全国基层医疗机构抗菌药物合理应用儿科专业培训项目.ppt

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1、全国基层医疗机构抗菌 药物合理应用 儿科专业 培训项目,陆权 上海交通大学附属儿童医院,培训内容,小儿病毒性呼吸道感染 陈慧中 小儿急性呼吸道感染 陆 权 儿童侵袭性肺部真菌感染 赵顺英 儿科常见腹腔感染抗菌疗法 黎沾良 小儿脓毒症抗菌药物治疗 刘春峰 手足口病的诊断与治疗 邓力 麻疹、风疹、腮腺炎 、流感和人禽流感、感染性腹泻、血液病相关感染 ,前 言,ARTIs 仍是我国小儿首位的感染性疾病，也是抗菌药物使用频率最高、用量最多、使用不规范和欠合理的疾病 WHO 2005年3月26日Lancet 杂志 儿童死亡病因评估报告（20002003） 全球每年死亡儿童1060万 5岁以下儿童的死亡7

2、3归因于6种疾病，依次是肺炎（19%）、腹泻（18）、新生儿肺炎和脓毒血症（10）、早产（10） 、疟疾（8）和围产期窒息（8）,急性呼吸道感染的重要性,肺炎-被遗忘的儿童杀手 -UNICEF/WHO,2006,The United Nations Childrens Fund (UNICEF)/World Health Organization (WHO), 2006.,The United Nations Childrens Fund (UNICEF)/World Health Organization (WHO), 2006.,肺炎被遗忘的儿童杀手 -UNICEF/WHO,2006,全球

3、5岁以下儿童肺炎发病率和病死率,The United Nations Childrens Fund (UNICEF)/World Health Organization (WHO), 2006.,The United Nations Childrens Fund (UNICEF)/World Health Organization (WHO), 2006.,15个国家儿童肺炎病例占全球的3/4 -UNICEF/WHO,2006,发展中国家仅一半肺炎患儿得到正确治疗 -UNICEF/WHO,2006,全球95%小儿CAP在发展中国家 -Bull WHO，2004，82：895,5yARTIs是儿

4、童期死亡首要原因 61-01年间2200项小儿肺炎研究 发展中国家CAP中位发病率0.28次/儿童.年 （ 0.210.71e/cy ），相当于1.507亿/年新发CAP，其中713%（11002000万）为重症肺炎而需住院 发达国家5y CAP中位发病率0.026e/cy，仅是发展中国家1/10 发展中国家小儿肺炎发病率可被用以评估5y小儿CAP全球发病率,我国小儿肺炎 病死数约占全世界7 死亡的绝对数占了西太平洋地区2/3 肺炎死亡中75是婴幼儿，85发生 在农村和边远地区,我国小儿ARTIs和肺炎现状,肺炎在中国,王艳萍等. 中华预防医学杂志 2005; 39 (4): 260-264；

5、 中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志 2007;45(2):83-90,肺炎是中国5岁以下儿童死亡的首位原因 肺炎链球菌是出生20天后各年龄期儿童CAP的首位病原菌,（1/10万）,中国5岁以下儿童 前十位疾病死因比较22,抗菌药物合理使用的必要性,抗菌药物不合理使用的现状,Wise估计（Brit Med J, 1998, 317:609） 人类使用抗菌药物产量一半，80%用于社区，大部分用于呼吸道感染，不合理使用率2050% 动物使用抗菌药物产量的另一半，80%为预防性使用和促生长使用，不合理率4080% 我国人用抗菌药物和动物使用抗菌药物重叠,抗菌药物不合理使用的现状,抗菌药物使

6、用主要人群是15岁以下儿童和 65岁以上老人 WHO基本药物和医政部主任Quick博士（The 23rd ICP） 中国1/2儿童出现咳嗽、流涕症状就使用抗菌药物，其中真正需要使用者仅25%,抗菌药物不合理使用的现状,上海、北京儿童医院资料（1999年） 门诊就诊者已使用抗菌药物者8085%，普通感冒9098%使用抗菌药物，肺炎者达100% 重庆儿童医院（19962001年）抗感染药物占药品47%（抗菌药物38%），62%门诊处方含抗菌药物，普通感冒95%使用抗菌药物，门诊补液95%为抗菌药物，有细菌学资料者仅0.18% 中华儿科杂志，2002，40（8）：467,抗菌药物应用不合理的类型,抗

7、菌药物可以诱导细菌耐药,抗生素是细菌等微生物在生长末期产生的次级代谢产物，以抑制自身蛋白质合成和酶活性，节约能耗，为进入静止期作好准备。同时抑制和杀灭其它微生物，保证其本身生存 细菌与细菌间微生物质相互耐受和抵御，构成了细菌间自然抗生现象 20世纪抗菌药物的出现使感染性疾病病死率降至4/10万，人类平均寿命延长15年以上 21世纪初预言 威胁人类健康的医学问题之一是 耐药菌感染,抗菌药物使用与PNSSP 欧洲19961997,Felmingham et al. J Antimicrob Chemother 2000; 45:191201 Cars et al. Lancet 2001; 357

