时间变化的协变量，残肾GFR 5升/周相当 于相对危险度下降 10% 肾脏的肾小球滤过率至少与血浆白蛋白一样重要 CANUSA PD Study Group . JASN 1997;8:185A,CAPD与HD的比较,CAPD优势 RRF 心血管并发症 生活质量 其他 CAPD的劣势 腹腔感染 技术存活率 CAPD和HD对生存率的影响,CAPD与HD比较：对心血管的影响,Canziani MD, et al, Artificial Organs, 1995; 19:241-244,病人%,与HD相比，PD在体液控制中的优
5、势,持续的超滤 血管稳定性较好 血压控制较佳,CAPD与HD的比较,CAPD优势 RRF 心血管情况 生活质量 其他 CAPD的劣势 腹腔感染 技术存活率 CAPD和HD对生存率的影响,关于不同透析方式的比较性 HRQoL 研究,14个不同的比较性研究 - 美国9个，以色列2个，欧洲2个，澳大利亚1个 - 其中12个研究在1992年前进行 - 全部为横断面研究 - CAPD (13), 家庭血透(9), 中心血透(9), TP(7) - 大多数有多个分组 - 涉及多个方面特征 - 生活质量评估项目的数目不同: 1-3 项(8个), 3-6项 (3个), 6项 (3个) - 大多数 (9个) 使
6、用了一般的和专用的评估项目,Gokal et al NDT 1999;14(suppl 6):24-30,关于不同透析方式的比较性 HRQoL 研究,结 论 - 家庭HD 和 CAPD 比中心HD有更好的生活质量 - 少数发现有统计学差异 - 没有用于评估的金标准 - 很少使用特殊的ESRD评估项目 - 需要设立一般的和肾科专用的评估项目,Gokal et al NDT 1999;14(suppl 6):24-30,慢性透析患者的生活质量对比,前瞻性对比研究透析开始3个月后PD与HD患者的生活质量 120 名HD患者 106 名PD患者 以下临床因素会导致透析患者生活质量下降: 合并症多 血红
7、蛋白水平低下 残余肾功能少 与PD病人相比，HD患者精神健康状态方面的生活质量较差,Merkus MP, et al. Am J Kidney Dis, 1997; 4:584-592,APD 病人就业率提高,ALCER, calidad de vida del paciente en dilisis, Spain, 1997 CENSIS, Verso lAutosufficienza, Dialisi Peritoneale e Qualit della Vita. Francoangeli Editore, Milano: 1997.,CAPD与HD的比较,CAPD优势 RRF 心血管情
8、况 生活质量 其他 CAPD的劣势 腹腔感染 技术存活率 CAPD和HD对生存率的影响,PD病人丙肝感染少的原因,PD较少需要输血 无需血管通路和体外血循环， 降低病毒感染的机会 家庭透析，有更好的隔离环境,Pereira BJ, Levey AS, Kidney Int, 1997; 51:981-999,移植肾功能恢复延迟和急性排异反应对移植肾存活率的影响,IF/No REJ (n=120),IF/REJ (n=101),DGF/No REJ (n=41),DGF/REJ (n=46),Months,0,6,12,18,24,30,36,42,48,移植肾存活率 (%),Nicholson
9、 ML, et al, Transpl Int, 1996; 9:415-419,多变量分析提示：DGF是最重要的损害移植肾存活率的因素,CAPD与HD的比较,CAPD优势 RRF 心血管情况 生活质量 其他 CAPD的劣势 腹腔感染 技术存活率 CAPD和HD对生存率的影响,CAPD 与HD技术生存率比较 1983-92,作者 时间(年) 技术生存率(%) CAPD HD Mion (1983) 2 50 80 Charytan (1986) 2 32 34 Gokal (1987) 4 61 91 Maiorca (1988) 6 87 93 Cavalli (1989) 3 75 73
