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1、骨关节炎的阶梯治疗,关节退变与骨质疏松是 老龄化的必然结果,老年疾病备受世人关注,随着老龄化进程骨关节炎将日益增多 65岁以上OA患病率为80% OA致残率53% OA的治疗是国内外研究的重要课题,骨关节炎的治疗,治疗骨关节炎的阶梯治疗,关节置换,关节清理术,封闭、NSAID止痛,理疗、功能锻炼,粘弹性补充疗法,玻璃酸钠在关节中的存在方式,软骨表面：不定结构层 （HA+糖蛋白）,关节液：游离态（HA+蛋白质）,软骨基质：蛋白多糖聚合物（HA+PGS）,1.润滑关节，缓冲应力 2. 充当填充剂和扩散屏障 3. 清道夫功能和调节细胞功能,生理功能,粘弹性补充疗法, 保护软骨 润滑关节 抑制炎症 缓
2、解疼痛,缓解疼痛 改善功能 缓解病程进展 提高生活质量,粘弹性补充疗法治疗OA的 保护软骨促进修复,HA覆盖软骨表面，重建自然保护屏障 增加PGA聚集，抑制其降解，保护软 骨基质，促进软骨修复,机理1,粘弹性补充疗法治疗 润滑关节减轻磨损,润滑,减震,减轻组织磨擦 缓解关节僵硬 增加运动度,吸收应力 减轻损伤 保护软骨,机理2,粘弹性补充疗法 抑制炎症减少渗出, 与炎症介质结合，抑制炎性渗出 抑制白细胞移动和趋化作用 阻碍炎症介质向周围组织扩散,机理3,粘弹性补充疗法治疗OA的 缓解疼痛,炎症介质,滑膜、软骨 神经细胞膜 痛觉感受器,二十烷 缓激肽 胺 细胞活素,化学介质,前列腺素 5-羟色胺
3、,HA,HA,机理4,OA粘弹性补充疗法（Viscosupplementation）,关节腔补充外源性HA 恢复滑液润滑 促进软骨修复 改善关节功能,软骨粘弹性补充,抑制炎症反应减轻疼痛 提供关节软骨保护屏障 提供自然修复的内环境 润滑、营养、保护、止痛,选择性有限化局麻下关节镜清理,OA的特点,以关节软骨退变为基础，多种病理因素共存的疾患 OA的关节镜治疗应考虑到软骨、滑膜、半月板、骨赘增生等相关病理改变,OA-滑膜炎,等离子刀或刨削清理增生肥厚的滑膜,OA-游离体,取出游离体，解除关节内绞锁，防止软骨损伤,髁间窝撞击成形术,祛除骨赘，髁间窝成型，解除撞击，改善伸膝功能,半月板损伤处理,等离
4、子刀半月板清理和成形术,关节软骨损伤的处理,The Therapy for Cartilage Injury in OA,骨性关节炎软骨损伤的处理,关节镜下清理凹凸不平的软骨创面，解除影响关节运动的障碍,Microfracture Autograft of cartilage Allograft of cartilage Tissue Engineering,钻孔微骨折术 自体软骨移植 异体软骨移植 组织工程,关节软骨损伤的处理 Treatment of OA with Cartilage Injury,Microfracture 微骨折术,Cartilage defect,Removal o
5、f free flap of cartilage,microfracture,Bleed blot after microfracture,2 y. Second look,microfracture 微骨折术,软骨下骨裸露处钻孔减压，局部凝血块附着于创面，形成纤维软骨,Microfracs,Outcomes of Microfracture 疗效,Fical(1979) 85knees 67(79%) good or excellent Ewing(1990) 223knees 163(73%) improvement Friedman(1984) 73knees 44(60%)improv