8、:18511853,38.5,32.5,28.8,26.7,24,18,13.5,8.9,0,10,20,30,40,50,60,确定每日用药剂量/ 1000/ day,PNSSP %,法国,西班牙,葡萄牙,比利时,意大利,英国,德国,荷兰,抗菌药物可以诱导细菌耐药,日本 1974 GAS62%对红霉素耐药，其使用量占抗菌药物总量22% 1988 GAS2%对红霉素耐药，其使用量占抗菌药物总量8% PRSP 近期频繁使用内酰胺类PRSP增加6倍，SMZco7倍，大环内酯类12倍,抗菌药物和细菌耐药,抗菌药物作为抗感染化疗使用后，抗生现象变得复杂，产生细菌形态、结构、代谢等改变，目的是为了生存，

9、这就形成了耐药 耐药产生新抗菌药物研制使用新耐药产生 更新抗菌药物研制使用 这种循环 可能吗？ 可能持续吗？,当前对策：研发新的抗菌药物 新抗菌药物的研发能否赶上抗菌药物耐药的进化？,S. aureus,Penicillin 1950s,Penicillin-resistant S. aureus,Methicillin 1980s,Methicillin-resistant S. aureus (MRSA),Vancomycin- Resistant S. aureus,Vancomycin-resistant enterococcus (VRE),Vancomycin,1990s,1997

10、,Vancomycin (glycopeptide) - intermediate resistant S. aureus, ? ,有效和安全、耐药的低潜在性是 抗菌药物合理使用最基本原则,机体 吸收 分布 代谢 排泄 抗菌药物 致病菌 抗 菌 作 用,耐 药,吞,噬,作,用,感,染,不,良,反,应,抗菌药物合理使用内涵,抗菌药物使用指征（包括预防使用） 抗菌药物选择 抗菌药物剂量与每日使用次数（） 抗菌药物使用途径 抗菌药物联合使用 抗菌药物疗程,抗菌药物使用指征明确,使用抗菌药物的目的是杀灭或抑制病原微生物，以期有效控制感染 正确诊断，尽可能确立病原学是合理选用抗菌药物的基础 无论发达国家

11、或发展中国家，初始治疗均是经验性的，我们不可能等待病原学检测而延搁治疗 经验性选择抗菌药物，除了个人经验、他人经验外，更重要是设计严格、多中心、系统研究总结经验和当地细菌耐药的动态情况，要结合患儿年龄、病情、临床特点等，而不是盲目的习惯性地使用抗菌药物,减少IAT的6点策略 （ Kollef ）,请感染病学专家会诊 制定抗菌药物使用指南以规范用药，可以借助计算机筛选优化 抗菌药物联合使用以降低治疗失败率 抗菌药物循环处方和定期轮换 尽快明确病原微生物 采取措施在社区和医院内减少并控制耐药菌流行,小儿抗菌药物应用警示 抗菌药物临床应用指导原则,氨基糖苷类 有明显耳、肾毒性，小儿应尽量避免应用。临

12、床有明确应用指征且又无其它毒性低的抗菌药物可供选用时，方可选用该类药物，并在治过程中严密观察不良反应，有条件者应进行血药浓度监测，根据其结果个体化给药 万古霉素和去甲万古霉素 也有一定肾、耳毒性，小儿患者仅在有明确指征时方可选用,关于氨基糖苷类抗菌药物在儿科应用,耳毒性问题 内耳外淋巴液中浓度为其它组织670倍，半衰期 延长1.52倍，达1112小时 庆大霉素 峰值浓度512mg/L，12mg/L 就可能致聋 丁胺卡那 峰值浓度1525mg/L，30mg/L 就可能致聋 耳毒性与剂量有关 一般剂量（2.8%） 大剂量（44%） 与个体特异性有关，与线粒体DNA1555 位点突变有关,氨基糖苷类

13、全身给药后 毒性反应的相对频数,四环素 可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良，不可用于8岁以下小儿 喹诺酮类抗菌药 由于对骨骼发育可能产生的不良影响，该类药物避免用于18岁以下未成年人,小儿抗菌药物应用警示 抗菌药物临床应用指导原则,莫西沙星对儿童和青少年的疗效和安全性未确定 光毒性，心电图QT间期延长，眼毒性视网膜萎缩，通过胎盘致生殖毒性（流产、幼鼠体重减轻） 莫西沙星关节毒性 众所周知，喹诺酮类可造成未成年动物承重关节软骨病变。兔静脉给20mg /kg，可观察到幼兔骨骼畸形，这与已知的喹诺酮类对骨骼发育的影响是一致的,喹诺酮类抗菌药物毒理研究,过多选择静脉途径 过多使用广谱抗菌药物 大部分患儿在

