气道反应性检查.ppt

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1、同济大学附属同济医院呼吸内科 邱忠民,气道反应性检查,气道反应性 气道受到某些刺激而发生收缩的程度 气道高反应性 气道受到刺激后出现超常的收缩反应，导致气道明显狭窄，表现为气道阻力急速短暂或较长时间的上升，肺通气功能下降,概 念,支气管激发试验: 检查气道反应性的方法 通过给予某些化学、物理或药物刺激，使支气管平滑肌收缩，并用肺功能作指标来判断气道狭窄的程度。,概 念,协助哮喘的诊断 慢性咳嗽病因鉴别诊断 指导哮喘临床用药 治疗效果的随访观察 哮喘变应原的确定 哮喘的流行病学研究 哮喘发病机理的研究,意 义,咳嗽病因 构成比 PNDS 41% CVA 24% GERC 21% 慢支 5% 支扩

2、 4% 其它 5 %,慢性咳嗽的病因(Irwin RS,1990),咳嗽病因 例数（构成比） PNDS 20（24%） CVA 16（17.6%） 病毒感染后咳嗽 12 (13.2%) EB 12 (13.2%) GERC 7 (7.7%） 原因不明 6 (6.6%) COPD 6 (6.6%) 支扩 5 (5.5%) ACEI相关咳嗽 4 (4.4%) 肺癌 2 (2.2%) 肺间质纤维化 1 (1.1%),慢性咳嗽的病因(Brightling CE,1999),慢性咳嗽病因分布,咳嗽病因 病因分布（%）,嗜酸细胞性支气管炎 22%（51例） 鼻炎/鼻窦炎 17%（39例） 咳嗽变异性哮喘

3、14%（31例） 变应性咳嗽 12%（28例） 胃食管反流 12%（27例） 慢性咽炎 8%（18例） 感冒后咳嗽 5%（11例） 慢性支气管炎 4%（10例） 支气管扩张症 1%（ 2例） 左心衰竭 0.5%（ 1例） 肺间质纤维化 0.5%（ 1例） 病因未明 4% （9例）,赖克方等，中华结核和呼吸杂志,2006,我院5年来940例慢性咳嗽病因分布,咳嗽病因 病因分布（%）,咳嗽变异性哮喘 46%（437例） 上气道咳嗽综合征 32%（304例） 嗜酸细胞性支气管炎 9%（87例） 胃食管反流性咳嗽 9%（83例） 感染后咳嗽 6%（60例） ACEI相关 5%（46例） 其他 1%（6

4、例）,余莉等，中华结核和呼吸杂志,2009,全国慢性咳嗽病因分布,病因 病例数 构成比,咳嗽变异性哮喘 249 32.6 上道咳嗽气综合征 142 18.6 嗜酸粒细胞性支气管炎 131 17.2 变应性咳嗽 101 13.2 胃食管反流性咳嗽 35 4.6 病因不明 64 8.4 其它 41 5.4 合计 763 100,赖克方等，Chest, 2013, 143: 613-20,我院慢性咳嗽病因分布,病因 老年组 非老年组,咳嗽变异性哮喘 36 (34.6) 76 ( 41.5) 上气道咳嗽综合征 20 (19.3) 43 ( 23.5) ACEI相关咳嗽 17 (16.3) 3 (1.7

5、) 胃食管反流性疾病 11 (10.6) 7 ( 3.7) 嗜酸粒细胞性支气管炎 8 (7.7) 25 (13.7) 病毒感染后咳嗽 2 (1.9) 12 (6.6) 支气管扩张症 0 (0) 3 (1.7) 心因性咳嗽 1 (0.9) 1 (0.5) 特发性咳嗽 9 (8.7) 13 (7.1) 合计 104(100) 183(100),魏为利等，Respiration，2009,支气管激发试验的分类,根据激发剂的性质 特异性支气管激发试验：各种变应原如尘螨，豚草，花粉，动物皮毛等 非特异性支气管激发试验 组织胺，乙酰甲胆碱吸入激发试验 运动试验 过度通气试验：等二氧化碳冷空气过度通气试验；

