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1、胆管病变,胆囊癌（carcinoma of gallbladder）,胆系肿瘤包括胆囊、胆管的良性和恶性肿瘤。 良性少见，恶性相对多见。常见为胆囊癌和胆管癌。 与胆系慢性炎症和结石的长期刺激有关。 胆囊癌多见于中老年女性，多发生于胆囊颈或底部。 绝大部分为腺癌；80%呈浸润性生长，20%呈乳头状生长。 早期限于胆囊，晚期侵犯邻近器官及远处转移。,腺癌分型：,1.乳头状腺癌 可能由乳头状或息肉恶变而来，肿瘤向胆囊腔内生长，影响胆囊排空，肿瘤表面有溃疡，易引起感染。肿瘤如果阻塞胆囊颈，可使胆囊肿大，胆囊壁变薄，类似胆囊脓肿或积液。 2.浸润型腺癌 较多见，约占腺癌的70%，可导致胆囊缩小，胆囊壁变
2、硬且增厚。 3.硬化型腺癌 可同时伴有胆道硬化，导致胆道任何部位发生梗阻。 4.粘液型腺癌 肿瘤松软，容易破溃导致胆囊穿孔。,胆囊癌影像学表现,超生分为小结节型, 蕈伞型,厚壁型,混合型,实块型。 CT分三种类型 胆囊壁增厚型：壁呈不规则或结节状增厚。 腔内型：呈单发或多发乳头状肿块。 肿块型：囊腔全被肿块占据形成软组织块。 增强后肿瘤及局部胆囊壁明显强化。 邻近器官侵犯及远处转移征象。 有时伴胆囊结石。,胆囊癌影像学表现,MRI表现： 胆囊壁增厚，胆囊内见T1WI低信号，T2WI稍高信号的实质性肿块。当T2WI上肿块周围的肝实质出现不规则高信号带，提示肿瘤侵犯肝脏。,鉴别诊断,当肿块型胆囊癌
3、侵犯周围肝实质时，易与肝癌混淆。胆囊癌引起的胆道侵犯扩张较肝癌引起的明显，肝癌出现门静脉侵犯及栓塞较多。 胆囊壁增厚型胆囊癌应与胆囊炎鉴别，胆囊壁明显不规则增厚，增强明显强化，明显的胆道扩张，周围肝实质侵犯和肝内转移则支持胆囊癌诊断。,胆囊癌（结节型）,胆囊癌（厚壁型）,胆囊癌（肿块型）,胆管癌（cholangiocarcinoma）,指左、右肝管以下的肝外胆管癌。80%为腺癌。 上段胆管癌（肝门部癌）：源于左右肝管及汇合部、肝总管。占肝外胆管癌50%。 中段胆管癌：源于肝总管胆囊管汇合部以下至胆总管中段。 下段胆管癌：源于胆总管下段、胰腺段和十二指肠壁内段的肿瘤。,胆管癌临床表现,好发年龄：
4、多在5070岁之间，男性较多见 生长方式：结节型、乳头型、浸润型（最常见）。结节型和乳头型肿瘤在胆管内生长，形成肿块。浸润型则引起胆管局限性狭窄。 右上腹痛，渐进性黄疸，陶土样大便（晚期）。,胆管癌影像学表现,【X线】PTC、ERCP可直接显示胆管癌的部位和范围。肝门部胆管癌分为局部浸润狭窄型，息肉型和弥漫硬化型，主要表现为：胆管狭窄，息肉型充盈缺损，胆管阻塞中断，梗阻上段胆管及肝内胆管扩张，重度扩张多呈“软藤”状。 【MRI】 MRCP显示胆管扩张及肿块。,胆管癌影像学表现,【CT】 胆管壁增厚、肿块 胆道扩张 梗阻端形态 周围浸润、远处转移征象 增强见肿块早期强化不明显，而延迟期肿块明显强
5、化。,胆管癌cholangiocarcinoma,黄色肉芽肿性胆囊炎 (XGC),XGC是一种少见的特殊类型的慢性胆囊炎，又称为纤维性黄色肉芽肿性胆囊炎。在胆囊壁内形成黄色斑块或蜡样的肉芽为本病特征。 黄色肉芽肿性胆囊炎在临床上发病率低，仅占所有胆囊炎陛疾病总数的07132。XGC患者中有40合并有高脂血症、2型糖尿病或有长期酗酒病史。,病因,一般是由于胆囊内压增高，胆汁通过黏膜溃疡进入胆囊壁内，引起以巨噬细胞浸润为主的炎性反应，形成黄色肉芽肿性病变。,病理,XGC的病理表现为胆囊壁间局限性或弥漫性增厚，切面散在黄绿色结节，向外可侵犯邻近组织。镜下黄绿色结节是由增生的纤维母细胞、组织细胞、泡沫