14、门诊每日1次静脉使用内酰胺类抗菌药物，不符合药效学的要求，时间依赖性抗菌药物要使TMIC达到40%50%，除头孢曲松外均应每68小时用药一次,抗菌药物不合理使用的现状,中华医学会儿科学分会呼吸学组和中华儿科杂志编辑委员会分别于1999年和2001年制定了小儿急性上、下呼吸道感染抗生素合理使用指南 2004年中华医学会、中华医院管理学会、药事管理专业委员会、中国药学会医院药学专业委员会制定抗菌药物临床应用指导原则 04年8月9日，卫生部、国家中医药管理局、解放军总后勤卫生部正式发布施行抗菌药物临床应用指导原则 各地医学会制定了抗菌药物临床应用指导原则的实施细则与管理办法 2006年制定了儿童社区

15、获得性肺炎管理指南 2008年卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知 卫办医发200848号,控制耐药的策略,制定指南，提倡合理使用抗菌药物，堵绝滥用 减少/取缔人用抗菌药物用作动物促生长素 强化行政法规和政策，加强处方管理 医生、患者、家长广泛的教育 耐药监测，建立参考实验室，耐药通报 隔离消毒，从我做起 新抗菌药物研制和使用，酶抑制剂选用，外排泵抑制剂使用，循环处方和策略性更换抗菌药物 疫苗研制和使用，基因工程技术（external guide sequences， EGS）破坏耐药基因,全国基层医疗机构抗菌 药物合理应用 儿童病毒性呼吸道感染 培训项目,首都儿科研究所 陈慧

16、中，黄荣妍,概 述,急性呼吸道感染（ARTIs）是小儿最常见的疾病，居门诊就诊数、住院数和病死数的首位 急性上呼吸道感染（URTIs）：包括了以急性鼻咽炎为主的普通感冒、急性鼻窦炎、中耳炎、扁桃体咽炎、喉炎、会厌炎等 ，病原学因感染部位不同-有同有异 急性下呼吸道感染（LRTIs）：是指气管、支气管、细支气管和肺组织（包括肺泡和肺间质）等部位的炎症,社区获得性肺炎病原,病毒病原 在婴幼儿CAP初始阶段十分重要，单纯病毒感染约占小儿CAP的1435%，常见病毒：RSV、PIF、IF、ADV、鼻病毒、呼肠病毒 细菌病原 在发展中国家仍为小儿CAP重要病原，但培养阳性率仅515% 肺炎支原体 重要性

17、在增加，但季节、流行年份的影响很大，占病原1030%以上；衣原体 沙眼衣原体以6个月内，尤其3个月内婴儿多见，肺炎衣原体5岁以上多见，约占病原015% 混合感染 占840%，年龄越小混合感染的机率越高,中华儿科杂志 2007；45（2）84,Pathogen 5 years Streptococcus pneumoniae + + + Viruses + + + Enteric bacilli + + + Group B streptococci + - - Chlamydia trachomatis + + Staphylococcus aureus + + + Haemophilus in

18、fluenzae + + + Group A streptococci - + + Mycoplasma pneumoniae + + Chlamydia pneumoniae - + + +, very frequent; +, moderately frequent, +, rare, , very rare; -, absent,CAP 病 原 学,美国多病原学研究,1999年1月至2000年3月，154名住院下呼吸道感染儿童，年龄2月-17岁，病原检出率79%： 细菌 60% 病毒 45% 肺炎支原体 14% 肺炎衣原体 9% 混合感染 23% Michelow IC, et al.

19、Pediatrics, 2004;113(4):701-707.,苏州地区儿童肺炎病原,2002.9-2003.5 1230例肺炎住院患儿病原检测结果 细菌 460例（37.4%） 病毒 233例（18.9%） 细菌+病毒 75例（6.1%） 肺炎支原体 126例（254%） 肺炎支原体+细菌/病毒 85例（917.1%）,流感病毒与流行性感冒,流感病毒的结构,正粘病毒科，含8个核酸的单链 RNA 病毒 外层包膜由一脂质双层构成，上面嵌有三种 血凝素（HA） 病毒蛋白 神经氨酸酶（NA） 基质蛋白（M2）,流感病毒的分型,根据核蛋白和基质蛋白的抗原性的差异将病毒分为A、B、C三型,A型 容易引

