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1、骨关节病和软组织损伤的中医综合治疗,2011-05-14,骨关节病,骨关节病,骨关节病又称骨关节炎、增生性关节炎、老年性关节炎、退化性关节炎、肥大性关节炎等，是一种慢性关节疾病，其主要改变是关节软骨退行性病及继发性骨质增生。 根据发病因素分为原发性骨关节病和继发性骨关节病。,凡正常的关节无明显原因而逐渐发生退行性变，称为原发性骨关节病；,若因某种已知原因（如：风湿性关节炎、类风湿性关节炎、痛风性关节炎、神经性关节炎、创伤性关节炎、化脓性关节炎等）导致软骨破坏或关节结构改变，日后因关节面磨擦或压力不平衡等因素而造成退行性变者称为继发性骨关节病。,在我国，以继发性骨关节病较多见，原发性骨关节病较少
2、见。,骨关节病是一种以局部关节软骨退变，骨质丢失，关节边缘骨赘形成及关节畸形和软骨下骨质致密为特征的慢性关节疾病。好发于50岁以上人群，女性多于男性，本病不同程度的影响中老年患者的生活质量。,骨关节病,本病可发于全身各关节，但好发于负重较大的膝关节、髋关节，脊柱及手指关节等部位。尤以膝、髋关节病变为多。,骨关节病,痹证,骨关节病属中医的“痹证”范畴，,“骨痺”、“骨痿”,“痹症”一词的由来要追溯到我国最早的中医典籍黄帝内经，在素问痹论中有“风寒湿三气杂至，合而为痹也”之说。,痹证是指人体肌肉经络遭受风寒湿邪侵袭后，气血运行不畅，引起筋骨肌肉关节酸痛、麻木，重暑伸屈不利或关节肿大等证，中医通称为
3、痹。它可以包括现代医学的风湿性关节炎、类风湿性关节炎、痛风、关节周围炎、纤维织炎、腱鞘炎、骨刺等多种筋骨关节疼痛性疾病。,另有一种热痹，表现为关节红、肿、热、痛，但一般以风寒湿痹最为常见。,痹证,按照黄帝内经的描述，关于“痹”的论述有四点：,泛指邪气闭阻肢体、经络、脏腑所引起的多种疾病。,风、寒、湿邪侵袭肢体、经络而致肢节疼痛、麻木、屈伸不利的病症。,闭阻、不散。,麻木。,根据病邪的偏胜，“痹”可分为：行痹、痛痹和著痹； 根据发病季节分为：筋痹、脉痹、肌痹、皮痹、骨痹；,痹证,因风、寒、湿、热等外邪侵袭人体，闭阻经络而导致气血运行不畅的病证。主要表现为肌肉、筋骨、关节等部位酸痛或麻木、重着、屈
4、伸不利，甚或关节肿大灼热等。 临床上具有渐进性或反复发作的特点。痹证的发生，与体质的盛衰以及气候条件、生活环境有关。,痹证,这虽是发生在关节上的疾病，但与肾、脾、肝的腑脏相关，“肾为先天之本“，肾虚则不能主骨，而“脾为后天之本“脾虚则无功滋养先天之肾。当肾精及肝脾亏虚时，风寒湿等外邪易易侵入肌体所致。,“骨痺”、“骨痿”,骨关节病的临床表现,几乎所有病例都有不同程度的疼痛，随病程缓慢进展。,主要表现关节开始活动时疼痛明显，稍活动后疼痛减轻，然而负重和关节活动过多时，疼痛又会加重，这是骨关节病的特点。,有时疼痛可呈放射性，如髋关节疼痛可放射至大腿内侧，膝关节附近。,骨关节病的临床表现,早期可见关
