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1、机械通气的临床应用,机械通气的适应症,任何原因引起的呼吸衰竭 泵衰竭与肺衰竭,机械通气的禁忌症,肺大疱和肺囊肿 气胸和纵隔气肿 气道食道漏 咯血 活动性肺结核 休克,机械通气的方法,无创通气： 面罩、鼻罩 有创通气： 经口气管插管、经鼻气管插管、 气管切开,机械通气切换方式,定容型 定压型 定时型 流量转换 混合型,容量控制和压力控制的比较,容量恒定 吸气压力可变 吸气流速恒定 吸气时间由预设的流速和潮气量决定,容量可变 吸气压力恒定 吸气流速可变 吸气时间由临床医生决定,定容型,定压型,volume (mL) pressure (cm H2O) flow (L/min),压力控制 容量控制,
2、控制通气,Controlled mandatory ventilation,CMV控制通气 Intermittent positive pressure ventilation,IPPV间歇正压通气。 呼吸机完全代替患者的自主呼吸，患者的呼吸频率、潮气量、吸呼比和吸气流速完全由呼吸机实施，呼吸机提供全部呼吸功。,IPPV,主要用于患有严重呼吸抑制如麻醉、中枢神经系统功能障碍、神经肌肉疾病、反比通气、分侧肺通气等情况。,volume (mL) pressure (cm H2O) flow (L/min),IPPV,IPPV的优点缺点,简单、容易操作 对自主呼吸无触发，可发生人机对抗 患者肺顺应性
3、和/或气道阻力发生改变时，可保证通气量，但有出现气压伤和容积伤的危险。 如有泄漏，可产生通气不足,辅助控制通气（A/C）,AV和CV的结合。患者的吸气努力可以触发呼吸机送气决定呼吸频率，呼吸机可将预设的Vt, f, I/E等参数作为备用。,volume (mL) pressure (cm H2O) flow (L/min),patient-triggered breath,ventilator-triggered breath,A/C,A/C,特点：可提供完全的呼吸支持. 缺点：预设的参数与患者需要不协调，易导致过度通气。,同步间歇指令通气,Synchronized intermittent
4、mandatory ventilation, SIMV 切换：定容型（VC）、定压型（PC）、,volume (mL) pressure (cm H2O) flow (L/min),spontaneous breath,mandatory breath,SIMV,volume (mL) pressure (cm H2O) flow (L/min),pressure support breath,mandatory breath,SIMV with PSV,SIMV优点,同步性、为病人提供部分的通气辅助，允许患者同时拥有自主呼吸，人机协调，减少镇静剂的需要。 根据患者自主呼吸的变化，调节指令通气
5、支持的水平，有利于呼吸肌肉的锻炼。常与PSV联用。目前SIMV是脱机的常用模式之一。,压力支持通气,Pressure Support Ventilation, PSV 特点：患者完全自主呼吸，由所设定的压力、病人的努力程度、肺顺应性以及阻力来决定通气量，人机同步性好，更接近于自然状态,volume (mL) pressure (cm H2O) flow (L/min),trigger,PSV,PSV,PSV,PSV,PSV,PSV,PSV,PSV,PSV,21,APRV,APRV - Airway Pressure Release Ventilation 利用一个短的呼气时间用来作压力释放 短
6、时间的呼气压力释放以降低CO2 呼气时间少于 1.5 seconds 所有的自主呼吸在 PEEP 水平上,自主呼吸,P,T,“释放”,双相气道正压BIPAP,Pressure,Time,Phigh,Plow,Pressure Support,持续气道正压CPAP,整个呼吸周期保持正压。 临床应用： 睡眠呼吸暂停综合征 增加氧合 作为撤机技术应用,其它的通气模式,容量支持（VSV） 成比例辅助通气（PAV） 容量保障压力支持（VAPSV） 压力调节容量保障（PRVC） 特点：在PSV的基础上进行修改以改善其容量不保证的缺点,CMV,IPPV,SIMV,MMV,BIPAP,CPAP,SPONT,P