20、起大规模流行 有H和N变异，H有15个亚型，N有9个亚型 B型 可以引起局部地区流行 症状较A型轻，不再分亚型 C型 只引起散发病例 不再分亚型,小儿流感的特点,520岁儿童和青少年是流感高发年龄，在大流行期该年龄段流感感染率可达50%左右，比成人高1.53倍 临床表现常因年龄不同而有差异： 全身症状：起病急骤，持续高热、头痛、畏寒、四肢肌肉酸痛、明显乏力等 呼吸道局部症状：流涕、流泪等呼吸道卡他症状及咽痛、咳嗽,年长儿流感 症状与成人相似，起病急骤，全身症状明显，随后出现呼吸道卡他症状 婴幼儿流感 症状不典型，患儿突发高热伴全身中毒症状，轻微流涕，常伴胃肠道症状，部分表现为喉支气管炎 新生儿

21、流感 少见，一旦发生常呈败血症表现，如嗜睡、拒奶、呼吸暂停，常伴肺炎，病死率高 小儿流感容易引起多种并发症 中耳炎、鼻窦炎、喉炎、支气管炎和肺炎、多发性肌炎、脑炎或 Reye综合征等,小儿流感的特点,流行性感冒临床诊断和治疗指南,流感的诊断和治疗图,一个单位、地区出现 大量呼吸道感染患者,流行病学,临床表现,实验室检查,1.急性起病 2.全身中毒症状明显 3.伴有轻微呼吸道症状,血常规 1.白细胞总数不高或减少 2.淋巴细胞相对增加,或,医院门、急诊上呼吸 道感染患者明显增加,疾病初期及恢复期双 份血清抗流感病毒抗体 滴度升高4倍或以上,疑似诊断流感,1. 分泌物中找到病毒颗粒 2. 呼吸道上

22、皮细胞流感病 病抗原阳性,回顾性确诊流感,1.早期抗病毒治疗 2.对症治疗 3.休息,早期确诊流感,排除其他疾病,流感的治疗,M2通道阻滞剂：阻止病毒脱壳过程。金刚烷胺（Amantadine)、金刚乙胺(Rimantadine ) 对A型流感预防效果8590%，作为流感流行期间高危人群的预防用药。轻症流感起病48小时内用药可降低发热程度，缩短病程；对B型流感病毒无效 国外文献报道人群对金刚烷胺耐药性达33% 付作用：胃肠道不良反应；中枢神经系统不良反应 （头晕、嗜睡、失眠、易激动，共济失调等）,神经氨酸酶抑制剂：奥司他韦（Oseltamivir，达菲)、扎那米韦(Zanamivir )，竞争性

23、抑制神经氨酸苷酶，阻止唾液酸的分裂，抑制病毒的释放和传播 对甲型和乙型流感均有效，不良反应少，不受抗原变异的影响，耐药性较低，是治疗流感的首选药物 不良反应：恶心，与食物一起服用可以减轻 抗病毒药物治疗必须在发病后3648h内开始才有效果，疗程5天左右,流感的治疗,呼吸道合胞病毒与 毛细支气管炎,概况,毛细支气管炎(Bronchiolitis)是婴幼儿时期常见的严重急性下呼吸道感染，病毒性肺炎的一种特殊类型 见于2岁以下婴幼儿，80%以上病例在1岁以内，26 月龄是发病高峰年龄段，男婴重症较多 早产儿、未成熟儿、原有心肺疾病和免疫功能缺陷病是严重病例的高危因素 首次患病后可有再发，1/3患儿日

24、后发展为支气管哮喘,病 因,病毒是主要病原，约占90%，RSV是毛细最常见的病原体（占5970%），其次是PIF、ADV、IF、hMPV和呼肠病毒 支原体、衣原体也可引起毛细支气管炎 细菌不是主要的原发致病原 两种病毒或混合感染致毛细支气管炎可能性存在,呼吸道合胞病毒（RSV）,RSV属RNA病毒，副黏病毒科、肺炎病毒属 因接种于细胞培养后产生细胞融合病变而被命名为呼吸道合胞病毒 RSV有A、B两个抗原型，各有6个和3个亚型，抗原变异主要存在于G蛋白上,RSV为非节段性的单链负股RNA病毒，15222个核酸，10个蛋白质 G蛋白病毒的吸附 表面蛋白 F蛋白病毒的穿入和胞膜融合 SH蛋白增强膜融

25、合作用 非糖基化膜蛋白 M、M2 蛋白 P、L、N NS1、NS2,结构蛋白,非结构蛋白,呼吸道合胞病毒（RSV）,流行病学,RSV通过飞沫或被感染的呼吸道分泌物传播 RSV感染呈常年散发和间歇流行 在我国北方多发生于冬季和初春 南方则发生于春夏和夏秋,临床表现,多见于2岁以内，尤其是6个月以下的婴儿 急性发病，突然发作性喘憋是本病的特点 在上呼吸道感染23d后出现持续性干咳、阵发性喘憋。发作时烦躁不安，呼吸、心率增快，鼻翼扇动，吸气三凹征、紫绀明显 体温高低不一，多在38以下或不发热，高热少 两肺听诊广泛哮鸣音，不喘时听到中、细湿罗音或捻发音,呼吸道合胞病毒肺炎,不同程度的肺气肿和支气管周围