5、节僵硬，如膝关节长时间处于某一体位时，自觉活动不利，起动困难，后逐渐出现关节不稳，关节屈伸活动范围减少及步行能力下降，尤以上下台阶，下蹲，跑，跳等能力下降更加明显。,有些骨关节病晚期病人还可能出现一些下肢畸形，以膝内翻最常见，即俗称的“罗圈腿”。,骨关节病,病变首先发生在软骨，使软骨成分发生改变，从而使软骨弹性降低甚至消失，承重软骨面从正常的光滑状态变为破棉絮状，软骨下骨露出，由于不断摩擦，骨面变得很光滑，呈象牙样骨，而非承重软骨面出现修复，新骨形成，在关节缘形成骨刺。,另外疾病的整个过程还涉及韧带、关节囊、滑膜及关节周围肌肉，最终导致关节疼痛和功能丧失。,哪些部位最容易受累？,最常见的受累部
6、位是远端指间关节、近端指间关节、第一掌指关节、髋、膝、第一跖趾关节、颈椎和腰椎。,X线上显示关节间隙变窄，软骨下骨质硬化，骨赘形成。后期出现关节失稳、畸形、游离体和关节面下囊性变等。临床表现往往不与X线表现的严重程度相关。,病因,骨关节病有各种不同的病因，而最后发生共同的病理变化 ,骨关节炎,骨性关节炎是世界上最常见的关节病，随年龄增大，患病率迅速上升；大于65岁人群中50%以上有骨性关节炎的线片证据，但是有25%会有症状。75岁以上人群80%会出现症状。在美国50岁以上男性中，骨性关节炎是仅次于缺血性心脏病导致工作能力丧失的第二位原因，可使劳动力丧失达53%。骨性关节炎是老年人疼痛和致残的主
7、要原因。,中医认为骨关节病的形成原因，有以下几个方面： 1、肝肾亏损：中医认为，肾藏精、主骨；肝藏血、主筋。肾精充足、肝血盈满，则筋骨劲强、关节灵活。人到中老年，生理性机能减退，肝肾精血不足，致使筋骨失养，久而久之，容易发生骨关节病。 2、感受外邪：脏腑虚弱、卫外不固，风、寒、湿邪乘虚侵入，影响气血运行，经气不通畅，也是形成骨关节病的常见原因。,3、慢性劳损：常从事低头、弯腰、久立等工作，致使气血、筋脉运行不利，瘀血阻滞，导致肌肉、筋脉骨骼营养障碍，局部受损，因而产生疼痛，关节屈伸不利，活动障碍等临床表现。 4、跌扑闪挫：由于暴力外伤或患部用力过度，损伤筋脉，致使气血运行不畅，雍滞不通，而发生
8、骨关节病。,5、先天畸形：有些患者骨关节畸形，虽年轻体壮时尚无症状，但中年以后，由于体质虚弱，劳累或感受外邪后，畸形部位易出现病变。 另外，发病可能还与遗传、体质、代谢等因素有关。,年龄因素： 随年龄增长，从中年到老年常发生关节软骨退行性变化，关节多年积累性劳损是重要因素。老年人软骨基质中的粘多糖含量减少，基质丧失硫酸软骨素，纤维成分增加，软骨的韧性减低，因而容易遭受力学伤害而产生退行性改变。,现代医学,遗传因素,体重因素： 肥胖和粗壮体型的人中发病率较高。体重大，势必增加关节负重。,饮食因素： 营养不良是致病因素之一。,气候因素： 常居潮湿、寒冷环境的人多患此病。,性别因素： 以女性多见，尤
9、其是闭经前后的女性。,肥胖可能引起骨关节疾病主要有三种：骨性关节炎、糖尿病性骨关节病和痛风性骨关节病。其中发生最多、危害最大的是骨性关节炎。它多发生在可活动的关节，是一种慢性退行性疾病。,肥胖是骨性关节炎的重要危险因素，而且比其他危险因素容易去除，所以说减肥有利于骨性关节炎的预防。肥胖引起的骨性关节炎主要影响到膝关节，其次可影响髋关节及手指关节等。,病因,1.肥胖加重了关节面的负担，使得关节结构加速磨损、老化，引起变形性关节炎。 2.肥胖可通过其他代谢并发症间接影响关节，如糖耐量异常、脂质异常症等等。 3.肥胖者往往饮食不合理，也会影响到关节。譬如高脂肪摄入不但可引起肥胖，而且可以对骨、软骨及
