抗菌药物临床应用指导原则及管理规范.ppt

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1、,抗菌药物临床应用的基本原则 及管理规范,民 勤 县 妇 幼 保 健 院 石翎雁,中国是世界上滥用抗生素最为严重的国家之一,WHO在国际范围内的多中心调查显示，住院患者抗菌药物使用约30%，而我国住院患者中使用抗生素的占80%90%，其中使用联合使用两种以上抗生素的占58%，就连门诊感冒患者都有75%应用抗生素，大大超过了已经很不正常的国际平均水平,2011年抗菌药物临床应用专项整治活动方案（卫医政发（2011）56文),抗菌药物使用强度控制在40DDD以下，建立健全的抗菌药物分级管理制度 三级医院采购的抗菌药物品种原则上不超过50种 医疗机构住院和门诊患者抗菌药物使用率不超过60%和20%。

2、 I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，使用时间不超过24小时。 住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时。 医疗机构每月组织对抗菌药物处方、医嘱进行点评，对不合理使用抗菌药物前10名的医师要进行通报。,2011年抗菌药物临床应用专项整治活动方案（卫医政发（2011）56文),抗菌药物使用强度控制在40DDD以下，建立健全的抗菌药物分级管理制度 三级医院采购的抗菌药物品种原则上不超过50种 医疗机构住院和门诊患者抗菌药物使用率不超过60%和20%。 I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，使用时间不超过24小时。 住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间

3、控制在术前30分钟至2小时。,指导原则的具体内容 我院使用抗菌药物的情况分析,内 容 提 纲,指导原则涉及的范围,主要限于治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致的感染性疾病的抗菌药物，不包括病毒性疾病和寄生虫病的治疗药物,二 抗菌药物临床应用指导原则,指导原则目录,第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则 第二部分 抗菌药物临床应用的管理 第三部分 各类抗菌药物的适应证及注意事项 第四部分 各类细菌性感染的治疗原则和病原治疗,指导原则第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则,抗菌药物治疗性应用的基本原则 抗菌药物预防性应用的基本原则 抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基

4、本原则,(一) 临床治疗性用药的基本原则,诊断为细菌感染者，方有指征应用抗菌药物 根据药敏试验结果选用抗菌药物 按照药物的抗菌作用特点及体内过程特点选择用药 治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制定。 品种选择 给药剂量 给药次数 给药途径 疗程 联合应用,一般宜用至体温正常、症状消退后7296小时。 但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。,给药途径,轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物 重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情

5、好转能口服时应及早转为口服给药。 抗菌药物的局部应用宜尽量避免(不宜吸收、不宜耐药、不宜致过敏、不常使用）,给药疗程,抗菌药物的联合治疗,凡使用一种药物能够达到治疗目的时，不要使用第二种和第三种。,抗菌药物的联合应用指针,1. 病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。 2. 单一抗菌药物不能控制混合感染。 3. 单一抗菌药物不能有效控制重症感染（例如：感染性心内膜炎、败血症等）。 4. 需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染（例如结核病、慢性骨髓炎等）。 5. 联合用药时可以减少毒性反应。,联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合,不良反应相同的药物应避免联合

6、应用,为了防止二重感染，延迟耐药性的产生，一般用二联即可，最多不超过三联。,(二) 临床预防性用药的基本原则,内科及儿科预防用药 用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效 预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的 患者的原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者(如免疫缺陷者)，预防用药应尽量不用或少用 通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。,外科手术预防用药,基本原则 根据手术野有否污染或污染可

7、能，决定是否预防用药 1.清洁手术 通常不需要预防应用抗生素，仅在以下情况 手术范围大、时间长 /手术涉及重要脏器/异物植入手术/高龄或免疫缺陷者等高危人群 2.清洁-污染手术 需预防用抗菌药物。 3.污染手术 需预防用抗菌药物。 4.术前已存在细菌性感染的手术，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。,(二) 临床预防性用药的基本原则,药物品种的选择 视预防目的而定 预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌选用药物。 预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用。 选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。,外科手术预防用药,1. 类切口手术常

8、用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。 2. 类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉 1-2g；头孢拉定 1-2g；头孢呋辛 1.5g；头孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。 3. 对-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。 4. 耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。,给药方法 在术前0.52小时内给药，或麻醉开始时给药。 如果手术时间超过3小时，或失血量大(1500 ml)，可手术

