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1、输液治疗护理实践标准解读,输液治疗护理标准实践,Deb Richardson, RN,MS, CNS,2011 Standards of Practice Committee Member/Author,1,May 2011 2011 INS Standards of Practice Update,目标,Discuss changes in 2011 Standards 讨论2011输液治疗护理实践标准的变化 Describe the evidence-based table developed to support practice criteria recommendations 描述支
2、持实践标准意见的循证依据 Discuss updated changes in select INS 2011 standards and study 讨论精选2011标准中的最新变化并学习应用 Explain importance of clamping, flushing and luer-lock design practices 介绍封管夹、冲管、螺口连接实践的重要性,2011 INS Standards of Practice Update,2,TABLE OF CONTENTS CHANGES 修改内容的表格,Merged Standards 整合的标准 Vascular Acce
3、ss Site Preparation and Device Placement 血管通路穿刺点的准备和血管通路装置的置换 VAD Site Care and Dressing Changes 血管通路穿刺点的护理和敷料的更换 Infiltration and Extravasation 渗出和外渗 Infusion Related Complications Section new standards added 输液相关并发症精选-新标准中增加 Air Embolism 气体栓塞 Catheter Embolism 导管栓塞 Catheter-Associated Venous Throm
4、bosis 导管相关性静脉血栓 Central VAD Malposition 中心血管通路装置位置不正,4,EVIDENCE TABLE 循证列表,New to 2011 Standards 对于2011新标准 Practice Criterion Evidence: 实践标准的证据： Rated/Referenced 分等级的/参考的 Reflects body of evidence available and retrievable at time of review 反应证据回顾时间内的可用性和可获取性 Rating Scale: I, IA/P, II-V, Regulatory
5、等级： I , IA/P, II-V,法规的。 Standards NOT rated 标准没有分级 Expectations of practice applicable in all settings 期望实践标准适用于所有机构,5,2011 INS Standards of Practice Update,6,循证列表,I Meta-analysis, systematic literature review, guideline based on randomized controlled trials (RCTs) or at least 3 well-designed RCTs.
6、I Meta分析，系统文献回顾，指南是在随机对照试验或者至少3个较好设计的随机对照实验的基础上建立的。 III One well-designed RCT, several multicenter well-designed clinical trials without randomization, or several studies with quasi-experimental designs focused on the same question/includes 2 or more well-designed laboratory studies. III 一个较好设计的随机对照
7、试验，不随机的一些多中心较好设计的临床实验或一些类实验设计的实验 重点在相同的问题/包括2个或多较好设计的实验室试验。,7,2011 INS Standards of Practice Update,循证列表,V Clinical article/professional book/ consensus report, case report, guideline based on consensus, descriptive study, well- designed QI study, theoretical basis, recommendations by accrediting bo
8、dies and professional organizations or manufacturer recommendations for products/services. Also includes standard of practice that is generally accepted but does not have a research basis (e.g. patient identification) V 临床文章/专业书/一致通过的报告，案例报告，指南建立在一致同意的、描述性的实验，较好设计的质量指标实验，理论基础，授权人和专业组织的推荐或厂家的产品/服务的推荐