10、关节结构造成不良影响。,所以，肥胖对骨关节的危害应该得到特殊重视。减肥是否能改善已经出现的骨性关节炎，目前还不能肯定；然而减肥肯定可以预防骨性关节炎的发生。有一项研究表明，十年内减肥5公斤，可以使骨性关节炎的发病危险降低50%。,骨性关节炎是引起残疾的最主要原因。有些患者因为关节疾病非常严重，不得不动手术换上人造膝关节或人造髋关节，其中相当一部分是因为骨性关节炎。,临床表现,本病的常见体征为关节肿大、触痛、活动响声、畸形和功能障碍。 X线检查，早期改变可能在X片上没有异常表现。随着病情发展，可出现关节间隙狭窄、软骨下骨板硬化、骨赘形成等典型特征。,（1）疼痛为本病常见症状，早期疼痛较轻，多在运
11、动时发生，休息后缓解；后期则休息时也痛，且常有夜间痛发生。疼痛几乎均为轻中度钝痛，伴有沉重感、酸胀感，病情严重时可加重以致出现撕裂样或针刺样疼痛，开始时疼痛多为轻度、间歇性，以后逐渐加重且呈持续性，最后发生活动受限。,症状,软骨没有痛的神经纤维，故软骨代谢的异常甚至结构的改变似乎不引起疼痛 。 疼痛可能是由于关节内高压刺激关节囊的痛神经纤维，或骨内高压刺激骨膜或骨周围神经纤维，或软骨下骨微细骨折引起或由于关节结构改变后骨赘及滑膜炎引起疼痛。,疼痛与活动有关，休息可减轻疼痛，而活动，尤其是负重可使之加剧。,某些活动更易引起疼痛，如手的骨关节炎，持物、开瓶盖动作易引起疼痛。,髋关节前屈，内旋和外展
12、；膝关节伸、屈运动；颈椎后伸、旋转运动；腰椎前屈、侧弯均易诱发有关症状。,步行，特别是上、下楼梯时疼痛为本病的重要症状。有的病人疼痛可呈放射性。,疼痛多与气温、气压、环境、情绪有关。,（2）局部性晨僵，活动后缓解，也是本病的常见症状。一般不严重，且时间短，多为数分钟，极少超过30分钟。另外一种常见症状为活动受限，也为缓慢进展性。早期常轻微，仅在晨起或久坐后觉活动不灵便，活动后可恢复。随着病情进展，症状逐渐加重，以致关节活动范围减少。还可出现关节弹响、关节交锁、关节不稳。,症状,退行性骨关节炎的发僵，主要见于关节休息后开始活动时，如由坐位起立，一般疼痛时间不长，英文称之为“ gelling ”，
13、中文可译为发绉，与类风湿关节炎的晨僵不同。类风湿关节炎活动后晨僵消失，但骨关节炎后期活动后疼痛加重，对关节发绉影响不多，但重型骨关节炎也可有晨僵，提示滑膜炎症存在，也可伴随局部温度增加、积液、滑膜肥厚。,症状,由于关节面的不光滑、关节活动时可有弹响声。由于骨赘和骨的再塑、关节出现骨性肥大，关节不稳定，进而活动受限，并有肌肉的废用萎缩，对膝、髋骨关节炎影响活动最大。,症状,（3）肿胀 可以由于关节积液、软组织变性增生、甚至骨质增生所致。以轻度和中度肿胀较多见。,症状,（4）畸形 如膝关节骨关节炎可出现膝内翻、小腿内旋。,另外还可能进行一些辅助检查；血清学检查，血沉、 C反应蛋白、抗软骨细胞抗体、