9、中给予第2剂。 覆盖时间 清洁手术：抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短(2小时)的清洁手术，术前用药一次即可； 清洁污染手术：预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。 污染手术可依据患者情况酌量延长。 对于已经感染的患者，按治疗性应用的原则而定。,外科手术预防用药,(三)抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则,基本原则 尽量避免使用肾毒性抗菌药物 根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或低肾毒性抗菌药物 根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给药

10、剂量及方法,肾功能减退患者抗菌药物的应用,避免使用 氨基糖苷类、万古霉素、氟胞嘧啶、伊曲康唑（静脉） 不宜选用 四环素、土霉素、特比奈芬、呋喃妥因 、萘啶酸,肾功能减退用药调整,肝功能减退患者抗菌药物的应用,主要由肝脏清除的药物，肝功能减退时清除明显减少，但无明显毒性，可正常应用红霉素、林可霉素、克林霉素 药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，肝功能减退时清除减少，并可导致毒性反应氯霉素、利福平、红霉素酯化物 药物主要由肾排泄，肝功能减退不需调整剂量或稍微调整剂量内酰胺类 慎用林可霉素、培氟沙星、异烟肼（活动性肝炎时避免） 避免红霉素酯化物、四环素类、氯霉素、利福平、两性-B、酮康唑、咪康

11、唑、磺胺药、特比奈芬,老年患者抗菌药物的应用,尤其是高龄患者接受主要自肾排出的抗菌药物时，应按轻度肾功能减退情况减量给药 正常治疗量的2/31/2 宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物 青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类为常用药物 应尽可能避免使用 氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素 有明确指征应在严密观察下使用，使给药方案个体化,新生儿和小儿患者抗菌药物的应用,生理特点：新生儿肝肾均为发育完全，肝酶分泌不足或缺乏，肾清除率较差 避免应用毒性大的抗菌药物 避免应用或禁用可能发生严重不良反应的抗菌药物 氯霉素、磺胺药、喹诺酮类、四环素类、氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、呋喃类 主要经肾排出的青霉素

12、类、头孢菌素类等内酰胺类药物需减量应用，以防蓄积中毒 应用时应按日龄调整给药方案,妊娠期患者抗菌药物的应用,需考虑药物对母体和胎儿两方面的影响 对胎儿有致畸或明显毒性作用者，如四环素、喹诺酮类，妊娠期避免应用 对母体和胎儿均有毒性作用者，如氨基糖苷类，万古霉素等，妊娠期避免应用；确有应用指征时，须在血药浓度监测下使用，以保证用药安全有效 药毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用者，妊娠期感染时可选用。青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类和磷霉素等均属此种情况,FDA对药物的妊娠危险性分级标准,A级：在孕妇中研究证实无危险性安全使用 B级：在动物生殖性研究中未见到对胎儿的影响，人类研究资料不充

13、分，或对动物有毒性，但人类研究无危险性 慎用 C级：动物研究显示毒性，人体研究资料不充分，但用药时可能患者的受益大于危险性 充分权衡利弊 D级：有对胎儿造成危害的明确证据，但仍可能受益多。 权衡风险，严密观察 X级：对人类致畸，危险性大于受益禁用,常见抗菌药物的分级,哺乳期患者抗菌药物的应用,药物可自乳汁分泌，无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应 哺乳期应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳,指导原则第二部分 抗菌药物临床应用的管理,第二部分抗菌药物临床应用管理,三级医院 不得超过50种，二级医院 不得超过35种 同一通用名称药品的品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种

14、，处方组成 类同的复方制剂1-2种。 具有相似或相同药学特征的药品不得重复采购。 对三代及四代头孢菌素、氟喹诺酮类抗菌药物、深部抗真菌类抗菌药物进行 了限定。 三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不得超过 5个品规，注射剂型不得超过8个品规 碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不得超过3个品规 氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不得超过4个品规 深部抗真菌类抗菌药物不得超过5个品规。,一、抗菌药物实行分级管理,各医疗机构应结合本机构实际，根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及当地社会经济状况、药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理。,第

15、二部分 抗菌药物临床应用的管理,分级原则 非限制使用 安全、有效、不宜耐药，价格低廉 限制使用 存在局限性 特殊使用 不良反应明显，不宜随意使用 临床需要倍加保护，以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物； 新上市的抗菌药物；疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少或并不优于现用药物者； 价格昂贵,第二部分 抗菌药物临床应用的管理,分级管理办法,临床选用抗菌药物应遵循指导原则，参照“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”选用药物 对轻度与局部感染患者：首先选用非限制使用抗菌药物； 严重感染、免疫功能低下者合并感染/病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物 特殊使用抗菌药物的选用

