风险皮肤的处理技巧.ppt

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1、风险皮肤的处理技巧,CCU 2013-06,What is a Pressure Ulcer? 压疮是什么?,Any skin lesion usually over a bony prominence caused by unrelieved pressure resulting in damage to underlying tissue. 皮肤损伤_通常发生在骨隆突处_是压力和/或剪力、摩擦力对皮下组织损伤的结果。,参考文献：AMDA Clinical Practice Guideline(CPG) for Pressure Ulcers 美国医师协会压疮临床实践指南,国际NPUAP/E

2、PUAP压疮分期系统,I 期：指压不变白的红肿 II 期：真皮层部分缺损 III 期：全皮肤层缺损 IV 期：组织全层缺损 不可分期：皮肤全层或组织全层缺损深度未知 可疑深部组织损伤期深度未知,美国补充分期方法,参考文献：欧洲压疮顾问小组及美国国家压疮顾问小组。压疮的治疗：快速参考指南。华盛顿DC：美国国家压疮顾问小组；2009. （European Pressure Ulcer Advisory Panel and National Pressure Ulcer Advisory Panel. Treatment of pressure ulcers: Quick Reference Gui

3、de. Washington DC: National Pressure Ulcer Advisory Panel; 2009.）,Factors Affecting Pressure Ulcer Development 促成压疮发生的四大直接因素,Pressure压力 Shearing剪切力 Friction摩擦力 Moisture潮湿,参考文献：AMDA Clinical Practice Guideline(CPG) for Pressure Ulcers 美国医师协会压疮临床实践指南,Factors That Affect PU Wound Healing 影响压疮伤口康复的因素包括：

4、,PU Wound healing is a complex multifactorial process 压疮的康复是一个 复杂的、多因素的、 缓慢的过程！,Soft Tissue Infection 软组织感染,Systemic Illness 系统性疾病,Osteomyelitis 骨髓炎,Wound Environment 伤口周边环境,Pressure 压力,Oxygen 氧供能力,Perfusion 灌注状况,Systemic Healing Ability 组织的复原能力,Compliance 组织顺应性,Edema 浮肿,Nutrition 营养状况,参考文献：AMDA Cli

5、nical Practice Guideline(CPG) for Pressure Ulcers 美国医师协会压疮临床实践指南,压疮的预防要点,国外护理则认为，积极评估病人情况是预防压疮关键的一步，即对入院病人做有效的预测。 护理工作的重点应该在于及时识别高危因素，准确预测危险性，以便采取相应的护理措施。 应用评估表预测压疮发生的危险性是预防压疮关键性的一步。,参考文献：廖林英，韦素惠 压疮危险因素预测管理的研究进展，护理实践与研究，2009，6,5:9697,常用皮肤风险测评工具,Braden评分、 Norton评分、 Waterlow评分（英联邦国家广泛使用）、 Anderson评分、

6、Shannol评分、 Douglas量表、,营养评估表、 Medley量表、 Gosnell量表、 Lowthian量表、 Pritchard量表、 Jones&Millman量表、,参考文献：董晓江，吕巧芸 压疮防治新进展，护理研究2010，6，24（6A）：15161517,Braden量表包括感觉、潮湿、活动、移动、营养、摩擦力和剪切力,该量表主要用于普通病房,但也有较多学者将其用于ICU压疮的评估。 Norton量表包括身体状况、心理状况、活动、移动、失禁情况,该量表主要用于老年病房。 Waterlow量表包括体型体质量对身高、控便能力、皮肤类型、运动能力、年龄、性别、食欲、组织营养不

7、良、神经缺陷、大型手术与创伤、药物治疗,该量表主要用于重症监护病房。 CubbinKim等认为该量表在预测ICU患者压疮风险时更有效,但该量表并没有被其他学者在ICU应用过。,参考文献：段征征,刘义兰 ICU患者压疮研究进展，护理学杂志2010，9，25：8890,Braden量表,Norton评分表,Waterlow压疮危险因素评估表,Braden评分压疮风险评估,Braden量表是由美国的Braden博士于1987年制订 ，由美国健康保健政策与研究署（AHCPR）、欧洲压疮专家组（EPUAP）推荐使用的一种评估压疮（PU）危险的工具。 适用人群：卧床、瘫痪、大小便失禁、坐轮椅、大手术后、营

