脑卒中的标准化诊疗.ppt

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2、,心源性栓塞 心房纤颤 瓣膜病 心室血栓 其他,隐匿性卒中,其他不常见原因 血栓前状态 夹层 动脉炎 偏头痛/血管痉挛 药物滥用 其他,动脉粥样硬化 性脑血管病,低灌注,动脉源性 栓塞,15%,85%,20%,25%,20%,30%,5%,2019/7/6,8,卒中的分类,卒中,缺血性卒中,原发性出血 脑出血 蛛网膜下腔出血,穿支动脉病 （腔隙性）,心源性栓塞 心房纤颤 瓣膜病 心室血栓 其他,隐匿性卒中,其他不常见原因 血栓前状态 夹层 动脉炎 偏头痛/血管痉挛 药物滥用 其他,动脉粥样硬化 性脑血管病,低灌注,动脉源性 栓塞,15%,85%,20%,25%,20%,30%,5%,2019/

3、7/6,9,卒中的分类,卒中,缺血性卒中,原发性出血 脑出血 蛛网膜下腔出血,穿支动脉病 （腔隙性）,心源性栓塞 心房纤颤 瓣膜病 心室血栓 其他,隐匿性卒中,其他不常见原因 血栓前状态 夹层 动脉炎 偏头痛/血管痉挛 药物滥用 其他,动脉粥样硬化 性脑血管病,低灌注,动脉源性 栓塞,15%,85%,20%,25%,20%,30%,5%,2019/7/6,10,卒中的分类,卒中,缺血性卒中,原发性出血 脑出血 蛛网膜下腔出血,穿支动脉病 （腔隙性）,心源性栓塞 心房纤颤 瓣膜病 心室血栓 其他,隐匿性卒中,其他不常见原因 血栓前状态 夹层 动脉炎 偏头痛/血管痉挛 药物滥用 其他,动脉粥样硬化

4、 性脑血管病,低灌注,动脉源性 栓塞,15%,85%,20%,25%,20%,30%,5%,2019/7/6,11,卒中的分类,卒中,缺血性卒中,原发性出血 脑出血 蛛网膜下腔出血,穿支动脉病 （腔隙性）,心源性栓塞 心房纤颤 瓣膜病 心室血栓 其他,隐匿性卒中,其他不常见原因 血栓前状态 夹层 动脉炎 偏头痛/血管痉挛 药物滥用 其他,动脉粥样硬化 性脑血管病,低灌注,动脉源性 栓塞,15%,85%,20%,25%,20%,30%,5%,2019/7/6,12,卒中的分类,卒中,缺血性卒中,原发性出血 脑出血 蛛网膜下腔出血,穿支动脉病 （腔隙性）,心源性栓塞 心房纤颤 瓣膜病 心室血栓 其

5、他,隐匿性卒中,其他不常见原因 血栓前状态 夹层 动脉炎 偏头痛/血管痉挛 药物滥用 其他,动脉粥样硬化 性脑血管病,低灌注,动脉源性 栓塞,15%,85%,20%,25%,20%,30%,5%,2019/7/6,13,卒中的分类,卒中,缺血性卒中,原发性出血 脑出血 蛛网膜下腔出血,穿支动脉病 （腔隙性）,心源性栓塞 心房纤颤 瓣膜病 心室血栓 其他,隐匿性卒中,其他不常见原因 血栓前状态 夹层 动脉炎 偏头痛/血管痉挛 药物滥用 其他,动脉粥样硬化 性脑血管病,低灌注,动脉源性 栓塞,15%,85%,20%,25%,20%,30%,5%,目录,脑血管病的概况 卒中的分类 脑卒中的院前 脑卒

6、中的院内急诊 脑卒中的院内治疗,急性卒中流程,Hazinski卒中生存链包括7方面（7个D）: 1）识别卒中开始的症状和体征（Detection） 2）启动EMS体系（Dispatch） 3）转运并提供恰当评估治疗（Delivery） 4）收入急诊（Door） 5）资料（Data） 6）治疗决策（Decision） 7）药物治疗（Drug） 其中前3者涉及到卒中入院前评估及处理。,急性卒中的识别,卒中常见5个主要警告信号： 1）身体一侧或双侧，上肢、下肢或面部出现无力、麻木或瘫痪 2）单眼或双眼突发视物模糊，或视力下降，或视物成双 3）言语表达困难或理解困难 4）头晕目眩、失去平衡，或任何意外