6、室温下等二氧化碳过度通气试验； 高低渗液体激发试验：蒸馏水激发试验；高渗盐水激发试验;甘露醇激发试验。,支气管激发试验的分类,根据刺激部位 全肺支气管激发试验：组织胺，乙酰甲胆碱 支气管内局部激发试验：变应原，细胞因子等 根据刺激方式 直接激发试验：组织胺，乙酰甲胆碱 间接激发试验：运动试验、过度通气、高低渗液体（甘露醇激发试验）,组织胺，乙酰甲胆碱吸入激发试验 运动试验 冷空气过度通气试验 高低渗液体激发试验,常用支气管激发试验,组织胺 直接刺激支气管平滑肌 兴奋迷走神经，间接刺激支气管平滑肌 乙酰甲胆碱 直接刺激支气管平滑肌 一般情况下，健康人和哮喘患者对两者相同剂量的反应程度一致。但乙酰

7、甲胆碱副作用少。,原 理,试剂，设备和药物 激发剂 组织胺、乙酰甲胆碱 基本物品 肺功能仪，射流雾化器、压缩空气、烧杯、滴管、跑表，生理盐水或PBS等 抢救措施 氧气、输液设备、肾上腺素或支气管扩张剂等,方 法,受试者的选择和准备 不宜作本试验的病症，包括心和（或）肺功能不全，高血压，冠心病，甲状腺功能亢进，妊娠等。受试前一月无呼吸道感染史 哮喘患者症状缓解，试验时无呼吸困难和哮鸣音 FEV1预计值的70,方 法,受试者的选择和准备 停用支气管扩张药：茶碱类，2-受体兴奋剂，或抗胆碱药停用12小时；抗组胺药停用4天；皮质激素口服停24小时，吸入停12小时 试验前2小时避免运动或冷空气吸入，禁烟

8、2小时以上,方 法,试验方法 试剂准备和保存 组织胺或乙酰甲胆碱用生理盐水或PBS稀释，冰箱中4C保存，可用两周 吸入方法 潮气呼吸法：如组织胺用8、4、2、1、0.5、0.25、0.125、0.06和0.03mg/ml的9个浓度 计量法：组织胺或乙酰甲胆碱用50、25、6.25和3.125mg/ml四级,方 法,试验方法 吸入方法 Astograph 法：采用强迫震荡原理连续测定呼吸阻力，自动给药和切换药物浓度，乙酰甲胆碱用25、12.5、6.25和3.125、1.536、0.781、0.39、0.195、0.098和0.049mg/ml 10级,方 法,具体步骤,试验者休息15分钟,测量基

9、础或生理盐水FEV1,吸不同剂量的组织胺,测量FEV1,计算PD20FEV1,气道反应性指标 PC20FEV1 PD20FEV1 FEV1下降率计算 正常值 PC20FEV1 8mg/ml PD20FEV1组胺7.8mmol 乙酰甲胆碱12.8mmol,结果判断,吸入生理盐水后FEV1基础最低对照值吸入药物后FEV1最低值 FEV1下降率= 100 吸入生理盐水后FEV1基础最低对照值,PD20FEV1 (mmol)判断标准 药 物 - + 组织胺 7.8 3.91-7.8 12.8 6.4 -12.8 6.4,结果判断,Astograph法 最小诱发累积剂量(Dmin) :指呼吸阻力(Rrs

10、)开始呈线性上升的药物累积量。以1mg/ml吸入1min为1U。Rrs增至基础水平2倍以上为阳性 PD35：指Rrs升至基础水平135%所需乙酰甲胆碱累积剂量 PD20：指Rrs升至基础水平120%所需乙酰甲胆碱累积剂量 基础呼吸传导率(Grs cont)：基础Rrs的倒数。 Dmin、PD35和PD20反映气道敏感性，而 Grs cont反映气道反应性,结果判断,注意点 对哮喘的诊断来说，阳性不能诊断，阴性可以排除。 当PC20FEV1 和 PD20FEV1接近正常值时，结果判断为阳性要慎重，必要时重新检查。 当检查结果和临床不符时，要特别确认患者是否在接受治疗，以及停药情况。 试剂保管也常