8、养不良、病危、病重、意识不清的患者。 评估方法：询问、观察、检查。,参考文献：刘亚红，蒋琪霞 南京军区南京总医院评估压疮发生危险实践指南，中华现代护理杂志2010,16,8：910912,Braden计分表结果判断,Braden量表总分23分，分值越低，说明病情越重，发生压疮的危险因素越高。 Braden scale:1516分轻度危险；1314分中度危险；12分高度危险； 年龄超过70岁者放宽到1517分有轻度危险。,参考文献：刘亚红，蒋琪霞 南京军区南京总医院评估压疮发生危险实践指南，中华现代护理杂志2010,16,8：910912,Braden计分表测评频度,再次评估,所有病人入院由当班

9、护士在本班完成评估记录 移动能力缺失的患者在入院2h内进行危险评估,ICU病人和Braden评分12分患者需每天评估 Braden评分1316分患者根据病情进行评估 手术后、长时间操作后、慢性病患者定期评估，并每隔72h进行一次复评，病情变化时随时评估。,首次评估,参考文献：刘亚红，蒋琪霞 南京军区南京总医院评估压疮发生危险实践指南，中华现代护理杂志2010,16,8：910912,Norton评分表风险评估,病人总分 25分,无风险; 2425分, 有风险;1923分, 有中等风险; 1418分, 有较高风险; 913分,有很高风险。 评分频次：分值12分的患者每班评估1次，其他患者每周评估

10、12次或病情变化时随时评估。,参考文献：吴小花 Norton评分法预警干预危重患者压疮的临床意义，陕西医学杂志2011,6,40:763764,Waterlow评估表风险评估,分值越高发生压疮的危险性越大。 评分结果：分为无危险(积分20) 评分频次：在入抢救室2h内完成评估, 危险者3d内重新进行评估,无危险者无须重新进行评估, 病情出现变化时再随时重新进行评估。,参考文献：路伟, 靳雁, 宋汉歌, 王海英 依据Waterlow评分进行分级护理在降低急危重症患者压疮发生率中的作用，中国全科医学2008,12，11（12A）：21612163,压疮的预防要点,减压及表面支撑,至少2小时翻身一次

11、。 解除压力30min后，压红不消退者11.5h翻身一次。 侧卧位30度。 床头抬高角度小于30度。 骨突处予以保护。,参考文献：叶向红，彭南海，蒋琪霞，刘云 南京军区南京总医院皮肤护理实践指南，中华现代护理实践杂志2010,16,8:908909 吴春平.压疮预防误区及护理新进展 基层医学论坛2013,3,17（9）11791180 何华英，杜峻等.压疮危险因素预测及预防护理研究进展.护士进修杂志2005，9,20（9）：803805,减压装置,球型气垫床,防褥疮气床垫波动型,防褥疮喷气气床垫,防褥疮坐垫,减压装置,3M透明贴,康惠尔溃疡贴,美皮康,康惠尔透明贴,压疮的预防要点,勿使劲擦洗，

12、以免摩擦力过大伤害皮肤。 使用温水（4045）、中性或弱酸性皮肤清洗剂。 定期清洁患者皮肤、有污染随时清洁。 不可直接坐卧于橡胶垫上。 床铺保持清洁、平整、干燥、无碎屑。 擦洗的同时帮助患者进行关节运动。,参考文献：叶向红，彭南海，蒋琪霞，刘云 南京军区南京总医院皮肤护理实践指南，中华现代护理实践杂志2010,16,8:908909,皮肤的完整性、颜色、弹性、温度及感觉。 每2h查看1次骨突出部位。 皮肤质量不良：皮肤有水肿、出血点、发绀、温度降低、皮肤感觉下降或丧失、出血导致低血压、使用抗凝剂导致的出血倾向等特殊状况， 压疮危险记分：显示危险状态的患者，建议每8h检查1次皮肤状况。,参考文献

