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1、静脉输液工具的合理选择,广东省人民医院 李远强,近20-30年药物的迅速发展 药物治疗的复杂性 综合疗法 发泡剂/ 刺激性药物/ 溶液 患者的“输液安全”意识缺乏！ 专业人员的“输液安全”意识薄弱！,现代输液目标,准确执行医嘱，成功穿刺,血管保护,安全留置,减少输液的并发症,忽视的问题,pH值 血液的pH值为7.35-7.45,低于5.0或高于9.0引起静脉内膜损伤,出现化学性静脉炎，就有可能导致静脉硬化、渗透性增强和血栓形成。 渗透压 血液的渗透压为285 mos m/L,文献表明：450 mOS m/L会引起中度静脉炎,600 mos m/L则必定引起静脉炎,出现的问题,药物本身引起血管通
2、透性增加致药物渗出； 血管塌陷、硬化、管腔狭窄、丧失弹性，沿静脉走向皮肤色素沉着； 结节样疤痕及肢体功能障碍； 护士工作量增大； 工作效率低。 tupian,更新观念 开展新的护理技术 合理选择静脉输液工具,静脉输液并发症的相关因素,病人 - 不可变因素 静脉状况 皮肤状况 疾病状况 免疫状况 已往输液史,并发症 - 可变因素 穿刺失败 静脉炎 渗出/组织坏死 堵塞,医护人员 - 可变因素 知识 评估技巧 穿刺技术 产品应用,通过目标管理提高有效性,导管分类,以导管尖端是否达到腔静脉为标准 1.外周静脉导管 外周静脉留置针（包括开放式、密闭式、防针刺伤） 中等长度导管 2.中心静脉导管 中心静
3、脉导管（非隧道式中心静脉导管CVC) 外周穿刺中心静脉导管（PICC) 隧道式中心静脉导管 完全植入式导管（PORT）,导管分期,短期导管 外周留置针 中心静脉导管（CVC) 中期导管 外周穿刺中心静脉导管（PICC) 长期导管 隧道式导管（Tunneled ath) 埋藏式导管 (Port),选择导管时多因素评估,需要考虑 患者因素：病人偏好、治疗费用、血管情况等 治疗因素：诊断、治疗疗程、用药方式等 器材因素：导管分期、材质等 护理因素 并发症因素：感染风险和凝血指标,药物引起静脉炎的机理,化疗药物的细胞毒性 HP值 渗透压 输注时间、速度、导管材质型号、静脉状况等,动物试验,外周静脉输注
4、液体 820mOsm/L 只能耐受8小时 690mOsm/L 只能耐受12小时 550mOsm/L 只能耐受24小时 所以将450mOsm/L 液体定位轻度静脉炎风险 450600mOsm/L 液体定位中度静脉炎风险 大于600mOsm/L 液体定位重度静脉炎风险 From Maarc SRAN2, Pharmb, INS 2008,动物试验,外周静脉输液6小时 PH 4.5 100%发生静脉炎 PH 5.9 50%发生轻到中度静脉炎 PH 6.3 20%发生轻度静脉炎 PH 3或10时单次推注没有发生静脉炎 PH 5时输注5小时、1小时、30分钟 发生静脉炎？ From Maarc SRAN
5、2, Pharmb, INS 2008,pH值 安灭菌 4.8-5.5 大伦丁 12.0 吗啡 3.0-6.0 氯化钾 4.0-8.0 万古霉素 2.5-4.5 溶液 3.5-6.2,渗透压 TPN 11001400 20%甘露醇 1100 50GS 2526 造影剂 1000以上 康莱特 ？,药物特性,发泡剂：如诺维本、盖诺、柔红霉素、阿霉素、长春新碱、长春地辛、长春花碱等 刺激剂：卡氮芥、氮烯米胺、足叶乙甙、链脲霉素、米托蒽醌、依诺他滨、卡铂、顺铂、环磷酰胺、泰素帝、紫杉醇、异环磷酰胺等,根据评估的结果 合理选择静脉输液工具,单次注射（CT、 MR、同位素检查）,头皮钢针,非刺激性药物 并