7、CV,VCV,APRV,PLV,PS,ASB,ILV,PRVC,VAPS,PAV,IV. Modes, Breath Type and Ventilator Settings,基本参数调节,模式 model 潮气量/压力 Vt/P 流速 Flow 频率 f 吸气/呼气时间 吸呼比 I/E 吸入氧浓度 FiO2 监测报警,潮气量,610ml/kg（理想体重） 若平台压高于35cmH2O，应监测平台压和减少潮气量（容许性高碳酸血症）,呼吸频率,呼吸频率潮气量分钟通气量 设定次数为1220/min，分钟通气量达6-10L/min 当潮气量及pH降低时，须提高呼吸次数 为避免auto-PEEP需降低呼
8、吸频率 调整呼吸频率以达预期的pH和PCO2,吸、呼时间比,I：E=1：1.51：2 Ti：0.81.2s 呼气时间通常应比吸气时间长（如IE为12） 若因正压通气反应所致血压下降或出现auto-PEEP，应延长呼气时间（如提高吸气流量、减少潮气量及呼吸次数） 延长吸气时间可增加气道平均压力，在一些病人中可提高PaO2 I E反比（IE11） 当延长吸气时间，应严密监测血流动力学及auto-PEEP,I:E 比,吸气时间 = Ti,呼气时间 = Te,RR = 15/min I:E = 1:3,1.0 sec,3.0 sec,2.0 sec,1.0 sec,RR = 20/min I:E =
9、1:2,0.75 sec,2.25 sec,RR = 20/min I:E = 1:3,吸气压力,定压型：可调 定容型：取决于VT 设置最高压力报警,吸气流速,容量控制/辅助通气时 根据病人吸气力量的大小 和分钟通气量，一般将吸气流速调至4080升/分 如病人无自主呼吸，则吸气流速可稍低 如病人有自主呼吸，则理想的吸气流速应恰好满足病人吸气峰流的需要 压力控制通气时 由预设压力水平和病人吸气力量共同决定 最大吸气流速受呼吸机性能的限制,吸入氧浓度FiO2,原则：维持PaO2在60mmHg以上，尽量减少吸氧浓度。 FiO260%, PaO2 60mmHg,应用PEEP。,触发灵敏度,压力触发 -
10、0.5-2cmH2O 流量触发 13L/min,压力触发,-2,0,Paw (cmH20),A,流量触发,No patient effort,PEEP,适应症 预防和防止肺不张 改善氧合,副作用 胸内压上升导致心输出量的下降 气压伤 颅内压增高,监测项目,气道压力的监测 Ppeak 气道峰压 Pplat 平台压 PEEPi (Intrinsic positive End-Expiratory pressure) 内源PEEP,容量与流速的监测,容量控制通气 潮气量的准确性 合适的流速，应用在清醒的患者 压力控制通气 当气道分泌物增加，支气管痉挛或非但情况变差使，肺的顺应性、阻力和潮气量均可出现
11、变化。,PIP = peak inspiratory pressure Pplat = plateau pressure P, if (A-B) 8 cmH2O then airway resistance PEEP,How to read a Pressure Curve,阻力正常 顺应性正常,阻力高 (哮喘) 顺应性正常 PIP and P value,阻力正常 (ARDS) 顺应性下降 PIP and Pplat,压力波形, P = PIP - Pplat,Constant flow volume control ventilation,Pressure control ventilat
12、ion,PEEP,PIP,pressure,time,Slow rise time,Patient trigger,Fast rise time,阻塞型呼吸障碍 (气道阻力) 哮喘 支气管炎 肺气肿 烟雾吸入 过小的插管,限制型呼吸障碍 (肺顺应性) ARDS 肺炎 充血性心衰CHF 气胸,其他限制型 神经肌肉障碍 腹部扩张 胸壁畸形,Disease-Oriented Ventilation Strategies,严重心衰,严重心衰导致严重低氧血症者，应尽早开始机械通气，以改善和纠正低氧血症，减少心脏前负荷 尽可能通过血流动力学监测，指导机械通气的调整和容量负荷及后负荷的调整 采用适当的通气模