16、应从严控制,第二部分 抗菌药物临床应用的管理,分级管理办法,临床医师-非限制使用抗菌药物 主治医师以上-限制使用抗菌药物 具有严格临床用药指征或确凿依据，经抗感染或有关专家会诊同意，具有高级专业技术职务任职资格医师签名-特殊使用抗菌药物， 紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，仅限于1天用量,第二部分 抗菌药物临床应用的管理,归为“特殊使用”的抗菌药物,第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利； 碳青霉烯类抗菌药物：亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等; 糖肽类与噁唑酮类抗菌药物：万古霉素、去甲基万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺 ； 抗真菌药物：卡泊芬净，米

17、卡芬净，伊曲康唑（口服剂、注射剂），伏立康唑 （口服剂、注射剂），两性霉素B含脂制剂等。,二、病原微生物检测,各级医院应重视病原微生物检测工作，切实提高病原学诊断水平，并及时报告细菌药敏试验结果 三级医院必须建立符合标准的临床微生物实验室并建立室内质量控制标准，接受室间质量评价检查 二级医院应创造和逐步完善条件，在具备相应的专业技术人员及设备后，也应建立临床微生物实验室,第二部分 抗菌药物临床应用的管理,三、管理与督查,各级医疗机构必须加强抗菌药物临床应用的管理，根据指导原则结合本机构实际情况制定“抗菌药物临床应用实施细则”。将抗菌药物的合理使用纳入医疗质量和综合目标管理考核体系。 建立和完善

18、药事管理专业委员会，并履行其职责，开展合理用药培训与教育，督导本机构临床合理用药工作；依据指导原则和“实施细则”，定期与不定期进行监督检查 加强合理用药管理，杜绝不适当的经济激励,第二部分 抗菌药物临床应用的管理,第三部分 各类抗菌药物的适应证及注意事项,（一）内酰胺类 1、青霉素类 * 青霉素 对葡萄球菌以外的Gr +球菌和奈瑟菌属感染，应为首选药！ * 苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林、双氯西林等耐酶青霉素对 -内酰胺酶稳定，主要用于产酶葡萄球菌所致各种感染； * 以氨苄西林和阿莫西林为代表的氨基青霉素，对Gr +菌效果不如青霉素，但对流感杆菌、肠球菌及部分肠杆菌有抗菌作用,2、 头孢菌素类

19、第一代头孢菌素 对耐青霉素葡萄球菌、其它Gr +菌、大肠杆菌、奇异变形杆菌、伤寒杆菌、痢疾杆菌、流感杆菌等有交叉抗菌活力: 其中头孢氨苄、头孢羟氨苄、头孢拉啶等口服品种，适用于各种轻-中度感染; 而注射用药血药浓度较高，对敏感菌重度感染有效；,第二代头孢菌素,对Gr +菌的活性与一代头孢比较相近 或稍差，而对Gr - 菌的活性作用则增强，但对部分肠杆菌耐药。 用于Gr + 和Gr 菌敏感的各种感染。 常用品种有：头孢呋辛/克洛/孟多/替安等。前两者的片剂是口服代表品种。,第三代头孢菌素 对-内酰胺酶更稳定，抗菌谱更广泛，对肠杆菌科细菌、奈瑟氏菌、流感杆菌、肺炎球菌、溶血性链球菌、部分厌氧菌有强

20、大抗菌活力。但对葡萄球菌的作用较一代和二代头孢菌素差。,第三代头孢菌素注射后，血药浓度高、脑脊液中能达到有效血药浓度、对肝/肾毒性较低，为其三个特点，故适用于：严重Gr 及敏感Gr + 菌感染、病因不明感染的经验治疗、以及院内感染。 常用品种：头孢噻肟/凯福隆、头孢曲松/菌必治（半衰期达8h可qd用药）、头孢哌酮/先锋必（抗铜绿假单孢菌）、头孢他啶/复达欣（抗铜绿假单孢菌活力最强）；其口服品种有头孢特仓酯、头孢克肟、头孢泊肟酯等。,第四代头孢菌素,同三代头孢菌素比较：对内酰胺酶更稳定，抗菌谱进一步扩大，其中： 头孢匹美/马斯平-用于Gr+/-菌感染，如金葡菌、链球菌、铜绿假单孢菌、克雷伯菌及流