10、Serkes (1990) 2 65 94 Marichal (1990) 6 20 31 Gentil (1991) 3 56 94 Maiorca (1991) 6 71 87 Lupo (1992) 6 61 82 平均 58 76,CAPD与HD的比较,CAPD优势 RRF 心血管情况 生活质量 其他 CAPD的劣势 腹腔感染 技术存活率 CAPD和HD对生存率的影响,年龄 (岁),0 - 64 65 +,RR (95% CI) RR (95% CI),非糖尿病患者 HD 1.00 1.00 CAPD/CCPD 0.54* (0.45 - 0.64) 0.76* (0.68 - 0.8
11、4) 糖尿病患者 HD 1.00 1.00 CAPD/CCPD 0.73* (0.62 - 0.87) 0.88 (0.73 - 1.06),CAPD/CCPD 与HD 患者死亡率的比较 (1990-94),Fenton SA, et al, Am J Kidney Dis, 1997,Fenton SA, et al, Am J Kidney Dis, 1997,随访时间-月,生存率 (%),CAPD与HD患者生存率的比较 (90-94),p .001 n = 10,633,死亡相对危险性: CAPD 与 HD比较,认为危险性无增加的研究 Maiorca et al 1988 all pat
12、ients Burton and Wall 1989 all patients Wolfe et al 1990 all patients Serkes et al 1990 non-diabetics Gentil et al 1991 all patients Lunde et al 1994 all patients Held et al 1994 all patients Mailloux et al 1994 all patients Canadian Registry 1995 diabetics,65+years 认为CAPD降低死亡危险性的研究 Nelson et al 199
13、2 diabetics 60 Fenton et al 1994 all patients Canadian Registry 1995 all, non diabetics,65 认为CAPD增加死亡危险性的研究 Held et al 1994 diabetics Disney 1994 all patients Locatelli et al 1994 all patients,(Nolph PDI 1996;16:15-18),结 论,由PD开始进行肾脏替代治疗，必要时再改行HD，如此可延长ESRD患者的生存时间,Van Biesen WE,et al. Perit Dial Int,
14、1998; 18(Suppl. 1):S56,直接影响 保护残余肾功能 提供持续超滤，利于血压控制与液体平衡的维持 使病人更独立，利于就业,间接影响 减少与丙型肝炎和其它病毒接触感染的机会 延缓血管通路的使用 延缓透析相关性淀粉样变的发生,PD作为ESRD一体化治疗的 初始治疗方式所可能带来的好处,慢性肾衰竭一体化治疗,残余肾功能,血透,肌酐清除率 (ml/min),20 15 10 5 0,透析时间,开始时机,腹膜透析,移植,PD,ESRD患者的一体化治疗,早期转诊至肾病专科、透析前全面处理,病人教育计划,原则上早期开始透析 DOQI指南结合病人具体情况,PD,HD,移植,CAPD,ESRD
15、一体化治疗的理想治疗建议, 早期转诊至肾病专科，得到更合理的治疗，延缓CRF的进展 Kt/V 2.0/w 采取必要的措施延缓心血管系统疾病的恶化 PD治疗失败或RRF丧失，达不到治疗充分性目标时，改行HD 在所有的适宜患者，尽可能早期进行活体肾移植,关于病人转诊的多中心研究,病人百分比,透析开始前 3 月 透析开始前 3月,Slingeneyer A, et al, J Am Soc Nephrol, 1998; 9:226A,慢性肾衰竭一体化治疗的初步结论,Van Biesen WE, et al, Perit Dial Int, 1998; 18(Suppl.1):S56,“一体化治疗的策略是提倡肾脏移植、HD和PD同等使用，可改善ESRD患者的生存率”,“对肾内科医生来说，最大的挑战在于如何尽可能地发挥每一种治疗方式的优势，从而最大限度地提高诊疗质量和延长RRT的时间”,Coles JA, Williams JD, Kidney Int, 1998; 54:2234-40,请 各 位 专 家 批 评 指 正！,