14、关节液检查等。,治疗,西医治疗： 药物治疗 （1）解热镇痛类药的使用：包括乙酰丙胺类、非甾体类消炎镇痛药。可根据需要选择不同的药物及剂型，临床应用需注意其不良反应及毒副作用。 （2）糖皮质激素：口服类固醇对于骨关节炎没有治疗作用，但关节注射效果明显。适应于1个或几个关节持续炎症的患者，有关节疼痛、肿胀和积液或局部炎症迹象。不良反应包括对软骨的损伤和关节急慢性感染。,（3）骨吸收抑制剂：主要包括二磷酸盐（阿仑磷酸钠）、降钙素、维生素D和雌激素。 （4）骨性关节炎的特异性药物：包括硫酸氨基葡萄糖、硫酸软骨素、透明质酸。,治疗,关节内注射治疗：非激素药物关节内注射包括糖氨多糖类（几丁糖、壳多糖）、细
15、胞因子类（生长抑素、肝细胞生长因子、促进软骨修复的细胞因子）、过氧化物歧化酶、粘弹补充剂（透明质酸）、反射性核素、糖皮质激素关节内注射。,冲洗疗法： 行关节腔冲洗,手术治疗 ：关节镜手术 、截骨术 、关节融合术 、人工关节置换术,辨证施治，中药内服,1 风寒湿痹： 主方：抗风湿合剂；,辨证施治，中药内服,2 痰瘀痹阻： 主方：抗风湿消痹方；,辨证施治，中药内服,3 肾虚骨痹： 主方：抗风湿益肾合剂；,辨证施治，中药内服,4 湿热阻络： 主方：抗风湿消痹合剂；,特色治疗,中药熏蒸 是将中药经过加热以后经过皮肤、孔窍、经穴直接离子吸收至腠理、脏腑等，达到祛风、散寒、通络、消炎、解毒、扶正固本的目的
16、。,特色治疗,伤科手法 ：以膝关节为例,舒筋松髌法,1患者俯卧位，用按压、拿、滚、揉、弹拨法松解膝后国绳肌，并点按委中、承山穴各2分钟,2取仰卧位，按、拿、滚、揉股四头肌，并用揉、点按、拿等手法松解髌骨两侧支持带及侧副韧带；,3对痛点采用刮铲手法重刺激2分钟；,特色治疗,4推移髌骨：顺、逆时针交替，最大限度向各个方向推移髌骨，增加髌骨活动度；,5最后采用扳、压手法被动活动膝关节，着重纠正屈膝挛缩畸形。,特色治疗,中药外敷,金黄消炎止痛膏外敷,水调散（黄柏、煅石膏等量共研细末，水调外敷）,刘寄奴散（ 刘寄奴3份、川芎1份、川乌1份，共研细末，水调外敷） 活血散,特色治疗,针刺 艾灸,特色治疗,碳
17、素光治疗 是可见光 疗法，并含有紫外线、红外线、生物光谱等，照射人体局部组织，应用其光热及生物光谱效应作用于人体， 能够迅速被皮肤及皮下组织吸收产生热效应，光化作用，有效的改善血液循环和微循环，增强局部营养代谢，起到活血祛瘀、除湿散寒、舒筋活络之功效,特色治疗,我们将针刺与碳素光机治疗结合，在临床上取得了非常好的疗效。 现在我们正在研制中药外涂渗透药剂与碳素光机结合治疗骨关节疾病,功能锻炼,原则 1、保持或增加关节最大活动度的运动，应由病人主动进行、循序渐进。 2、增强关节周围肌肉的力量和耐力，以增加关节的稳定性，静力锻炼为增强肌力的简便有效运动，如在没有阻力情况下做肌肉收缩动作。若在运动中出