11、影响检查结果。 考虑其它可以引起气道反应性增高的疾病。,结果判断,报告了9例胃食管反流性咳嗽患者，组胺支气管激发试验阳性（PD20-FEV1 4.32 1.83 mmol），但最后证实并非哮喘。,结果判断,组织胺，乙酰甲胆碱吸入激发试验 运动试验 冷空气过度通气试验 高低渗液体激发试验,常用支气管激发试验,运动使呼吸道表面水分蒸发，水分丢失导致气道表面液体中Na+、Cl-、K+和其他离子浓度升高，渗透压升高，刺激迷走神经、肥大细胞、嗜酸粒细胞释放炎症介质，引起支气管黏膜充血水肿、分泌物增加以及平滑肌痉挛。,原 理,运动器械 活动平板、脚踏车 环境 温度20C-25C，相对湿度48%-56% 运

12、动量估计 最大心率预计值的85%-90% (220-年龄),方 法,具体步骤,试验者休息15分钟,测量基础FEV1、ECG和BP,最大心率预计值的85%-90%后6min,1、3、5、10、20和30min测量FEV1,计算FEV1下降率,阳性诊断标准 FEV1下降13% 下降多在运动后的2-10min内 注意事项 运动中如出现头昏、面色苍白或发黄、心绞痛、明显心律失常，进行性ST段下移，收缩压降低20mmHg或收缩压200mmHg等情况应立即停止试验，并进行相应处理,结果判断,组织胺，乙酰甲胆碱吸入激发试验 运动试验 冷空气过度通气试验 高低渗液体激发试验,常用支气管激发试验,以过度通气的方

13、式，使患者吸入-10C -20C的干冷空气，使呼吸道黏膜的的表面温度下降和水分丢失，从而刺激平滑肌收缩，并通过肺功能指标的变化来判断气道狭窄的程度。,原 理,具体步骤,试验者休息15分钟,测量MMV和基础FEV1,20-80% MVV吸入冷空气3min,5min后测定测量FEV1,计算FEV1下降率,PeCO2正常,阳性诊断标准 FEV1下降10% 90%下降发生在60%MVV吸入冷空气后 注意事项 保持呼出气CO2分压正常非常重要,结果判断,组织胺，乙酰甲胆碱吸入激发试验 运动试验 过度通气试验 高低渗液体激发试验,常用支气管激发试验,通过吸入高低渗液体，使呼吸道表面渗透压发生改变，刺激迷走

14、神经、肥大细胞、嗜酸粒细胞释放炎症介质，引起支气管黏膜充血水肿、分泌物增加以及平滑肌痉挛。,原 理,试剂 高渗盐水吸入试验 ：4.5%盐水 蒸馏水吸入试验：蒸馏水 甘露醇吸入激发试验 设备 超声雾化器，雾化流量3.0ml/min 干粉吸入器,方 法,具体步骤,试验者休息15分钟,测量基础FEV1,吸入高渗盐水30s、1、2、4和8min,60-90s后测量FEV1,计算FEV1下降率,具体步骤,试验者休息15分钟,测量基础FEV1,吸入蒸馏水 30s、1、2、4和8min,60-90s后测量FEV1,计算FEV1下降率,具体步骤,试验者休息15分钟,测量基础FEV1,吸入不同剂量甘露醇，屏气5

15、s,60s后测量FEV1,计算FEV1下降率,甘露醇吸入剂量,阳性诊断标准 高渗盐水吸入试验 ： FEV1下降15% 蒸馏水吸入试验： FEV1下降10% 甘露醇吸入激发试验： FEV1下降15% PD15-FEV1（标明）,结果判断,激发试验 敏感性 特异性 阳性诊断率 阴性诊断率 组织胺试验 高 低 低 高 乙酰甲胆碱试验 高 低 低 高 运动试验 低 高 高 低 过度通气试验 低 高 高 低 蒸馏水试验 低 高 高 低 高渗盐水试验 低 高 高 低 甘露醇激发试验 低 高 高 低,不同激发试验的比较,不同激发试验的比较,激发试验 简易性 设备要求 临床应用 将来前景 组织胺试验 + 低 常用 一般 乙酰甲胆碱试验 + 低 最常用 好 运动试验 - 高 一般 一般 过度通气试验 - 高 较少 差 蒸馏水试验 + 低 较少 好 高渗盐水试验 + 低 较少 好 甘露醇激发试验 + 低 较少 好,