6、细胞、多核巨细胞和胆固醇的结晶体。,临床表现,XGC以中老年人为多见，女性多发男性，多有高脂血症、糖尿病及酗酒病史。病人常有慢性胆囊炎及胆囊结石病史，主诉右上腹疼痛，常有急性发作，伴有恶性、呕吐，、黑便、体重下降。偶有血红蛋白下降，白细胞增加比明显，血沉增快；血淀粉酶和碱性磷酸酶增高少见。,影像学表现,CT及MRI对XGC的诊断有效率远远大于B超。B超示胆囊壁增厚或有充盈缺损，轮廓不规则，大多数病例可发现胆囊结石。CT主要表现为(1)胆囊壁局限性增厚的低密度单结节，增强扫描动脉期呈环形增强，静脉期缓慢充填：弥漫性增厚病例在增强动脉期表现为典型的“夹心饼干征”，门脉期可见低密度多发结节，多结节病
7、例表现为分隔或栅栏状改变；,影像学表现,CT：(2)胆囊黏膜线一般完整或部分完整；(3)团块样增生病例胆囊腔明显变窄，但不闭塞。其中前2项表现对XGC诊断具有重要意义。此外XGC很少见到后腹膜及盆腔淋巴结肿大。有时可见胆囊床有浸润性肿块，常被诊断为胆囊癌伴有周围浸润。,诊断及治疗,XGC是一种少见的良性而具有破坏性的慢性胆囊炎性疾病。国内有文献报道XGC是癌前期病变，胆囊癌也有10合并XGC。术前诊断依靠临床表现及影像学检查(尤以CT及MRCP为主)，而XGC确诊仍需病理学证实。,诊断及治疗,XGC一旦确诊或怀疑，应积极采取手术治疗，以免肝外胆管及邻近脏器受累。术式以胆囊切除为主，首选腹腔镜胆
8、囊切除术LC术，手术范围以尽可能的切除病变胆囊为主。对于部分患者胆囊向肝脏或周围脏器浸润粘连，无法分离时可采取胆囊部分切除，残壁用电刀烧灼，不应盲目地扩大手术，带来不必要的相关并发症。但也应注意，尽量不要残留病变胆囊组织，以免侵犯邻近脏器。有文献报道，XGC在不完整切除的情况下，病变对周围组织的侵蚀程度会更强，手术范围以尽可能的完整切除病变胆囊为主。,胆道梗阻（obstruction of biliary tract）,胆管腔狭窄或阻塞所致。 病因：胆管或胰头肿瘤、胆结石和炎性狭窄。 阻塞性黄疸为主要临床表现。 主要应用检查：USG、CT、MRI。 最可靠的检查：PTC、ERCP。 检查目的：
9、有无梗阻、梗阻部位、梗阻原因。 影像学观察的内容：胆管扩张的形态及程度、梗阻部位、梗阻端形态、邻近及远处改变。,胆道梗阻的影像学表现,【胆管扩张】 发现肝、内外胆管扩张即可认为有胆道梗阻。 CT显示扩张准确率达98%100%。 正常肝内胆管一般不显示，直径3mm以下。直径达5mm诊断之。 肝总管和胆总管扩张，直径大于1cm以上。 炎性狭窄胆管扩张程度轻，呈枯枝状或残根状；恶性肿瘤胆管中、重度扩张，呈软藤状。,【梗阻部位及梗阻端形态】, PTC、ERCP、胆囊造影螺旋CT三维重建胆道、MRCP直观性好。 分四段肝门段、胰上段、胰腺段和壶腹段。 部位越高，恶性肿瘤的可能性越大。 肝门部恶性肿瘤可能性大，胰上段结石多见，胰腺段和壶腹段恶性肿瘤和结石均可能。 良性狭窄范围长，鼠尾巴状；边缘光滑的杯口状缺损，CT上“靶征”、“半月征”为结石。 恶性软组织肿块，梗阻端边缘不规则，偏心或向心充缺，胆管“截断”。肝、胆等部位有恶性肿瘤存在。,