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1、1,慢病分级药学监护实践,天津市第一中心医院 徐彦贵 王春革 朱立勤,2,天津市临床药师服务标准建设,3,分级药学监护,4,分级护理的启发？,5,6,临床药师服务标准发布会,7,8,分级药学监护标准的制定,9,中期推动、实施效果,10,11,分级药学监护实施情况,天津市二、三级五十余家医院全部参加实践。 普通科室 慢病科室 ICU ,12,13,临床药师服务标准建设,不同病房药学标准建设 感染科 呼吸科 内分泌科 心血管科 消化科 ICU 等等,不同工作环 服务标准建设 药学问诊 药学查房 医学查房 住院患者用药教育 出院指导 等等,工作记录 药学问诊记录 药学查房记录 用药教育记录 医嘱审核
2、 出院用药指导,需要进一步制定完成的内容,14,临床药师工作标准操作规程项目的计划与进度,工作调研,确定代表科室SOP方案,SOP方案实施培训,临床药师 实施SOP,SOP实施的 监管,SOP修订,慢病临床药师服务标准,一级药学监护 二级药学监护 三级药学监护,15,一级药学监护人群,1.符合以下任意标准的患者： 年龄80岁或6岁； 严重肾功能不全（Clcr30ml/min）或接受血液净化治疗的患者； 严重肝功能不全（生化指标ALT或AST5ULN或ALP5ULN或BIL3ULN） 或CTP评分10分者； 4) 新诊断的慢性疾病患者（使用作用相似药物3种以上）； 5) 独居老人、严重精神疾病患
3、者、严重认知障碍的患者、酗酒、特殊饮食习惯患者；,16,一级药学监护人群,2. 符合以下任意诊断标准： 1）高血压危象、急性冠脉综合征 2）甲状腺危象、甲状腺功能减退危象 3）其他专业根据各自特点分别列出3-8种该专业内的严重疾病,17,一级药学监护人群,3.明确为以下耐药菌或真菌感染的疾病： 1）鲍曼不动杆菌（PDR-AB、MDR-AB）； 2）铜绿假单胞菌PDR-PA、MDR-PA）； 3）耐碳青霉烯类的肠杆菌科细菌（CRE）； 4）耐万古霉素肠球菌（VRE）； 5）MRSA； 6）引起侵袭性感染的真菌：曲霉菌、毛霉菌、肺孢子菌；,18,一级药学监护人群,4. 同时应用药物超过15种的患者
4、（包含使用特殊使用方法、特殊给药装置、特殊给药时间、治疗窗窄、可能诱发严重不良反应的药物）； 5.需进行血药浓度监测的患者或出现严重ADR者； 6 .原接受一般药学监护患者病情或用药发生变化，需进行重点药学监护的患者。,19,一级药学监护要点,1.患者入院后即进行药学问诊及依从性评估，对初始治疗方案进行评估，并根据医生诊疗计划制定相应的药学监护计划。 2.每日参与医学查房，完成查房记录。查房记录应包括：重要生命体征变化情况、主要病情变化、诊疗方案调整情况。 3.每日进行药学查房，查房内容应包括：患者一般情况、是否存在药物不良反应表现（皮疹、共济失调、精神状态等）、输液治疗的安全性监护（滴速、避
5、光、配伍等）。了解用药依从性、药物治疗效果等情况，交待药物的服用时间及注意事项。,20,4. 每日完成药学监护记录，内容应包括：患者基本生命体征及重要化验结果、药学监护计划执行情况、药物治疗方案调整、药师干预内容以及药学监护计划调整。 5.每日对患者在执行医嘱进行审核，对不合理医嘱进行干预 6.患者出院时对患者或其家属进行出院用药指导。 7.选择重点患者完成药历。,21,二级药学监护人群,1. 符合以下任意标准的患者： 1）70岁年龄80岁或年龄18岁，妊娠期妇女； 2）中度肾功能不全（30ml/min 2-4ULN或ALP2-4ULN或BIL2-3ULN）或 CTP评分7-9分者； 4）既往