21、感嗜血杆菌引起的肺炎、菌血症及败血症。 头孢匹罗-用于耐药的金葡菌/铜绿假单孢菌/肠杆菌/柠檬酸菌感染。 头孢立定-对铜绿假单孢菌有特效，是头孢哌酮抗菌活力的32倍。,3、其他内酰胺类,1）头酶素 对-内酰胺酶稳定，抗菌谱与二代头孢相近，对肠杆菌作用强，对厌氧菌包括脆弱类杆菌也有良好活性。 主要品种有：头孢西丁/美唑/替坦/拉腙等。 适用于：厌氧菌或厌氧菌与需氧菌混合感染，如腹腔感染、盆腔感染、肺脓肿等。,2）单环-内酰胺类 对多种-内酰胺酶稳定，对Gr 菌作用强，对Gr+菌及厌氧菌作用差，属窄谱抗菌素！ 以安曲南为代表。 适应证： Gr 菌感染或三代头孢无效的Gr 菌感染。,3）碳青霉素类,

22、抗菌谱极广，对对Gr-菌、 Gr+需氧菌和厌氧菌有强大活性，对-内酰胺酶稳定。 代表品种为亚安培南/泰能，美洛培南/美平。 适应证：各种细菌所致严重感染; 病因不明的感染; 院内感染; 免疫缺陷感染者。,4）-内酰胺酶抑制剂 有克拉维酸、舒巴坦、三唑巴坦，其中以三唑巴坦作用最强； 临床产品有： 阿莫西林克拉维酸、替卡西林克拉维酸。氨苄西林舒巴坦，以上产品适用于产酶金葡菌、肠杆菌、流感杆菌、淋球菌、卡他莫拉菌、脆弱类杆菌等感染。 哌拉西林三唑巴坦还适用于铜绿假单孢菌引起的严重感染。,（二）喹诺酮类,第一代奈啶酸仅对Gr-菌有效/吸收差/反应多； 第二代吡哌酸对Gr-杆菌有效可用于尿路感染； 第三

23、代氟喹诺酮类（氟哌酸/环丙/依若/氧氟/左 氟/ 洛美/培氟沙星等），对Gr-/+菌、铜 绿假单孢菌均有效。体内分布广、半衰期 长、反应轻、耐药率低，可用于各种感染； 第四代莫西/加替/司帕/左氧氟沙星，对Gr-/+菌 及需氧/厌氧菌、支/衣原体作用强，能安 全、有效地治疗各种感染。 （,（三）新大环内酯类,特点是：均为依托红霉素的衍生物，对胃酸稳定、生物利用度高、半衰期长，如罗红、地红、克拉、阿奇霉素等，抗菌谱加宽，对葡萄球菌、链球菌、流感杆菌、支原体、衣原体、非结核分支杆菌均有效；不良反应轻而少；可qd用药；组织浓度高、分布广，如阿奇在前列腺的浓度是血的10倍、 是治疗呼吸道感染如社区获得

24、性肺炎、尿路感染的常用药。,（四）氨基糖苷类 对Gr-杆菌如大肠/肺炎/流感杆菌抗菌活力强；对沙雷菌、肠杆菌、拘橼酸菌、铜氯假单孢菌、不动/产碱杆菌敏感。对葡萄球菌和Gr-杆菌有3h或更长久的后续作用（PAE)。 主要品种：链霉素主用于结核病；卡那霉素趋于淘汰；庆大耐药率较高；阿米卡星耐药率最低；妥布和西索米星与庆大有交叉耐药；此外外还有核糖霉素、小诺霉素、奈替米星、新霉素。,五）糖肽类万古霉素和去甲万古霉素,1万古霉素及去甲万古霉素适用于耐药革兰阳性菌所致的严重感染，特别是甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）或甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）、肠球菌属及耐青霉素肺炎链球菌所致感染；也可用于对青霉素类过敏患者的严重革兰阳性菌感染。 2粒细胞缺乏症高度怀疑革兰阳性菌感染的患者。 3去甲万古霉素或万古霉素口服，可用于经甲硝唑治疗无效的艰难梭菌所致假膜性肠炎患者。,二、抗生素使用中存在的问题,无指针用药 选用抗菌药物品种不合理 联合用药不当 给药剂量不合理 溶媒使用不当 给药间隔不正确 开药的疗程过长,谢谢大家！,谢 谢,