9、。同样包括一些一般可接受的、暂时没有研究基础的实践标准（如患者鉴定） Regulatory Regulations and other criteria set by agencies with the ability to impose consequences (i.e. state Boards of Nursing, OSHA, AABB) 法规的 一些有某些机构可强制执行的规则或标准（如state Boards of Nursing, OSHA, AABB),HIGHLIGHTED STANDARDS 重要的标准,8,2011 INS Standards of Practice Up
10、date,2011 INS Standards of Practice Update,护理实践：提供了实施该标准的指导意见 标准:提供了护理行为和职能的准则 实践标准：（I, -V, Regulatory）提供了实施该标准的指导意见 患者教育 文件 感染预防和安全依从性 输液装置 血管通路装置的选择和植入,2011 INS Standards of Practice Update,通路装置 SOP #27 Needleless Connectors 第27条 无针输液接头 穿刺部位的护理和维护 SOP #43 Administration Set Change 第43条 输注装置的更换 SOP
11、 #45 - Flushing & Locking 第45条 冲封管 SOP #46 Vascular Access Device (VAD) Site Care & Dressing Changes 第46条 血管通路装置 穿刺点的维护和敷料的更换,2011 INS Standards of Practice Update,输液治疗相关的并发症 其他输液治疗相关的程序 非血管通路的装置 输液治疗 SOP #57 - Phlebotomy 第57条 静脉放血术,护理实践（1）,SOP #6 输液护理的核心课程 技术和临床应用 液体和电解质平衡 药理学 感染控制,新生儿和儿科学 输液治疗 抗肿瘤
12、和生物学治疗 肠外营养 绩效提高,Infusion Nurses Society (INS) Standards of Practice. Journal of Infusion Nursing 2011; 34(1S,患者护理（2）,SOP #10输液治疗的开始和给药的医嘱 必须遵守患者安全的操作规范 只在必要时接受口头医嘱，必须复述 SOP #12 知情同意 说明治疗过程、风险、受益、替代方式、与治疗相关的并发症 SOP #13护理计划 护理评估、护理诊断、护理措施、护理评价 护理计划的记录用标准的语言和术语 保存在患者永久医疗记录中,Infusion Nurses Society (IN
13、S) Standards of Practice. Journal of Infusion Nursing 2011;,文件（3）,SOP #14文件书写 包含患者的输液治疗和血管通路的准确、实际和完整信息 记录清晰、及时，医疗机构有书写指南 SOP #15异常事件和警惕事件 问题分析集中在：系统问题、操作流程、人力资源、产品设备、进展和培训差距等问题上 SOP #16产品的评价，完整性和缺陷的报告 SOP #17产品和药物的验证 护士应该以不同的方向排列好有不同目的装置 避免在液体包装上直接书写或者使用记号笔在液体包装袋上做标记,Infusion Nurses Society (INS) S
14、tandards of Practice. Journal of Infusion Nursing 2011;,感染预防和安全依从性（4）,SOP #18 感染预防 18.2 护士有预防感染的能力，实施无菌操作 18.3 在暴露于血液和体液之下的输液程序中，使用标准的预防预防 实践标准：中心静脉血管装置：再大无菌屏障预防措施，使用核查清单 实践标准：CLABSI的监管：目标是零的感染率 SOP #23 耐用医疗设备的消毒 实践标准：需要清洁和消毒的设备：输液泵，超声等 实践标准：降低与消毒溶液接触的主要措施：工程学控制、管理控制、个人防护装置,感染预防和安全依从性（4）,乳胶敏感或过敏 医疗机
15、构最大限度降低接触乳胶的机会 乳胶敏感或过敏个人，提供不含乳胶的个人防护用品 对于有乳胶敏感或过敏的患者，应该使用不含乳胶成分的物品和设备 记录患者的乳胶敏感或过敏的过敏史,输液装置（5）,SOP第26条 附加装置 在穿刺附加装置的接入口之前，护士应用消毒剂，用力摩擦消毒（ V） 不建议使用三通（ V） SOP第27条 无针输液接头 护士应该了解无针输液接头的使用说明（） 每次使用前消毒（） 了解无菌接头的更换频率和程序（） SOP第31条 止血带 一人一带（） 使用时评估患者是否过敏（ V ）,Infusion Nurses Society (INS) Standards of Practi
16、ce. Journal of Infusion Nursing 2011,Standard 27: Needleless Connector 无针接头,Standard: Disinfect prior to each access 标准：每次连接之前要消毒 实践标准： Hub recognized source for CR-BSI (II) 连接座是被公认的导管相关性血流感染的原因（II） Use alcohol, chlorhexidine gluconate/alcohol or tincture of iodine. Not able to recommend optimal tec
