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1、2019/7/5,1,病例分析,主 讲 人：刘娟,一般情况,熊*，女，23岁 主诉：因畏寒、发热、咽痛、咳嗽6天入院 既往史：1+前诊断“甲亢”，口服甲巯咪唑10mg tid治疗，2013年行阑尾炎切除术,2,现病史,入院前6天，患者受凉后出现畏寒、发热，体温最高达39C以上，伴咽喉部疼痛，咳嗽，咳白色粘痰，大便次数增多，约4-5次/日，偶有下腹隐痛，排便后可缓解，无肛周疼痛，无尿频尿急尿痛，无头晕、乏力，无皮肤瘀点，于院外就诊对症治疗，体温下降，但反复发热，就诊于当地医院，查血常规示：WBC0.8*109/L，诊断粒细胞缺乏，停用甲巯咪唑，给予哌拉西林他唑巴坦抗感染及重组人粒细胞刺激因子升白
2、细胞治疗，症状缓解，现为求进一步治疗入我院。,3,入院查体,神清，精神差，皮肤黏膜无瘀点瘀斑，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及，口腔内双侧磨牙处颊黏膜可见溃疡，咽喉部充血，双侧扁桃体I度肿大，未见脓点。双肺呼吸音清，未及干湿啰音。心律齐，未及杂音。腹软，剑突下压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，肠鸣音活跃，移浊（-）。双下肢无水肿，神经系统检查未见异常。,4,病例特点,1、青年女性 2、起病急，病程短 3、有甲亢病史，并口服甲巯咪唑治疗 4、以畏寒、发热、咳嗽为主要表现 5、查体：精神差，口腔内双侧磨牙处颊黏膜可见溃疡，咽喉部充血，双侧扁桃体I度肿大，未见脓点。心肺（-）。剑突下压痛。,5,相关检
3、查,BR：WBC1.5*109/L HGB106g/L Plt217*109/L NEUT#0.02*109/L 大小便常规：正常 生化：基本正常 凝血功能：正常 甲状腺功能：TSH0.02uIU/ml，FT3 7.03pmol/L， FT4 23.61pmol/L PCT：0.2ng/ml 胸部CT：无异常，甲状腺密度降低,6,诊断及检查、治疗,目前患者诊断考虑？ 下一步如何治疗？,7,诊断,1、粒细胞缺乏 2、感染性发热 3、甲状腺功能亢进,8,治疗,美罗培南 1.0g Q8h 重组人粒细胞刺激因子 300ug Qd 补液及其他对症治疗,9,ATD致粒细胞缺乏机制,一是与免疫反应有关，药物
4、进入机体后为半抗原，与患者粒细胞膜蛋白或与血浆蛋白结合成为全抗原，吸附粒细胞表面，这些抗原就刺激机体产生相应的粒细胞抗体，当再次用此药时，即引起粒细胞的聚集和破坏。 二是药物对骨髓的不良反应，直接细胞毒作用。 三是与遗传易感性有关。,10,粒细胞缺乏症,11,12,（一）概念,外周血中性粒细胞绝对值小于0.5109/L 中性粒细胞绝对值小于0.1109/L时则为严重粒细胞缺乏症,（二）流行病学,发病率： 3.4/（105 年） #国际再生障碍性贫血和粒细胞缺乏症研究组（IAAAS）报道,13,中性粒细胞发生过程,14,（三）病因,生成缺陷： 1、生成减少 2、成熟障碍 破坏或消耗过多： 1、免
5、疫性因素 2、非免疫性因素 分布异常,15,16,（四）诊断主要依据,1临床表现：多合并感染，来势凶猛，病情进展迅速，体温多高达39以上，局部体征可不明显。常见感染部位：口腔、上呼吸道、肺部、消化道、泌尿道、血液。,17,2外周血：,中性粒细胞绝对值0.5109/L，而血红蛋白及血小板多正常或减低。,18,3骨髓象：,若骨髓粒系增生良好或低下及成熟障碍，前者提示粒细胞无效生成，破坏过多或分布异常，后者则说明粒细胞减少多系骨髓增生不良所致。,19,（五）主要处理措施,1积极去除病因，避免再次应用影响骨髓造血的药物。 2采取严格消毒隔离措施，加强护理，有条件进住层流室，如无层流室，进住单间病房，避
6、免探视。 3积极防治感染,20,3积极防治感染,（1）无感染者，可不用抗生素或以口服抗生素预防感染。 （2）对有感染患者尽早应用抗生素治疗，同时积极进行血培养，口腔分泌物、痰、大便、小便培养，寻找病原菌以指导临床用药。应用抗生素的原则是：早期、联合、足量、广谱。,21,常用的药物联合方案：,头孢菌素类（第二代、第三代）加氨基糖药类。 头孢菌素类（第二代、第三代）加氟喹诺酮类。 单用碳烯类； 头孢菌素类（第三代）加糖肽类。 碳烯类加糖肽类。 根据药敏试验联合用药。,22,常用的第二代头孢菌素：,头孢呋辛（伏乐欣、西力欣）。 头孢替坦、头孢西丁,23,常用的第三代头孢菌素：,头孢哌酮加酶抑制剂（舒
7、普深、海舒必），头孢他啶（夫达欣、凯复定），头孢哌酮（先锋必、达诺欣），头孢曲松（罗氏芬、菌必治），头孢塞肟（凯福隆）。,24,常用第四代头孢：,头孢吡肟（马斯平） 头孢匹罗,25,常用氨基糖甙类：,阿米卡星、异帕米星、奈替米星、西索米星（丁胺卡那、妥布霉素、奈特、悉能）,26,常用的氟喹诺酮类药物：,环丙沙星、（左旋）氧氟沙星、 加替沙星、吉米沙星、莫西沙星。,27,碳烯类、糖肽类及其它,碳烯类：亚胺培南（泰能） 美洛培南（美平、倍能） 糖肽类：去甲万古霉素（万迅） 万古霉素（稳可信） 替考拉宁（他格适） 其 它：夫西地酸钠（立思丁） 哌拉西林加三唑巴坦（特 治星）,28,（3）防治霉菌感染
8、,预防用药：可采用口服药物：酮康唑、伊曲康唑或氟康唑。 治疗霉菌感染：采用氟康唑、二性霉素B、脂质体二性霉素B、伊曲康唑（斯皮仁诺）、伏立康唑 （威凡）、卡泊芬净,29,4应用造血因子以促进粒细胞恢复：,常用的药物有：粒细胞集落刺激因子：GCSF（格拉诺赛特、惠尔血、吉粒芬、欣粒生、特尔津、洁欣）；粒单集落刺激因子：GMCSF（生白能、特尔立）。,30,通常用法：,2-5g/（kgd）天皮下注射，直至粒细胞恢复至1109/L。,31,5、增加抵抗力,丙种球旦白应用：1020g/天3天 输注新鲜血浆 应用免疫增强剂,32,6输注单采粒细胞,输注单采粒细胞，作为抗感染治疗的辅助治疗，但由于粒细胞半衰期短，输注数量有限，反应较多，目前已较少采用。,粒细胞缺乏诊治流程图,33,