26、炎征象 散在点片状或条索状实质性浸润影（小片肺萎陷所致）,实验室检查,周围血白细胞总数及分类多属正常 病原诊断： 早期进行咽拭子或鼻咽分泌物脱落细胞抗原快速检测、血清特异性IgM测定可早期明确病原 鼻咽抽吸物病毒培养，疾病初期及恢复期双份血清IgG抗体滴度4倍或4倍以上升高可明确病原,治 疗,治疗原则 疾病一般呈自限性，阵发性喘憋常持续35 d，全病程约714 d 治疗关键：控制喘憋，解除呼吸困难，保持气道通畅和湿化 对症治疗：居非常重要地位，如预防和纠正酸中毒和心力衰竭,病因治疗,抗RSV的单克隆抗体Palivizumab，对毛细支气管炎的预防有肯定效果，但价格昂贵、应用受限 抗病毒药物：三

27、氮唑核苷雾化吸入 干扰素(IFN-)每次100万U肌注，连续36次 静脉用免疫球蛋白每次200400mg/kg 静脉滴注,抗生素的应用,毛细支气管炎主要病因为病毒感染，抗生素不能缩短病程和预防继发细菌感染，常规不使用 使用指征：病情严重者、病程7d者、早产儿、未成熟儿、营养缺乏病儿、原有心肺疾病和免疫功能缺陷病者或已明确有细菌、肺炎支原体、衣原体感染的患儿使用抗生素 疗程：根据感染的病原体不同而异，一般510d,预 后,一般呈自限性，阵发性喘憋常持续35d，全病程约714d，病死率约为1% 患儿易于病后数年间反复发生喘鸣， 病后的2年内75%发生喘鸣 5岁时42%，810岁为22% 长期随访1

28、/3左右患儿日后发展为支气管哮喘,人类偏肺病毒,Human metapneumovirus hMPV,概 述,2001年荷兰学者Van den Hoogen首先在婴儿急性呼吸道感染的标本中分离出hMPV，此后世界许多国家和地区被检测出，只引起人类感染 血清学研究提示hMPV感染人类至少有50年历史，感染不同年龄的人群，主要引起儿童呼吸道感染 2003年首儿所朱汝南等首次在我国急性呼吸道感染患儿标本中发现了hMPV基因，此后上海、重庆等地也有报道,人偏肺病毒,hMPV属副黏液病毒科中的肺病毒亚科，与人类副黏病毒科的成员如RSV同源性很低，但与禽类的肺病毒有较高的同源性（52-87%） 属于单股负

29、链RNA病毒 基因序列提示有两种不同的基因型在人类流行，血清抗原分型有两个血清型，每个血清型又有两个亚型,人群中的感染状况,可感染各年龄人群，易感对象是婴幼儿（2岁以下占89.7）、免疫抑制人群及老年人 vandenHoogen等发现5岁以下荷兰儿童hMPV感染100%；以色列Wolf等对40例2岁以下健康儿童hMPV感染率调查，7月龄儿 13%、13月龄儿 23%、24月龄儿 55%，2岁以内婴幼儿8%抗体阴性 朱汝南等北京地区冬春季6岁以下呼吸道感染儿童鼻咽洗液常见病毒阴性者中hMPV阳性率达30%,hMPV感染的临床表现,hMPV感染全年发病，流行季节冬春，主要为冬季（高峰季节11月次年

30、2月） 潜伏期46d，儿童感染hMPV几乎都呈现呼吸道感染症状，很少亚临床感染 hMPV与hRSV感染的引起的呼吸道疾病相似，包括上呼吸道不适、流感样症状、喉气管支气管炎、重型毛细支气管炎、肺炎，引起器官移植患者致命性下呼吸道感染 hMPV感染的住院患儿最常见的诊断 肺炎 2759% 、毛细支气管炎827%、 哮喘急性发作 318%,hMPV感染后临床症状类似RSV 开始“流感样”症状，咳嗽、流涕、发热等 重者发展为肺炎、毛细，出现气促、喘鸣、吸气性凹陷、喂养困难、过度通气、心动过速、低氧血症等 X线检查：肺野局部浸润阴影、气管周围炎或肺门增重,hMPV感染的临床表现,hMPV毛细支气管炎,首

31、儿所陈慧中等， 2002年11月2003年2月对126例毛细经呼吸道常见病原检测阴性的54份鼻咽洗液标本进行hMPV基因检测 hMPV阳性率 占 21/54份（ 39% )， 21/126例（16.7%）其中16月龄儿13/21例（62%） 发热(83%)、咳嗽(75%)、咽充血(100%)，全部病例均有阵发性喘憋和闻及细湿啰音，喘憋经Lowell临床评分5例为重症患儿 外周血WBC10.0109/L（81%），胸部X线为两肺野点片状影和(或)肺气肿影， 92%的患儿肺部片影在入院后58d吸收 hMPV毛细临床特征表现出与hRSV-A亚型无区别，较B亚型病程略长,Chin J Pediatr