6、且补液量少,头皮钢针,静脉治疗护理实践 指南与实施细则,头皮钢针适用于短期单次（4小时）的静脉输液治疗推荐意见（D） 10葡萄糖、肠外营养、PH低于5或高于9的液体或药物，以及渗透压大600mOsm/L的液体时，避免使用头皮钢针推荐意见（A） 头皮钢针可用于患者单次采取血标本推荐意见（A）,根据评估的结果 合理选择静脉输液工具,非刺激性药物并且间断静脉 用药（Bid、Tid、Q12h等）,留置针,使用化疗药物或中长期输液,PICC、输液港,刺激性大、高渗药物,PICC或其他 中心静脉导管,根据评估的结果 合理选择静脉输液工具,由于病人原因或者使用相对 刺激性较小的化疗药、刺激 性比较大的药物,
7、静脉留置针，但建议 每天更换穿刺的血管,短期外周导管（留置针）,间断，连续或者每天的静脉注射途径 留置时间可72-96小时 是短期治疗最主要的导管,短期外周导管（留置针）,缺点 留置时间相对短 对pH/渗透压、刺激性药物的限制,优点 便于注射 经济 可留置 许多产品规格可用 许多临床医生使用过 相对容易学习的穿刺技术,宣教,PICC 导管,间断，连续或每天的静脉注射途径 提供中心静脉注射途径 不限制或限制容量，需要肘前/后穿刺 住院和门诊置管 需要特殊培训,无隧道式中心静脉导管（CVC）,麻醉、外科医生穿刺,无隧道式中心静脉导管（CVC,间断，连续或每天的静脉注射 建议可有7-10天的留置 急
8、诊治疗装置/重症监护 血液动力学监测 需要输入大量的液体 用于复杂的和有禁忌的治疗 床旁置管/医生 中心静脉导管CVC,PICC 与 CVC 的比较,PICC 外周穿刺 穿刺危险小 穿刺成功率高 外周留置 感染率低 (2%) 留置时间长 (数月至壹年) 稳定状态静脉输液,CVC 颈内、锁骨下穿刺 盲穿 穿刺并发症危险 躯干部位留置 感染率高 (26%) 短期留置 急重症、大手术,隧道式中心静脉导管,间断，连续或每天的静脉注射 建议的留置时间可为无限期 通常在医院置入 需要普外或血管外科医生操作 IR正在介入（dialysis和PICCs）,植入式输液港,间断，连续或每天的静脉注射 建议的留置时
9、间可为无限期 最主要见于肿瘤病人 安置于外周或胸部 特殊的安全型穿刺针,合理选择输液工具的原则,满足输液治疗需要 穿刺次数最少 留置时间最长 对病人损伤最小 风险最小 INS标准：在满足治疗需要的情况下，尽量选择 最细、最短的导管。同时考虑患者的年龄、静脉局部条件、输液的目的和种类、治疗时限及患者的活动需要。weizhi,护士的位置,帮助病人做决定 确保安全 病人的代言人 确保治疗的实施顺畅 思想者 要有评判性思维，不是简单执行任务 基于标准化实践促进病人安全，去除各种可变因素减少医疗差错,问题,某患者因中耳炎术后，使用抗生素+NS100ml静脉滴注Bid, 用药三天。 您将选择哪种穿刺工具？ 您怎样给病人宣教？,问题,患者，女，31岁，结肠肿瘤，盆腔转移，无手术机会，需要进行化疗，您选择静脉输液工具时需要评估哪些因素？ 药物性质、大致生存时间、血管状况、经济基础、对生活质量要求程度,目标管理,宣教到位，在现有条件下合理选择输液工具 考虑病人近期情况和远期影响，让病人获得最佳护理效果 护理措施规范：规范化导管维护，达到预期目标,