7、摔倒，或步态不稳 5）头痛（通常是严重且忽然发作）或头痛的方式意外改变。,2019/7/6,17,急性卒中的识别量表,辛辛那提院前卒中评分 洛杉矶院前中风筛检表（LAPSS）,对意识丧失患者(Glasgow Coma Scale 6) ，不适用,辛辛那提院前卒中评分,口角歪斜：令病人示齿或微笑，观口角是否对称； 上肢无力：闭眼平举双上肢10秒，观察两上肢有无下落； 言语异常：令病人说“吃葡萄不吐葡萄皮”评估患者的发音是否含糊；,以上体征任何一个异常强烈提示卒中！,洛杉矶院前中风筛检表LAPSS,LAPSS用于确定急性卒中，并排除卒中类似症状（癫痫发作、低血糖或高血糖等）有3个测试项目以确定单侧

8、面肌、上肢和（或）手无力。经过培训，LAPSS敏感度达92%。,2019/7/6,20,北京脑血管病抢救中心,目录,脑血管病的概况 卒中的分类 脑卒中的院前 脑卒中的院内急诊 脑卒中的院内治疗,卒中病人的资料获取,询问病史 确定发病时间及危险因素 查体：提供定位信息； 化验检查：血常规、凝血功能，肾功能电解质，血糖； 头颅CT或头颅MRI+DWI； 心电图检查 确定是否具有溶栓指证！,2019/7/6,23,急诊处理,气道和通气： 插管指征：pO2 60 mmHg 或 PCO2 50mm Hg或明显的呼吸困难。 生命体征： 频繁检查生命体征（脉搏、呼吸、血压、体温）以发现异常和变化。 心脏监测

9、：必要时,2019/7/6,24,急诊处理,当血糖为200mg/dl或更高时，需立即应用胰岛素,2019/7/6,25,急诊处理,缺血或出血性卒中发生后血压升高，一般不需要紧急治疗，除非有其它内科疾患（心肌 梗死、心力衰竭、主动脉夹层）。 缺血性卒中需立即治疗的适应症是收缩压220mmHg、舒张压120mmHg或 MAP130mmHg。 需溶栓治疗者，应将血压严格控制在收缩压185mmHg、或舒张压110mmHg。 对出血性卒中，有高血压病史的病人，血压水平应控制平均动脉在130mmHg以下（级证据，C级推荐）。 如果收缩压低于90mmHg，应给予升压药。,2019/7/6,26,急诊处理,维

10、持液体及电解质的平衡，以防血液浓缩、红细胞比容升高及血液动力学特性改变。 液体平衡应当计算每日尿量和隐性失水（尿量加500ml，发热病人每增加1度，增加300ml液量）。 在颅内压升高时，建议维持体液轻度负平衡（约300-500ml/天）。 通过血气分析纠正酸碱平衡的失调。,目录,脑血管病的概况 卒中的分类 脑卒中的院前 脑卒中的院内急诊 脑卒中的院内治疗,急性脑卒中的院内治疗,危险因素的评估 影像学评估 血管评估 脑卒中的治疗,脑卒中的危险因素的评估,不可干预的危险因素,年龄 性别 种族 遗传因素,可干预的危险因素,高血压病 糖尿病 高脂血症 冠心病 动脉粥样硬化 高同性半胱氨酸血症 ,结构

11、影像学评估,头颅CT 头颅MRI+DWI+Flair,对于出血和缺血性脑血管基本有良好鉴别作用！,CT早期征象,岛带征消失 灰白质界线不清 脑沟变浅 动脉高密度征,32,壳核出血,丘脑出血破入脑室,蛛网膜下腔出血,头颅MRI+DWI,DWI反映细胞毒性水肿，能及时显示急性脑梗塞；起病30min即可显示病灶； FLAIR成像：液体反转恢复序列，反映细胞外水肿； 以上序列合理的结合能辨别病灶的急慢，脑出血和脑梗塞等；,MCA区域梗塞,2019/7/6,36,“Embolic Pattern” on DWI,桥脑梗塞,头颅MRI分水岭脑梗塞,脑血管的评估,经颅多普勒TCD 颈部血管B超 头颅MRA

12、头颅CTA 脑血管造影-DSA,经颅多普勒超声（TCD）,局部血流速度增快，颅内段140cm/s，PI减低，提示可能存在血管狭窄。血流速度减慢相对意义不大。 血流速度：MCAACAICAPCABAVA 侧支循环建立情况 微栓子（MES）监测,颈动脉超声,鉴别有无斑块及斑块性质 确定斑块表面的溃疡 确定颈动脉狭窄程度 了解狭窄引起的血流动力学改变,头颅MRA血管成像,速度快，无创伤 全方位成像 有夸大效应,头颅MRA显示血管狭窄,头颅CTA,右侧侧大脑中动脉狭窄,2019/7/6,45,CTA能反映血管与骨的关系,头颅CTA显示基底动脉动脉瘤,脑血管造影（DSA）,DSA：金标准，真实成像，显示