6、ement 40yrs better 25(34%)no change 4(5%)deteriaration Johnson(1990) 7400knees 75% satisfaction 12% without Sprague(1981) 69knees 51(74%)good 7(10%) 11(18%),年龄、力线、运动量、期望值,清除剥脱的软骨碎霄,解除影响关节活动的骨性阻挡 清理破裂半月板，解除绞锁因素，解除功能紊乱 减轻症状，改善功能，提高生活质量 过多干扰关节内组织，创伤大不利于功能恢复,关节清理术目的,术后粘弹性补充治疗,关节镜下清除P物质，改善临床症状 大量生理盐水关节腔灌
7、洗后HA下降 建议关节镜术后肿胀消退后注射HA 术后注射HA有助于改善关节内环境,自体软骨移植,Hangody报导了马赛克骨软骨镶嵌技术，将非负重区骨与软骨移植到负重区软骨损伤处，修复关节软骨缺损,自体软骨移植修复软骨缺损 MOSAICPLASTY,MOSAICPLASTY,Tissue engineering of joint cartilage,Defect,Transplantation of tissue-engineered cartilage,组织工程修复软骨损伤,Osteotomy 截骨术,截骨 术,调整下肢力线，纠正畸形，改善应力，减少病变区关节软骨载荷,varus /valg
8、us malalignment Normal joint space,Indications适应证,膝关节内外翻畸形 下肢力线异常 关节间隙尚好 胫骨高位截骨调整力线,单髁人工关节置换 Unicondylar arthroplasty,单髁置换术适应证,单间室的OA 对侧间室和髌-股关节未累及 交叉韧带完整 膝关节稳定 膝关节屈曲畸形小于15度 内翻畸形小于10度 膝外翻畸形小于15度,Vardi, G. Strover, A. E. The Knee 2004,11(5), 389-394,禁忌证&相对禁忌症,髌股关节软骨损伤/疼痛 对侧间室软骨损伤 ACL损伤 类风湿性关节炎 感染 年轻/
9、运动量大、身体肥胖,单髁置换优点 Unicondylar arthroplasty,保留髌股关节 保留对侧关节间室 保留交叉韧带本体觉好,严重的单间室膝OA 单髁置换 Unicondylar arthroplasty,截骨少、失血量少，创伤小、并发症少 功能好，康复快，患者乐于接受手术,关节镜技术在单髁置换中的意义 评估关节内解剖结构,髌股关节间室,对侧间室,ACL,前交叉韧带的质量 对侧关节间室半月板有无损伤 髌股和对侧间室软骨退变情况,辅助性治疗作用,处理非置换间室的半月板损伤 髁间窝成形解除ACL嵌压 选择性清理滑膜增生,半月板,半月板损伤,髁间窝成形,辅助治疗髌股关节退变,髌股支持带松
10、解，恢复髌骨运动轨迹 减轻髌股关节软骨磨损 髌骨周围去神经化，减轻疼痛症状,髌股支持带松解,RF髌周去神经化,软骨下骨浅层损伤影像学难以判断 关节镜检查可以弥补影像学不足 避免手术盲目性，提高术后疗效,关节镜评估关节软骨的质量,局限性表面置换,关节置换越来越局限化和微创化 对于膝、肩和髋关节深层软骨损伤采用表面置换是一种趋势,髌股关节置换PATELLAFEMORAL ARTHROPLASTY,适应证 单纯髌股关节软骨损伤 轴线正常 内外关节间室软骨正常,PATELLAFEMORAL ARTHROPLASTY,人工全膝关节置换术, 关节软骨严重剥脱 间隙狭窄畸形 力线严重异常者,OA-全膝关节置换,OA全膝置换术后,OA是全身器官老化一部分，是无法改变的客观规律 OA的治疗是一个系统工程 粘弹性补充疗法有助于软骨修复与功能康复 关节置换解决了疼痛和活动度问题 术后发生人工关节松动、下沉、磨损、感染、返修系列问题,ABUT OA,新事物必然替代旧事物，就像飞机、汽车和电气化机车代替了蒸汽机车、内燃机、罗马车、人力车一样，时代的列车总是滚滚向前进。 将来? 骨关节炎是一个没有讲完的故事,Thank You,