18、现疼痛，或运动后疼痛持续15分钟，可适当减少锻炼次数。,3、增加户外活动，提高日常活动能力和耐力，如散步、游泳等，应每日坚持，循序渐进，逐渐增加时间和活动量。,积极做好预防工作,预防,（1）关节炎的警示体征：如疼痛、关节僵直、有时发生肿胀、关节活动困难等。 如果关节内部或关节周围出现任何症状并持续2周以上，就应引起注意。早发现早治疗最重要。,预防,（2）保持适当的体重：如果过于肥胖应予制定减肥计划。 （3）应注意保护关节：要避免因事故或过度使用引起的关节损伤易导致骨关节炎。,预防,（4）运动：有规律的锻炼和活动有助骨骼的强壮以及骨骼、肌肉和关节的健康。 （5）重视合理饮食结构以及其他综合的健身
19、的生活方式。,预防,（6）原发性骨关节炎都发生在中年以后，而继发性的也可以发生于年轻人。能产生继发性的原因很多，但最常见的是外伤后引起的创伤性骨关节炎与髋臼发育不良而引起的继发性骨关节炎。髋臼发育不良多见于女性。它是一种先天性发育异常所致。这种病例往往在成年时发病，早些发现髋臼发育不良而及时予以纠正可以防止或减轻继发性骨关节炎。,预防和保健,软骨的退行性变可能自20多岁即已开始，在50岁以上人群中，大多能在X线片上显示骨关节炎的表现。关键是如何防止病变的加剧而对生活产生不良影响。应该努力提高人们对骨关节疾病的认识，深入研究和开发治疗和预防的措施。预防、诊断、治疗和研究等方面的进步都将极大改善人
20、们的生活质量，为人们带来福音。,软组织损伤,软组织损伤的范畴很广，人体的皮肤,皮下浅深筋膜,肌肉,脂肪,肌腱,腱鞘,韧带,关节囊,滑膜囊,椎间盘,周围神经及血管等软组织,相当於现代医学的软组织损伤之范畴,包括肩周炎、网球肘、腱鞘炎、臀肌劳损、腰肌劳损、菱形肌劳损、滑囊炎、神经卡压综合征（胸廓出口综合征、尺管综合征、腕管综合征、梨状肌综合征、腓总神经卡压综合征、踝管综合征），以及包括颈椎病、腰椎间盘突出症等,软组织受到损伤以后会产生粘连、挛缩、瘢痕、堵塞等病理变化，这些病理变化又成为新的致病因素，破坏机体的动态平衡，导致慢性软组织损伤疾病的产生；慢性软组织疾病的根本病因是人体的动态平衡失调。,中
21、医学对于慢性软组织损伤疼痛早就有精辟的论述，抽象的阐述了它的病因、病机。中医学称组织损伤为经筋病或痹病。早在公元前十三世纪的骨文卜辞中，就有手病、臂病、关节病、足病及趾病的记载。,清代医家沈金鏊在杂病源流烛一书中，对痹病论述的更清楚：“痹者、闭也，三气杂至，壅蔽经络、血气不行，不能随时消散，故久而为痹，或遍身或四肢挛急而痛者、病久入深也”。 以此理论为指导，多用温通辛散，活血化瘀等方法进行治疗。,软组织损伤的治疗是一门研究骨骼肌、筋膜、韧带、关节囊、骨膜、脂肪组织等运动系统软组织损害（俗称劳损）引起的疼痛相关症象及治疗的临床分支新学科,软组织损伤致痛的发病机理,外伤、累积性劳损软组织、肌腱附着
22、点韧带出血、炎性水肿代谢产物堆积（乳酸、5羟色胺、缓激肽类）疼痛血管收缩渗出增加代谢障碍，组织水肿 损伤而致出血，炎症 代谢产物堆积 疼痛,血管收缩，水肿,治疗重点：,阻断循环,治疗以松解软组织粘连，消除痉挛 “去痛致松，以松治痛”,软组织损伤分期分治,把软组织损伤的治疗过程分为早、中、后三期 每个治疗过程治疗方法均各有偏重 后期注重远期疗效，强调循序渐进地进行肌肉的康复训练,治疗早期（疼痛弥漫期）,特征： 整片区域广泛的疼痛，活动障碍，往往有碍于我们对疼痛及病变区域准确地辨别； 触诊时可扪及大片的压痛区，以及大片的痉挛性肌束、条索状硬结。,治法： 1、疼痛区域的制动、休息。避免任何可以引起疼