13、式，并应用镇静剂，减少呼吸功和全身氧耗，降低心脏负担,慢性阻塞性肺病 （COPD）,通气模式的选择：临床医师应选择自己较熟悉的呼吸机，使用较了解的通气模式 通气原则：稍大潮气量，慢呼吸频率，延长呼气时间（I/E比应在1：2以上）。 PaCO2下降速度10mmHg/h；使PaCO2的绝对值下降到缓解期或较之略低的水平即可。 低水平外源PEEP以抵消内源性PEEP。,ARDS,肺的保护策略,降低气道平台压,可容许性高碳酸血症,低至中的潮气量,合适的PEEP水平与通气模式,肺开放策略,Recruitment Method (1),SaO2 maintained (5-15 min) SaO2 dec
14、reases Decrease PEEP Repeat recruitment & increase PEEP,CPAP 40-60 cmH2O for 40-60 sec,Responders - PaO2 (best - diffuse ARDS, extra-pulmonary, e.g. sepsis) CT clearing,Needs PEEP 15 - 25 cmH2O to maintain = Optimal PEEP,Recruitment Method (2) Case Report,32 yr old woman transferred with severe ARDS
15、 secondary to streptococcal sepsis: BP 50/30; pH 7.00, PaCO2 78, PaO2 21; PC 34 (VT 300), PEEP 15, FIO2 1.0, rate 20 Recruitment maneuver: PEEP 40, PC 20, rate 10, I:E 1:1 for 2 min Dramatic improvement in PaO2 and tidal volume PEEP 25 cm H2O needed to maintain recruitment Extubated 6 days after arr
16、ival; discharged after 2 weeks,Medoff et al, Crit Care Med (April 2000),Before recruitment,After recruitment,ARDS通气策略,反比通气I/E1 俯卧位通气 气管内吹气 高频通气 体外或肺外气体交换 液体通气,重症哮喘,早期可使用容量控制模式，同时应用镇静和肌松剂。后期可采用PSV或SIMV。 通气原则：低潮气量、慢呼吸频率、长呼气 PEEP的合理使用,颅脑外伤术后或颅脑出血,患者自主呼吸消失或很弱，故应采用控制或辅助控制通气方式。 高通气可使血液偏碱，脑血管收缩，也有人提倡采用控制性过
17、度通气作为颅内高压的一种手段。 原来肺部存在病变需要加用PEEP时，注意PEEP可能引起颅内压升高 ，可将头部抬高30，以减轻这种影响。,神经肌肉疾病导致呼吸衰竭,主要是呼吸肌肉无力所致的通气功能衰竭 通气模式：控制呼吸和辅助呼吸的选择，主要根据病人自主呼吸力量来决定。 应用呼气末正压防止肺不张,外科术后并发呼吸功能不全,原则上与其他原因引起的呼吸衰竭大致相同 适应证要适当放宽，为阻止、预防呼吸衰竭的发生，可以主动积极进行机械通气治疗，尤其怀疑有ALI发生时，应尽早进行机械通气治疗，以免贻误抢救时机,机械通气并发症,呼吸机相关性肺炎 病人与呼吸机不同步 Auto-PEEP 气压伤 血流动力学紊
18、乱 医源性肺炎,脱机条件,去除呼吸衰竭的病因 停止深度镇静及神经肌阻滞 无Sepsis 心血管状态稳定 电解质及代谢紊乱已纠正 动脉氧合充分，如PaO260mmHg，FIO20.5，PEEP5cmH2O 呼吸肌功能良好,脱机方法,若病人自主呼吸试验失败可实施脱机方案 脱机可采取逐步减少SIMV次数（SIMV脱机），逐渐减少PSV压力（压力支持脱机），或行定期自主呼吸试验（T型管脱机）。 PSV或T管脱机方法的选择取决于临床医师的习惯或经验 。 如果一种脱机方法失败，应谨慎选择另一种方法。不过，采用特定方案实行标准方法，能使病人更快脱离机械通气。,总结,肺病理生理特点 呼吸治疗个体化 科学与艺术的结合,Happy new year!,Thank you &,