32、2004;42(5) 353,北京人偏肺病毒感染,首儿所朱汝南等2002.11-2003.3年对247份常见呼吸道病毒检测阴性的急性呼吸道感染 鼻咽洗液进行了hMPV基因检测：58/247份检测出hMPV，阳性率23.5，占同期标本数的13.1%。提示： hMPV是北京地区儿童急性呼吸道感染的重要病原 北京地区的hMPV有两个不同的基因型,Chin J Pediatr 2003;41(6) 441,上海人偏肺病毒感染,上海儿童医院曾玫等2004.8-2005.1对259例常见呼吸道病毒检测阴性的社区获得性下呼吸道感染鼻咽吸取物进行了hMPV基因检测 59/259例 hMPV阳性（22.8） 5

33、9/259例 hMPV感染患儿中男37例，女22例，年龄40天-11岁7月，3岁以下占69.5 病种分布：肺炎47例，支气管炎9例，毛细2例，喉-支气管炎1例,Chin J Microbiol Immunol 2006; 26 (6)544,腺病毒肺炎,腺病毒,腺病毒(ADV)是DNA病毒 在自然界分布广泛，有100多型别，49个型别与人类呼吸道感染有关 引起肺炎的主要有3、7、11、14、21型,腺病毒肺炎临床表现,ADV常引起支气管和肺泡间质炎，气管、支气管上皮广泛坏死，肺实质严重的炎性病变，病灶常相互融合成大病灶 病毒通过飞沫传播，潜伏期38天 好发年龄：多见于6月2岁小儿 急性起病，稽

34、留高热，萎靡嗜睡，面色苍白，剧烈咳嗽，出现喘憋、呼吸困难、发绀。体征出现晚，发热45天后肺部出现罗音,发热：起病12日发生高热（39以上），34日后呈稽留热，部分体温超过40；轻症711日退热；重症者多持续1015日 咳嗽：自发病起即有咳嗽，开始轻咳，尔后出现频繁、剧烈咳嗽、喘憋 呼吸困难与发绀：多发生于36日，逐渐加重，重症病例出现鼻扇、三凹征、喘憋及口唇发绀 胸部体征：发病34日病变区闻及湿性罗音，日渐增多，常有肺气肿征象。重症病例可有胸膜反应或胸腔积液,腺病毒肺炎临床表现,神经系统症状：较明显，发病34日以后出现萎靡、嗜睡等中毒症状。严重病例晚期出现颈部强直、惊厥，甚至昏迷 循环系统症状

35、：面色苍白，重者面色发灰，心率增快，可发生心力衰竭 消化系统症状：半数以上有轻度腹泻、呕吐，严重者常有腹胀，肝脏逐渐肿大,腺病毒肺炎临床表现,腺病毒肺炎X线胸部检查,早期肺纹理增厚模糊 35天后期出现大小不等的片状或融合性病灶，双肺下野及右上叶多见；发病611天病灶密度随病情发展增高，病变增多、分布较广，互相融合成大病灶；肺气肿多 但病灶吸收慢，多数于病814日后开始吸收，完全吸收需数周至数月 1/6病例有胸膜反应或胸腔积液,肠道病毒 与呼吸道感染,肠道病毒,肠道病毒属小RNA病毒科，包括 柯萨奇病毒(Coxasckie virus) A组122和24型，B组16型 埃可病毒(ECHO vir

36、uses) 17、9、1127、2933型 20世纪70年代后新鉴定出的血清型以数字命名为 EV6971型,肠道病毒引起的疾病,国外资料显示，病毒所致的小儿ARI中，EV引起者可占10%15%以上，是仅次于RSV、Adv和IF的常见病原，是引起小儿急性呼气性喘息的重要病原 首儿所多年对儿童的病毒病原监测结果显示：除了常见的呼吸道病毒及人类偏肺病毒外，仍有部分患儿的病原不明确，尤以夏秋季为著，研究表明这部分患儿中有很大一部分与EV感染有关,肠道病毒引起的疾病,夏季“流感”,许多血清型EV可引起非特异性发热性疾病,以夏秋季为多，故又称“夏季流感” 患儿体温多数为38.540，热程3天左右，部分呈双

