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1、经皮椎间孔镜技术简介,椎间孔镜技术,概 念,经安全三角进针 ，器械进入盘内切除髓核，为间接减压，不能直接切除脱出髓核 ，对脱出型疗效不佳,操作同切吸类似 ，工作套管内置入内镜，由内向外操作,发展史,椎间盘切吸,YESS技术,TESS技术,发展史,疗 效,优 点,缺 点,椎间孔镜操作器械,德国SFESYSTM脊柱微创手术系统,椎间孔镜操作器械,各种环锯、髓核钳 工作套管,椎间孔镜操作器械,环踞及保护套管,椎间孔镜操作器械,双极射频仪及射频针,椎间孔解剖,椎间孔解剖,安全三角工作区与椎间孔的解剖关系,手术适应症与禁忌症,适应症,手术适应症与禁忌症,禁忌症,手术方法,1、定位：患者俯卧或侧卧位。C型
2、臂X线机正位透视下标定腰椎棘突中线，经病变椎间盘上缘划一条水平线，中线旁开12-14cm局麻，穿刺针经安全三角穿刺达椎间盘后缘（L3/4、L4/5)。,手术方法,腰5/骶1定位： 正位透视下标定髂嵴最高点至腰5/骶1椎间盘上缘的水平线，侧位下标定一条经骶1上关节突至骶1椎体后上缘的侧位线，两条直线的交点为穿刺点，穿刺的方向骶1的后上缘，一般情况下穿刺针的角度腰4/5为30-40，腰5/骶1为40-50。特殊情况下，如突出物巨大，可平行穿刺。麻醉以1%的利多卡因逐层至小关节突。穿刺途径：皮肤 皮下脂肪 腰筋膜 骶棘肌 横突间肌 腰方肌 腰大肌 上关节突外侧缘 椎间孔。,手术方法,2、局麻，穿刺，
3、椎间盘造影：用18G穿刺针沿标定线方向穿刺至下位椎体的上关节突前下缘处，在关节突周围注射重比重0.5%的利多卡因2-5ml。将前端弯曲15-20的22G穿刺针插入16G穿刺针芯内，弯曲端朝向椎间盘方向并注入混合造影剂（欧乃派克4ml，美蓝1ml容积比4：1）行椎间盘造影。,手术方法,Guntram Krzok, M.D. Unterer Schlossweg 2 - 99894 Friedrichroda,18G-针,22G针,手术方法,Guntram Krzok, M.D. Unterer Schlossweg 2 - 99894 Friedrichroda,手术方法,手术方法,3、工作通道
4、扩张：拔除针芯，经穿刺针插入导丝，保留导丝，拔除穿刺针，以导丝为中心切皮6mm,沿导丝插入多级扩张管行通道扩张，并用环锯切割部分关节突，正侧位透视无误，拔除导丝、导杆、环钻，沿工作套管插入外径6.3mm，内径3.8mm的内窥镜。,Guntram Krzok, M.D. Unterer Schlossweg 2 - 99894 Friedrichroda,扩张引导管,手术方法,Guntram Krzok, M.D. Unterer Schlossweg 2 - 99894 Friedrichroda,手术方法,置入环钻,引导管,手术方法,手术方法,环钻,扩张引导管,手术方法,Guntram Kr
5、zok, M.D. Unterer Schlossweg 2 - 99894 Friedrichroda,环钻,环钻保护管,环钻,手术方法,手术方法,手术方法,手术方法,手术方法,退出环钻,手术方法,环踞切除的小关节骨质,手术方法,Guntram Krzok,M.D. 99880 Waltershausen - Frttstdter Weg 1,扩张器,引导管,工作管,手术方法,手术方法,工作管,手术方法,手术方法,手术方法,环钻位置,手术方法,工作套管位置,手术方法,放置内窥镜,手术方法,椎间盘摘除,4、椎间盘摘除：经工作套管置入脊柱内窥镜，镜长174mm，外径6.3mm，工作腔内镜3.8m
6、m,角度30,放大倍数为10倍以上。在窥镜监视下，用不同角度的髓核钳将髓核摘，探查和松解神经根，以双极射频止血，修整纤维环裂口，置入引流管。,手术方法,镜下分离经美兰染色的髓核组织,手术方法,镜下钳夹摘除染色的髓核组织,手术方法,镜下用射频针 止血、消融,手术方法,射频消融、摘除髓核,手术方法,镜下硬膜囊辨认,手术方法,手术方法,手术方法,手术方法,镜下神经根辨认,手术方法,摘除的髓核组织,手术方法,手术方法,手术方法,手术方法,术后注意事项,卧床3小时以上，配带腰围下床，次日开始直腿抬高锻炼，术后3个月内避免过度剧烈活动。,术后讨论,一、脊柱内窥镜手术系统中 工作套管经扩大的椎间孔进入硬膜外
7、腔，在硬膜外腔摘除椎间盘。整个手术操作均在放大10倍以上直视下进行，手术安全、可靠、量化、基在手术医生的掌控之中。既往盘内微创方法对巨大型、脱出型、游离型并伴有椎间孔狭窄症的治疗基本上无有效手段。脊柱内窥镜的应用，有效的切除神经根周围致压物、是真正意义上精确微创手术。,术后讨论,二、严格手术指征：尽管目前脊柱内窥镜椎间孔入路下技术治疗巨大型、脱出型、游离型腰椎间盘突出症、骨化、增生、狭窄具有独到优势。但不可把它当成全能技术，对任意扩大手术指征的行为均会增加手术风险、加大创伤、和降低手术成功率。,术后讨论,三、手术适应症的选择及操作理念 经皮椎间孔脊柱内窥镜下技术腰椎间盘摘除术，其最大优势在于椎
8、间孔扩大后工作套管直接插入硬膜外腔，在内窥镜直视下摘除压迫神经根的椎间盘组织。是真正意义上的神经根直接减压术。本技术的最佳适应症为：脱出、游离和巨大椎间盘突出所引起的根性症状。对于中小型的包容性椎间盘突出，应用此技术反而加重创伤，应用其他微创治疗技术可以取得良好的疗效。,术后讨论,应建立个性化的治疗方案，本着以最小的创伤来达到最佳的治疗效果为理念。对于穿刺角度，应根据神经根压迫的程度而定，突出的椎间盘可压迫神经根的起始段或自硬膜囊发出处。根据椎间盘突出的大小或部位决定穿刺角度。穿刺角度越小越贴近压迫部位，角度越大则离压迫部位越远,手术病例,孙XX 术前,术后,手术病例,周XX 术前 术后1周,周XX 术前,术后1周,手术病例,周XX T1术前 T1术后1周,周XX T1术前,T1术后1周,手术病例,周XX T2术前,T2术后1周,手术病例,刘XX （术前）,手术病例,刘XX （术后）,手术病例,手术病例,两位腰椎间盘突出症患者行椎间孔镜减压后，患侧直腿抬高恢复正常,感谢聆听！,Thank you for listenning,