13、：叶向红，彭南海，蒋琪霞，刘云 南京军区南京总医院皮肤护理实践指南，中华现代护理实践杂志2010,16,8:908909,避免环境因素造成的皮肤干燥（如低湿度、低温等） 可使用润肤剂或湿化剂。,无痛保护膜及康惠尔溃疡粉可用于大便失禁、女性尿失禁、引流多难以控制的患者。 一次性保鲜袋适用于男性尿失禁患者。 便洁袋造口袋适用于排便失禁、腹泻的患者。 赛肤润是AHCRP推荐的按摩油，可以保护受压部位皮肤。 皮肤保护膜与溃疡粉合用能有效控制和治疗皮肤浸渍导致的糜烂,从而减轻了病人痛苦,减轻了护士工作量。,参考文献：叶向红，彭南海，蒋琪霞，刘云 南京军区南京总医院皮肤护理实践指南，中华现代护理实践杂志2

14、010,16,8:908909 吴丹；虞献敏；丁乾容；何丹；林丽；张霞 皮肤保护膜与溃疡粉在皮肤浸渍糜烂护理中的应用 护理研究2010,14:12611262 鱼秋玲. 赛肤润在预防压疮中的应用J.护理学杂志，2004,19（12）：40.,躁动患者可用透明贴膜予以局部保护。 对感觉障碍的患者慎用热水袋或冰袋。交替性压力气垫的效果更好，但膨胀小于10cm厚度时其作用降低。 保护病人皮肤可以使用压疮保护贴。,参考文献：叶向红，彭南海，蒋琪霞，刘云 南京军区南京总医院皮肤护理实践指南，中华现代护理实践杂志2010,16,8:908909何华英，杜峻等.压疮危险因素预测及预防护理研究进展.护士进修杂

15、志2005，9,20（9）：803805,面罩吸氧患者 连续血压监测防止肢体,参考文献：叶向红，彭南海，蒋琪霞，刘云 南京军区南京总医院皮肤护理实践指南，中华现代护理实践杂志2010,16,8:908909何华英，杜峻等.压疮危险因素预测及预防护理研究进展.护士进修杂志2005，9,20（9）：803805,营养,特殊人群的压疮护理,手术患者 临终患者 级危重患者 使用轮椅等坐位患者,参考文献：欧洲压疮顾问小组及美国国家压疮顾问小组。压疮的治疗：快速参考指南。华盛顿DC：美 国国家压疮顾问小组；2009. （European Pressure Ulcer Advisory Panel and

16、National Pressure Ulcer Advisory Panel. Treatment of pressure ulcers: Quick Reference Guide. Washington DC: National Pressure Ulcer Advisory Panel; 2009.）,教育,对医护人员、护工、家庭人员等提供易懂、指导性的教育。 教育的内容应包括危险因素评估、皮肤护理、营养支持及减压设备使用等。 评估教育后压疮预防的有效性。,足部的保护,足跟与骶尾部相同，均为压疮的发生的重点高危部位。 足跟部位易被护理人员所忽视，一旦发生压疮，较骶尾部更难愈合。,参考文献

17、：欧洲压疮顾问小组及美国国家压疮顾问小组。压疮的治疗：快速参考指南。华盛顿DC：美 国国家压疮顾问小组；2009. （European Pressure Ulcer Advisory Panel and National Pressure Ulcer Advisory Panel. Treatment of pressure ulcers: Quick Reference Guide. Washington DC: National Pressure Ulcer Advisory Panel; 2009.）,足部的保护,将下肢放在枕头上，使足跟不接触床面或者通过减压装置将足跟悬空来减轻或类/期

18、压疮的足跟压力。 将下肢放置在某种装置上，抬高足跟，使其不接触床面，从而使压疮部位完全不受力的作用。 要保证装置松紧程度适当，并且不会产生更多的压力损伤。 对于有下列疾病的患者，要增加其装置检查的频率，如：神经系统疾病患者，外周动脉疾病患者，下肢水肿患者，以及有可能发展为水肿的患者。 定期地移开这些装置以评估患者皮肤的完整性。,参考文献：欧洲压疮顾问小组及美国国家压疮顾问小组。压疮的治疗：快速参考指南。华盛顿DC：美 国国家压疮顾问小组；2009. （European Pressure Ulcer Advisory Panel and National Pressure Ulcer Advisory Panel. Treatment of pressure ulcers: Quick Reference Guide. Washington DC: National Pressure Ulcer Advisory Panel; 2009.）,足部的保护,参考文献：,脚圈,足跟保护器,脚垫,足部的保护,参考文献：,透明敷料,泡棉敷料,皮肤护理注意事项,请提出您的宝贵意见！ 谢谢！,