37、峰热，伴咽痛、咳嗽、流涕、鼻塞及食欲减退、恶心、呕吐、腹泻、皮疹等症状，婴幼儿可出现高热惊厥，年长儿伴头痛、乏力、肌痛等 咽部可见白色斑点状渗出物 可伴无菌性脑膜炎,疱疹性咽峡炎,由柯萨奇A及B组病毒引起的急性传染性咽峡炎 主要呈散发或流行，传染性强，流行快，潜伏期4天左右，夏秋季多见 患儿主要为17岁儿童 表现为发热、咽痛，扁桃体、软腭和悬雍垂上散在的直径12mm灰白色疱疹，四周有红晕， 疱疹破溃后形成黄色溃疡， 一般46天后自愈,流行性胸痛或肌痛,主要病原为柯萨奇病毒B组，埃可病毒也可引起 散发或暴发流行，潜伏期4d左右 临床特点：突然发热和肌痛，疼痛局限于胸部或上腹部，突然而剧烈，刺痛或

38、刀割样痛，阵发性发作，每次持续1530分钟至数小时，疼痛发作时伴呼吸浅促，大汗，面色苍白呈休克样 常伴咽痛、恶心、呕吐、腹泻等症状，有时可听到胸膜摩擦音，胸部X线多无异常 发热和疼痛常持续12天，部分患儿可反复发作,毛细支气管炎与肺炎,病原体为柯萨奇病毒和埃可病毒 大多数患儿咳嗽较轻，常伴有喘息，埃可病毒19型可引起婴儿持续性呼吸困难、青紫、缺氧等表现，并可致死亡 EV在免疫抑制的患者中可引起严重的肺炎，呼吸衰竭或多脏器功能衰竭，甚至死亡 胸片呈间质性肺炎或支气管肺炎改变,结 论,病毒是小儿急性呼吸道感染的主要病原，可引起从口咽到肺部表现形式多样的感染 抗菌药物对单纯病毒感染无治疗作用，既不能

39、缩短病毒感染病程，也不能减轻病情 对儿童呼吸道感染需依据发病季节、患病年龄、当地疾病流行情况、实验室检查结果等了解病源，进行合理治疗,合理使用抗生素 减小抗生素选择性压力 控制耐药细菌,急性呼吸道感染抗生素合理使用指南 儿童社区获得性肺炎管理指南,全国基层医疗机构抗菌 药物合理应用 小儿急性呼吸道感染 培训项目,陆权 上海交通大学附属儿童医院,概 述,上呼吸道：鼻、咽、喉、会厌以及邻近的鼻窦、 中耳等组织 下呼吸道：气管、支气管（叶、段、亚段、小支气管、细支气管）、肺泡管和肺泡 上呼吸道感染：包括普通感冒、急性鼻窦炎、中耳炎、扁桃体咽炎、喉炎、会厌炎等，不同病变部位病原学差别很大 要倡导作病变

40、部位的定位诊断，而不宜笼统诊断上呼吸道感染,普通感冒,病原 原发病原的90%以上是病毒，鼻病毒、冠状病毒占60%。尚有肺炎支原体、衣原体、A组链球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及葡萄球菌等 临床诊断 病情轻重程度相差大,一般为自限性,通常3d7d10d 治疗 （1）重视一般护理、支持疗法和对症治疗 （2）无常规使用抗生素指征,急性扁桃体咽炎,病原 病毒病原类同普通感冒，细菌病原主要是GAS，较少见的有GCS、GGS、卡他莫拉菌和白喉棒状杆菌、肺炎支原体、肺炎衣原体 临床诊断 扁桃体肿大、渗出，软腭和咽后壁见小溃疡，多伴有发热、咽痛 病毒性 扁桃体咽炎咽外症状明显 GAS性 23岁，全身症状明显，

41、高热、咽痛、扁桃体脓性渗出物 MP/CP性 常常合并气管支气管炎,急性扁桃体咽炎,治疗 病毒性扁桃体咽炎 无使用抗生素指征 细菌性扁桃体咽炎 首选青霉素，也可选择阿莫西林或第一代头孢类抗生素。青霉素过敏者、病原明确为支原体或衣原体者选用大环内酯类，常用的有红霉素、阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素。无并发症的细菌性扁桃体咽炎抗生素疗程5d7d,中耳炎,病原 常见细菌病原有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌(通常为不定型) 、卡他莫拉菌，较少见的细菌有葡萄球菌、大肠杆菌、厌氧菌等。病毒和支原体也可能是中耳炎的病原 临床诊断 OME 中耳有渗液、持续6周以上，但无急性感染的症状和体征 AOM 中耳渗出伴有急性全身

42、或局部症状 RAOM 指6个月内有3次或1年中有4 次的典型AOM 发作,中耳炎治疗,OME 65 %以上 可以自行缓解，初始治疗不使用抗生素 AOM 给予足量有效抗生素，首选青霉素或阿莫西林或 SMZCO，备选的有阿莫西林+克拉维酸或头孢羟氨苄或头孢克洛、头孢丙烯。病原明确为支原体或衣原体者者选用大环内酯类，常用的有红霉素、阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素 RAOM 有预防使用抗生素的指征，可以选用SMZco 或阿莫西林,鼻窦炎,感染或非感染因素(变态反应性) 病原 细菌、病毒 临床诊断 急性细菌性鼻窦炎 症状和体征 持续10d14d而无改善者 发热39 、鼻分泌物持续呈粘液脓性、面部肿胀、鼻窦