17、hnique or disinfection time frame (III) 使用酒精、洗必泰/含酒精洗必泰或碘酊。没有推荐的最佳消毒技术或消毒时间(III) Change if blood/debris present, prior to drawing blood culture, upon contamination. Optimal routine replacement not determined (IV) 如果有血液或残留物、抽血前、污染时需要更换。最佳常规更换时间没有建议。(IV),血管通路装置的选择和植入（6）,SOP第32条 血管通路装置的选择 . 外周静脉短导管： 少于
18、1周的治疗（V） 带翼的钢针仅限于短期或单剂量给药（V） 成人1424G外周静脉短导管可输血和血制品（） 新生儿的2224G外周静脉短导管可输血和血制品,Infusion Nurses Society (INS) Standards of Practice. Journal of Infusion Nursing 2011,血管通路装置的选择,实践标准 “不适合经外周穿刺静脉短导管实施的输液治疗包括：持续腐蚀性药物治疗、肠外营养、PH值低于5或高于9的液体或药物，以及渗透压大于600mOsm/L的液体。” “置入经外周穿刺的中心静脉导管（PICC）时，应根据患者身体解剖位置的测量结果决定导管长
19、度，以保证导管的尖端置于上腔静脉的下1/3段到上腔静脉与右心房的连接处。” （穿刺部位的选择，P37）,外周静脉短导管,SOP第33条 穿刺部位的选择 首选前臂静脉（掌、头、贵要、正中静脉） 选择粗直、弹性好、血流丰富，非惯用手 避开关节和静脉瓣、手腕内侧面 成年人下肢不应该作为常规的穿刺部位（） 慢性肾病4或5级的患者避免前臂和上臂血管，适宜放置血管通路（ V ） 先心病患儿术后应避免使用右臂血管（）,穿刺部位的护理和维护（8）,Standard 43: Administration Set Change 输注装置的更换 实践标准： Continuous administration of
20、fluids (other than blood/lipids) 持续液体输液（而不是血液/脂质） change set every 96 hours (I) 每96小时更换一次 主要装置间歇性输液：每24小时更换一次。当一个间歇性输液反复被断开、连接时，导管座、无针接头、输注装置接头末端，潜在的增加导管相关性血流感染的风险。 (V) Sterile compatible covering device to end of set after each intermittent use 间歇性输液结束后使用无菌装置或相容性的覆盖材料盖住输注装置末端。,10,2011 INS Standards
21、 of Practice Update,Standard 45: Flushing and Locking 冲封管,每一次输液前，作为评估导管功能的一个步骤，应该冲洗血管通路装置。 每一次输液后，应该冲洗血管通路装置，以便将导管内残留的药液及血液冲入到血管，防止不相容药物之间的接触。 在输液结束冲管之后，应该封管，以减少血管通路装置发生阻塞的危险。,冲封管,标准：机构内应该建立冲封管标准及实践指南，应该和厂家的说明一致。 实践标准： Single use systems (single dose vials/prefilled syringes) are preferred choices f
22、or flushing/locking. If multi-dose vial must be used, each vial should be dedicated to a single patient (IV) 一次性使用系统(单次使用的小剂量装&预冲式注射器)应为冲封管的首选。如果使用多剂量的小瓶装也只能用在一个患者身上。 Preservative-free 0.9% sodium chloride for PIVs 外周导管选取0.9%生理盐水冲管。 Heparin lock solution 10 units/mL is preferred after each intermitt
23、ent use of CVAD (III) 肝素封管液（10 units/mL）为中心输注装置间歇输液接受后的首选。 Implanted ports: Heparin 100 units/mL (V) 植入港：肝素 100 units/mL,11,2011 INS Standards of Practice Update,冲封管,实践标准： Hemodialysis catheters: Heparin 1000 units/mL (IV) 血液透析管：肝素 1000 units/mL (IV) Addresses use of alternative locking solutions su
24、ch as ethanol, sodium citrate, taurolidine, EDTA for patients with HIT (I) 推荐肝素诱导的血小板减少症患者使用的封管液：酒精，柠檬酸钠，牛磺罗定，乙二胺四乙酸 。 Addresses use of antibiotic lock solutions for salvage of infected long-term CVAD in absence of tunnel or port pocket infection. 推荐感染的长期使用的中心血管通路使用抗菌封管液，不包括隧道或输液港感染。,12,Standard 46:
25、 Vascular Access Device Site Care and Dressing Changes 血管通路穿刺点护理和敷料更换,Standard: 标准 所有的血管通路上应使用无菌敷贴。 护士应胜任血管通路装置穿刺部位的护理和更换敷料的工作。 应该定期对血管通路装置穿刺部位进行护理和更换敷料。 如果敷料的完整性受损或者变得潮湿、有渗出液或血液，存在感染的症状或体征应该立即进行穿刺部位护理和更换敷料。,2011 INS Standards of Practice Update,血管通路穿刺点护理和敷料更换,Standard: A sterile dressing shall be a
26、pplied and maintained on all VADs 标准：所有的血管通路应使用无菌敷贴 实践标准：: Chlorhexidine solution preferred for skin antisepsis; alternatives iodophor, 70% alcohol, tincture of iodine, chlorhexidine not recommended for infants 2 months old (I) 皮肤消毒首选洗必泰；其他可选安尔碘，70%酒精，碘酊。洗必泰不推荐2个月的婴儿使用。 Consider use of chlorhexidine
27、 impregnated dressings with short term CVADs as additional infection prevention measure (I) 短期中心血管通路可考虑使用含洗必泰的敷料，来预防额外的感染。 Sterile gloves to be worn when performing CVAD site care; mask an unresolved issue. (IV) 中心血管通路穿刺点的维护应该带无菌手套；口罩是未解决的问题。,13,2011 INS Standards of Practice Update,血管通路穿刺点护理和敷料更换,实
28、践标准：: 无菌敷贴每5-7天更换1次。（） 无菌敷贴下放置纱布敷料每2天更换1次。 （） 纱布敷料每2天更换1次。 （） 穿刺部位出现触痛或者感染的症状，渗液应尽快更换. （） 可以在敷贴上标注：日期、时间、操作护士。,2011 INS Standards of Practice Update,输液治疗相关的并发症（9）,静脉炎 渗出和外渗 感染 空气栓塞 导管栓赛 导管相关的静脉血栓 中心血管通路装置位置不正确,Standard 47：静脉炎,实践标准 静脉炎的症状和体征: 疼痛、触痛、红斑、发热、肿胀、硬化、化脓或者可触及静脉条索。(IV) 静脉炎的病因: 化学的、机械的、细菌的、或者输
29、液后的。(V) 当拔除任何一个血管通路装置后,护士应该对穿刺部位监测48小时; 或者出院时,对患者进行教育,以便及时发现静脉炎。(V),Standard 47：静脉炎,标准：护士应该采用标准化的量表记录静脉炎的症状和体征 实践标准：: 静脉炎量表(IV),13,2011 INS Standards of Practice Update,Standard 48：渗出和外渗,标准：护士应该对渗出和外渗评估，决定是否进行护理干预及 干预的类型 实践标准：: 使用标准化量表对渗出和外渗进行评估和记录；早期识别减少液体对组织的损伤。（） 发现外渗/渗出停止所有输液，断开输液，用小规格注射器抽出导管里的所
30、有液体。之后，拔除外周导管或者植入式输液港。 (I) 渗入的液体量大于25-50ml，将增加组织损伤的危险。 (V) 治疗包括：肢体抬高、温热处理、使用解毒剂和实施外科手术。(IV),13,2011 INS Standards of Practice Update,Standard 48：渗出和外渗,实践标准：: 分级：,13,2011 INS Standards of Practice Update,渗出分级,渗出分级,Standard 49：感染,标准：护士应该评估患者有无发生与输液和血管通路装置相关的可疑的感染，决定是否进行护理干预。 实践标准： 与血管通路装置相关的感染包括穿刺部位、隧
31、道、输液港药盒和导管。 (IV) 与输液相关的血流感染是经给药装置输入液体和药物时，引起的内在或者外在污染所致。(IV) 不建议拔除所有中心血管通路装置时对导管尖端进行常规培养。 (I) 不建议单凭体温升高为依据来拔除起作用的中心静脉管路。(I) 成对的血培养已被证明可以正确的诊断发生与导管相关的血流感染。(I),13,2011 INS Standards of Practice Update,14,2011 INS Standards of Practice Update,Standard 57: Phlebotomy 静脉放血术,标准：静脉放血术或者通过血管通路抽血应该按照实验室试验的要求
32、进行，遵从机构的政策/流程和/或实践指南 实践标准： Addresses direct venipuncture/VAD sampling 推荐直接的静脉穿刺/血管通路设备抽样 Short peripheral catheters: found to be reliable for many routine tests, including coagulation studies (IV) 短期外周导管：许多常规检查可依赖的，包括凝结实验 中心血管通路装置应该在评估风险和利益的基础上考虑，增加堵管的风险/接头的操作导致血管相关性血流感染，潜在的错误实验室结果，尽管一个研究表明堵管和感染风险没有
33、明显差异性。(V) Reinfusion method for blood withdrawal should not be used due to risk of contamination and clot formation. (IV) 回血的再次输入不推荐使用，因为能够增加污染和凝块形成的风险。,静脉放血术,实践标准： 护士应该掌握血标本采集的知识：禁食，采集顺序，采血管的选择 对经中心静脉导管采集的血药浓度，水平过高要分析 (IV) 对经有肝素的中心静脉导管采集血样的凝血值谨慎分析 (IV) 临床实践 注意采集时间：生化检查时空腹812h采取；血培养在病人发热及使用抗生素前采取 准确