6、明确药物过敏史、上消化道出血史、癫痫病史,22,二级药学监护人群,2符合以下诊断标准： 1）合并新发心肌梗塞、新发脑卒中 2）合并凝血功能障碍、电解质紊乱出现危急值者 3) 妊娠 4）合并反复泌尿系感染、糖尿病足合并感染,23,二级药学监护人群,3.明确为以下耐药菌或真菌感染的疾病： (1)产ESBLs的肠杆菌科细菌； (2)白色念珠菌； (3)肠球菌；,24,二级药学监护人群,4.使用胰岛素、强心苷类药物、华法林、抗心律失常药、糖皮质激素冲击治疗、甲状腺疾病治疗药物调整期（甲巯咪唑、丙硫氧嘧啶、左甲状腺素片）、长期使用质子泵抑制剂、降脂药、2种抗血小板聚集药（阿司匹林、氢氯吡格雷）联合、免疫
7、抑制剂、高危药品、抗精神病药物、中药注射剂、抗组胺药、3种以上联合口服降压药、长期使用非甾体抗炎药、造影剂 ； 5 .接受静脉输液泵入给药、经胃食管给药的患者。 6 . 依从性评估差的患者（依从性评估表见附件2）； 7 .同时应用药物超过10种或同时使用2种以上有明确相互作用药物的患者。 8 . 原接受三级药学监护患者病情或用药发生变化，需进行二级监护的患者。,25,二级药学监护要点,1. 患者入院后即进行药学问诊，并根据医生诊疗计划制定相应的药学监护计划。 2. 至少每周参与医学查房2次，完成查房记录。查房内容应包括：重要生命体征变化情况、主要病情变化、诊疗方案调整情况。对第一次接受气雾剂、
8、鼻喷剂、缓控释制剂等特殊剂型药物患者进行用药指导。 3. 至少每周进行药学查房2次，查房内容应包括：患者一般情况、是否存在药物不良反应表现（皮疹、共济失调、精神状态等）、输液治疗的安全性监护（滴速、避光、配伍等）及特殊给药方式应用的合理性。对护士进行特殊给药方式用药指导。对患者或家属进行访谈，了解用药依从性、药物治疗效果等情况，交待药物的服用时间及注意事项。,26,4.当患者生命体征及生化指标发生明显变化时、药物治疗方案进行重大调整后、药师进行药学干预后完成药学监护记录并相应调整药学监护计划。 5.每周三次对患者在执行医嘱进行审核，对不合理医嘱进行干预。 6. 患者出院时进行出院用药指导。 7
9、.选择重点患者完成药历。,27,三级药学监护人群,1.不存在前述一、二级药学监护患者的特殊情况者； 2.药物治疗方案确定，用药品种数目不超过10种，未应用前述一、二级药学监护患者接受的特殊给药方式及治疗措施的患者。,28,三级药学监护要点,1. 患者入院后即进行药学问诊，了解患者病情持续好转情况，至少每周参与医学查房1次，查房内容应包括：重要生命体征变化情况、主要病情变化、化验检查结果、诊疗方案调整情况，评估患者用药依从性。 2.根据药学问诊情况确定患者需要的用药指导。对第一次接受气雾剂、鼻喷剂、缓控释制剂等特殊剂型药物患者进行用药指导。 3.治疗方案发生变化时进行医嘱审核，对不合理医嘱进行干预。 4.患者出院时进行出院用药指导。,29,2、药学查房,审核记录,干预记录,监护记录,药历,用药教育 记录,出院教育,5、患者出院,4、 药学监护,4、用药教育,4、审核医嘱,1、 医学查房,3、药学评估,3、药学问诊,问诊记录,查房记录,慢病临床药师服务流程,30,2、药学查房,审核记录,干预记录,监护记录,药历,用药教育 记录,出院教育,5、患者出院,4、 药学监护,4、用药教育,4、审核医嘱,1、 医学查房,3、药学评估,3、药学问诊,问诊记录,查房记录,慢病药学服务流程,31,32,感谢您的聆听！,