43、部压痛、头痛和上颌磨牙区叩痛等，筛窦炎可引起眶周水肿和蜂窝织炎,鼻窦炎治疗,保证鼻窦分泌物引流通畅 单纯病毒性鼻窦炎无使用抗生素的指征，细菌性鼻窦炎首选青霉素、阿莫西林、阿奇霉素等 疗程 症状、体征改善后7 d 一般为10d14d,喉炎,病原 大部分由病毒所致 病毒可以同时侵犯上、下呼吸道 原发性细菌感染性喉炎不多见，常见的病原菌有金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、溶血性链球菌、白喉棒状杆菌、大肠杆菌 临床诊断 起病快，有声嘶、喉鸣、犬吠样咳嗽、吸气性呼吸困难,喉 炎,喉梗阻的分度 度喉梗阻 活动后出现吸气性喉鸣和呼吸困难，心率正常，安静时如常人 度喉梗阻 安静时也出现喉鸣和吸气性呼吸

44、困难，呼吸音减低，心率增快 度喉梗阻 除度喉梗阻症状外，有缺氧致阵发性烦躁、紫绀、大汗等，呼吸音明显减低，心音低钝、心率极快达140次/min以上 度喉梗阻 患儿呈衰竭状，已无力呼吸、面色苍白，呼吸音消失，心音微弱，心率或快或慢、心律不齐,喉炎治疗,可以使用糖皮质素3d5d 度喉梗阻保守治疗无效者或度喉梗阻者均应立即作气管切开术 单纯病毒性喉炎无应用抗生素的指征。细菌性喉炎应及早选用足量有效抗生素，首选青霉素G、苯唑青霉素、阿莫西林、第1代头孢菌素 考虑为耐药菌，可以选用阿莫西林+克拉维酸或第2代、第3代头孢菌素 抗生素疗程一般 5d7d,急性会厌炎,声门上喉炎 ，进展迅速 细菌是主要病原，尤

45、其是 Hib，其次有肺炎链球菌、GAS和金黄色葡萄球菌 临床诊断 急性起病，高热气急、吞咽困难。数分钟至数小时内即出现严重喉梗阻、极度呼吸困难、吸气性喘鸣、鼻翼扇动、三凹征、拒食、烦躁、甚可致窒息和休克等，但多无声音嘶哑、少有咳嗽，患儿常取前倾坐位或头后仰。咽部检查见有唾液潴留或流涎是病危征兆，会厌红肿,急性会厌炎治疗,有条件者收住ICU。可静点糖皮质激素，不用镇静药物，及时吸氧，严密观察，喉梗阻严重者宜及早气管插管或气管切开 抗病原微生物治疗 Hib 对氨苄青霉素的耐药性逐年上升，因本病凶险、进展较快，故可首选头孢曲松或头孢噻肟，疗程通常为5d7d,下呼吸道感染,急性气管支气管炎 毛细支气管

46、炎 肺炎,急性气管支气管炎,感染性和非感染性 被动吸烟、空气污染、特应性体质致气道高反应性 多种急性传染病的一种临床表现 感染性气管支气管炎的初始病原以病毒为主，细菌不是主要致病原 肺炎支原体、肺炎衣原体也是重要的病原 有基础疾病患儿、小婴儿和病程7 d 的患儿，细菌病原可能性增加 百日咳杆菌仍是重要病原之一,急性气管支气管炎,临床诊断 主症是咳嗽，表现为干咳或痰咳，而咳嗽排痰后肺部罗音的多变性是本病的特征 抗病原微生物治疗 容易滥用抗生素 病程 7d 者很少有使用抗生素指征 细菌性气管支气管炎首选青霉素类抗生素 明确为百日咳杆菌或肺炎支原体、衣原体者选用大环内酯类,毛细支气管炎,2 岁以下婴幼儿，26 个月龄是发病高峰 本病是上下呼吸道同时受累的疾病 典型症状有频繁阵咳和发作性喘憋 病毒约占病原的90 %，RSV居首位 肺炎支原体、衣原体也可引发本病 细菌不是主要的原发致病原 本病首次患病后可以再发，1/ 3 左右患儿日后可能发展成支气管哮喘,毛细支气管炎,临床诊断 常在上呼吸道感染后2d3d发病，表现持续性干咳和发作性喘憋，呼吸道症状重而全身中毒症状轻 胸部X线片 多提示支气管炎、支气管周围炎和梗阻性肺气肿、肺不张 鉴别诊断 需与婴幼儿期哮喘、百日咳、气道内异物和粟粒型肺结核等鉴别,毛细支气管炎,一般治疗和对症治疗 抗病原微生物