34、选择容器 若同时抽取不同种类的血标本，顺序：血培养瓶抗凝管干燥试管。,PRACTICE ISSUES 实践问题,Luer-lock design 螺口连接 Clamping the catheter 夹闭导管 Flushing 冲管,LUER-LOCK DESIGN 螺口连接设计,Supports better patient safety by decreasing risk of disconnections 通过减少断开的风险来保护患者安全 Ensures a secure junction between components 保证不同装置的安全连接 Eliminates need f
35、or needles decreasing the risk of needlestick injury & HAI 消除针头的使用来降低针刺伤&院内相关感染的风险 Add-on devices, administration sets, needleless connectors all must be of luer-lock design 附加装置、输液器、无针接头必须是螺口连接。,CLAMPING THE CATHETER 夹闭导管,Patient safety issue-prevent air embolus 患者安全问题 预防气体栓塞 Prevent blood reflux i
36、nto the catheter lumen 预防血液回流至管腔 Maintains positive fluid displacement within the catheter lumen 维持导管腔内液体的正向流动 Upon disconnection or changing IV set, extension set, add-on device, needleless connector,etc 断开或者置换输液器、延长管、附加装置、无针接头等,FLUSHING 冲管,Periodic administration of saline or heparinized saline th
37、ru a VAD 定期使用生理盐水或肝素盐水冲洗血管通路 When to flush: IV Start procedure/ following ALL intermittent therapies/Continuous infusions as needed to assess patency 何时冲管： 静脉输液开始时/所有间歇性输液之后/持续性输液时需要评估导管功能,FLUSHING PRACTICES 冲管实践,Single-dose vial & pre-filled syringes preferred 首选单次使用的小剂量装&预冲式注射器 Minimum volume requ
38、ired: twice internal volume of the catheter system 最小剂量要求：管腔内容积的2倍 Size of syringe used should be in accordance with manufacturers DFU 注射器的大小应该遵照厂家要求。 Flush syringes with smaller volume &/or designed to generate lower amounts of pressure may also be used to assess patency 冲洗注射器的设计应该是小容量设计，产生较小压力用来导管
39、评估，避免损伤导管。,ACLs of Flushing 冲管时 ACLs,To Assess patency of the catheter 评估导管功能 To Clear blood/medications/solutions to prevent mixing of incompatible drugs 将血液/药物/溶液冲洗干净，防止药物禁忌。 To Lock when not in use to prevent/ decrease risk of blood reflux into catheter lumen 封管是指在不使用导管时防止血液回流至管腔,FLUSHING PRACTIC
40、ES 冲管,SASH or SAS METHOD-ensures medications incompatible with heparin or other drugs are not mixed SASH或SAS冲管方法可以保证药物与肝素或其他药物不相容是也不会混合。 S= Saline S=生理盐水 A=Administer medications A=输注药物 S= Saline S=生理盐水 H= Heparin (if using) H=肝素盐水（如果使用）,冲封管,接头消毒 常用消毒液：酒精、复合碘 擦拭时间：15秒 消毒技术：多方位用力摩擦,冲管操作要点,生理盐水脉冲式冲管 脉冲式的冲洗方法：推一下，停一下,脉冲式的冲洗方法（推一下、停一下）,不间断的冲洗,封管操作要点,封管时推封管液剩0.5ml 一手持输液夹，一手快速将延长管（拿捏输液接头一端）推至输液夹底部，最后移除注射器。,REFERENCE,Infusion Nurses Society (2011) Infusion nursing standards of practice. Journal of Infusion Nursing 34 (1S), S1-S110,15,