13、血流全过程 包括主动脉弓造影和脑血管造影,2019/7/6,48,DSA,MCA狭窄,ICA狭窄,各型卒中的诊疗要点,脑出血 蛛网膜下腔出血 缺血性脑血管病,脑出血的诊断要点,中老年高血压病患者在活动或情绪激动时突然发病； 迅速出现偏瘫、失语等局灶性神经功能缺失症状，以及严重头痛、呕吐及意识障碍等； CT检查可以明确诊断。,内科治疗,一般处理：安静、护理、营养、防治合并症 调控血压：维持脑适当灌注压，200/130mmHg，缓和，短效，易中和及调控 纠正生化异常：高血糖，电解质紊乱，酸中毒,内科治疗,抗脑水肿，降低颅内压 高渗脱水剂、利尿剂：6h左右，交替，半量，防电解质紊乱及过度脱水； 脑保

14、护治疗 改善营养代谢及血液循环,外科治疗的适应症,观察治疗，同时做好手术准备 嗜睡，双瞳孔等大，光反应存在 血肿量3060ml 中线移位0.51cm 急症手术（具备其中2条） 浅昏迷或昏迷 双侧瞳孔不等大，光反应迟钝 血肿60ml 中线结构位移1cm,不宜手术,深昏迷，双瞳孔散大，去脑强直 肝、肾等脏器损害或消化道出血,蛛网膜下腔出血的诊断要点,高度提示SAH： 突发剧烈头痛伴呕吐颈强等脑膜刺激征 伴或不伴意识模糊反应迟钝 检查无局灶性神经体征,临床确诊SAH CT证实脑池&蛛网膜下腔高密度出血征象 腰穿压力明显增高&血性CSF 眼底玻璃体下片块状出血,2019/7/6,56,蛛网膜下腔出血（

15、SAH ）,神外手术治疗 Hunt and Hess Scale I、II、III级，发病48h，或怀疑动脉瘤、AVM。 Hunt & Hess分级、级患者如发生脑积水需急诊脑室引流。 、级患者，如有脑内血肿，应手术清除血肿、急诊夹闭动脉瘤以挽救生命。,蛛网膜下腔出血（SAH）,神内治疗 Hunt and Hess Scale III级，或发病48h。 处理原则 1.安静卧床 2.对症处理 （1）降颅内压：（2）调控血压：（3）镇痛、镇静、镇吐： （4）控制精神症状：（5）抗抽搐：（6）纠正低血钠： 3.防治再出血药物的应用 4.治疗并发症,58,短暂性脑缺血发作,是由颅内血管病变引起的一过性

16、或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍 临床症状一般持续1015分钟，多在1小 时内，不超过24小时 不遗留神经功能缺损症状和体征 结构性（CT、MRI）检查无责任病灶,59,脑 梗 死,指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化 血管壁病变 血液成分 血液动力学改变,60,诊断,常规诊断： 临床特点 辅助检查：依据临床及条件来选定 血液：血小板、血糖、凝血功能等 影像学：CT、MRI、TCD、DSA等 分型诊断：牛津郡社区卒中（OCSP）分型,61,脑梗死的治疗方案,分型治疗 临床分型：OCSP 分期治疗 急性期（12周） 恢复期（2周6个月） 后遗症期（6个月以后）

17、根据临床病理及条件选择相应的最佳方法,脑梗死的个体化治疗,62,OCSP分型及治疗原则,LACI 腔隙性梗塞,TACI 完全前循环梗死,PACI 部分前循环梗死,POCI 后循环梗塞,63,OCSP分型（1）：TACI,抗脑水肿降颅压 时窗内有适应证紧急溶栓 重症监护 面积较大经内科治疗高颅压无法控制者需行去骨瓣减压术,64,OCSP分型(2)：PACI,时窗内的积极溶栓 有脑水肿征象者应适当抗脑水肿降颅压 很少需要手术处理。,65,分型(3)：POCI,积极争取溶栓，部分病例溶栓时间窗可适当延长，适应证可放宽 有脑水肿征象者应适当抗脑水肿降颅压 中重型小脑梗塞有适应症者可行侧脑室外引流术和/

18、或后颅凹去骨瓣减压术,66,OCSP分型(4)：LACI,缓和改善脑血循环 合并大血管病变者降压时要慎重、缓和 有指征时扩容升压,脑梗塞的分期治疗,急性期（12周） 恢复期（2周6个月） 后遗症期（6个月以后）,急性期的治疗,一般治疗：脱水降颅压（严格掌握脱水剂的使用指证），维持水电解质平衡； 抗栓治疗：抗血小板/抗凝治疗/降纤治疗； 防治并发症治疗 神经保护治疗 控制脑梗死的危险因素如血压，血糖，血脂；,恢复期的治疗,继续及酌情调整改善脑血循环和脑保护剂的措施 注意适当选用中药、针灸等； 进行规范化的康复治疗，包括认知、言语及肢体运动等功能的康复。 同时防治发病因素，防复发。,后遗症期的治疗,基本上继续恢复期的方案，重点在康复、针对病因及发病因素的措施，防止再发。,谢谢！,