23、痛加重的姿势、活动、动作（如弯腰、站立、行走等）,治疗早期（疼痛弥漫期）,2、药物：使用少量激素或非甾体类消炎镇痛药，减轻局部的炎症反应，缓解疼痛，阻断循环。由于局部血运障碍，代谢受阻，药物进入该区域的浓度低，治疗效果有限，所以单纯靠药物治疗效果不佳的原因大多在此。,治疗早期（疼痛弥漫期）,3、局部中药熏蒸、碳素光治疗：利用光、热等理疗设备，提高药物的渗透性，使得药物到达深层的病变区域，扩张血管、加快代谢，促进炎症的吸收。,治疗早期（疼痛弥漫期）,4、中药外敷或外贴、磁疗贴配合碳素光治疗 此期治疗时间大约3-5天，疗效肯定,治疗早期（疼痛弥漫期）,治疗中期,此期弥漫性疼痛已变为局限性疼痛，痛点
24、及压痛点呈现，体格检查能够顺利进行，可触及一、二束条状硬结，此即病变的肌纤维，且大部分是肌肉的起止点部分。,我们进行施治选用的牵引、伤科手法、整脊手法以及运动疗法就是用以纠正偏旋的脊柱、关节错缝以此来恢复动力平衡,治疗中期,局部的按摩、热力的渗透使得痉挛的肌肉放松、回位（如筋出槽、筋转、筋翻等）回归正常力线。承担正常的应力线上所应承受的应力。,治疗中期,光热疗（中药熏蒸、碳素光）进行治疗中的辅佐。 巩固在治疗过程中的炎性渗出物的充分吸收，减少甚至不引发粘连、疤痕的形成 此期大约需要3-5天,治疗中期,后期治疗,此期主要是针对于那些仍遗留有顽固痛点、经常发作、病程较长，且伴有神经功能紊乱的患者。
25、治疗大约需要5-7天,痛点的局部施治 例如梨状肌、臀中肌；冈下肌；跖筋膜；肱骨外髁；喙突上的二头肌短头等 其周围肌肉挛缩变性，硬结明显，选用在肌肉附着点处进行局部封闭、针刀治疗,后期治疗,针刀治疗图解,针刀治疗图解,后期治疗,局封：能使药物直接进入病变区域，达到消炎目的，炎症反应充分消散；,后期治疗,针刀：通过针刀的进入，切开囊腔，减除压力，阻断病变区域的恶性循环；松解粘连的肌束，恢复其动态平衡。 此期手法治疗仍然很重要,施术后的功能锻炼：恢复肌肉的力量及肌纤维的弹性，防止粘连的继续产生，宜贯彻治疗始终。 长期不懈的功能锻炼可能对远期疗效有着根本的保障,后期治疗,功能锻炼,讨论,目前治疗方法还有很多，各成一家：针灸、推拿、火罐、针刀、银针、水疗、电员针、神灯、碳素光、红外治疗仪、药物、外科手术松解 方法多则说明任何治疗方法都无明显的优势,病种多，标准难一；同一种病程度不同，则疗效迥异； 临床科室重视程度不一，认识存在偏差。,讨论,治疗的思路,1、博采众家之长，使得每种方法的优势部分得以充分发挥。 临床上仔细的体检非常重要，这将决定你使用何种治疗方法，并将这些方法有机地进行组合，给病人带来福音,2、注重疾病本身的规律，分期施治 3、后期维持力学平衡：有效的肌肉锻炼，有助于疾病的康复,治疗的思路,谢谢各位,