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1、房颤手术的热点关注,郭炜华 首都医科大学附属北京同仁医院,关注房颤的趣闻 关注房颤的危害 关注房颤消融的原理 房颤消融手术个人体会关注,心房颤动（房颤）是美国发病率最高的心律失常，也是我国仅次于室性早搏后第二位常见的心律失常。我国普通人群房颤发生率约为0.4%，心血管病患者房颤发生率为4%，而严重心血管疾病患者房颤发生率高达40%。因此，房颤既是医生热衷的话题，又是普通百姓关注的焦点。,房颤的趣闻,房颤的趣闻“心律失常的爷爷”,国外学者把房颤趣称为“the grandfather of arrhythmias”（心律失常的爷爷），表明医学界发现及研究房颤的时间较其他心律失常更早、历史更悠久。,
2、早在1611年，47岁的莎士比亚写到，“我的身体在颤抖，我的心在疯狂地舞动着，但这并没有引起我的快乐”，这段话被医学史认定是对房颤最早的描述。5年后，年仅52岁的莎翁溘然谢世。,房颤的趣闻,17年后，英国著名生理学家、解剖学家威廉哈维（William Harvey）首次在动物体上直视了房颤的发生，他写到，“受试动物的右心房发生了一种极不规律的特殊运动，此时心房已丧失了规律收缩，变成一种蠕动”，Harvey这一形象而逼真的记录距今已381年。,直到1906年，荷兰心电学大师艾因特霍芬（Einthoven）首次记录到房颤的心电图。房颤漫长而悠久的研究史，使其无愧于“the grandfather
3、of arrhythmias”之称号。,房颤的趣闻,针对房颤发生率的研究表明，与上世纪70年代相比，上世纪90年代房颤发生率骤升2倍。深入研究发现，房颤发生率骤升的原因之一是社会人口的老龄化。无论男性还是女性，在60岁后房颤发生率均陡然上升，而80岁以上的人群房颤发生率达8%，且年龄每增长1岁，房颤发生率升高2%，因此当今房颤又被誉为“爷爷的心律失常”（the atrial arrhythmias of grandfather）。,房颤的趣闻“爷爷的心律失常 ”,房颤的趣闻连缀现象,“龙生龙，凤生凤”常用于强调家庭因素对个体的影响，对于房颤也有异曲同工的说法，即“Sinus rhythm be
4、gets sinus rhythm，atrial fibrillation begets atrial fibrillation”，直译为“窦性心律（窦律）生窦律，房颤生房颤”。,房颤的危害,房颤危害,临床症状 心功能（心动过速性心肌病） 栓塞（卒中占80，外周血栓栓塞占20） Framingham研究年卒中率平均5%，50-69岁为1.5%, 80-89岁为23.5% 非瓣膜病房颤卒中率：普通人群的27倍 瓣膜病房颤卒中率 ：普通人群的17倍 非瓣膜病房颤的5倍 约2/3外周栓塞在下肢血管，上肢占15，肾动脉加内脏血管占15,房颤导致脑栓塞,房颤的治疗是目前的热点,新的治疗策略消融术根治房颤
5、,消融成功率： PAF: 1st 70%80%;， 10% recur； 2nd 90%; CAF: 1st 60-80% (Image 62%-87%)， 30% recur ； 2nd 80-85%.,射频消融 VS. 药物治疗,维持窦性成功率 50%-65% 1年后35%复发 5年内30%以上因副作用停药,药物治疗,PAF: 1st 7080%; 10% recur. 2nd 90%; CAF: 1st 60-80% ; 30% recur . 2nd 80-85%,射频消融,推陈出新，改写历史,房颤消融的原理,一个伟大人物的出现,Atrial Fibrillation,Atrial f
6、ibrillation is a rapid, irregular, and even chaotic form of atrial tachyarrhythmia- with an irregular ventricular response. On ECG lack of P waves irregularity of R waves,Atrial Fibrillation: Catheter ablation of PV focus,The fluoroscopy images show the ablation catheter (ABL) in the left anterior o
7、blique (LAO) and right anterior oblique (RAO) projections.,OFF LABEL USE: For Education Only,“城乡结合部”学说,Mapping the Pulmonary Vein Potential originated from the PV myocardial sleeve,就是他带来了一场电生理革命,The first to detect the importance of pulmonary vein triggers and drivers in the genesis of atrial fibril
8、lation The first to propose the technique of pulmonary vein isolation The first to perform linear ablations in the atrium Very innovative “Fluoro Man”,LSPV,LIPV,LSPV,LIPV,LSPV,LIPV,LSPV,LIPV,LSPV,LIPV,Left Pulmonary Vein Ablation,房颤根治的基础 环肺静脉电隔离,如何隔离肺静脉？,肺静脉,77%的人有双侧肺静脉 左侧肺静脉开口较右侧高 下肺静脉的开口更接近于后壁 上肺静
9、脉与水平面的夹角较下肺静脉大,个人体会,肺静脉造影心得 肺静脉定口心得 消融策略心得 单导管消融 vs LASSO指引下消融,肺静脉造影心得,LAO50,RAO30,RAO30,LAO50,肺静脉造影心得,右肺静脉造影： 在RAO 30可以清楚判断肺静脉前庭高低,肺静脉造影心得,左肺静脉造影 左肺静脉造影鞘管尽量指向后上方，防止造影剂进入心耳影响肺静脉显影 在LAO 35-40可以清楚判断左肺静脉前庭,肺静脉的定口心得,肺静脉定口心得,需要结合手术操作中多个特征综合判断：,肺静脉定口心得,X线影像必不可少 使用CARTO可以大大减少曝光。 在前庭做标记（大白点）指引导管回到初始位置 图示PA位
10、左右肺静脉前庭,肺静脉定口心得,肺静脉前庭特有电位 肺静脉前庭电位高尖杂乱，是心房电位（a）和高尖的肺静脉电位（pvp）融合而成的,沿前庭分布双电位及碎裂电位,确定肺静脉前庭：电生理标测,肺静脉定口心得,前庭处导管有跳跃感 CARTO图上可见导管在肺静脉口处明显的左右摆动,肺静脉定口心得,阻抗 肺静脉内阻抗较高（大约140欧姆 病人间存在个体差异） 心房侧阻抗偏低20欧姆（大约120欧姆 病人间存在个体差异）,左房的建模,建模如同建房,消融方式选择,消融策略心得,建壳过程 RAO LAO体位下标记二尖瓣环 在RL标记出右肺静脉上下开口，辅以AP/PA体位建立肺静脉前/后缘 同样方法在LL进行左
11、肺静脉定口,消融策略心得,单导管消融,左房内一根导管 易于操作 不会与LASSO导管相互影响,LASSO指引下消融,肺静脉隔离证据清楚 对GAP位置判断准确 目前本中心多使用该术式,LASSO指引下清楚显示肺静脉电位是否隔离,消融右上肺静脉前电位,LASSO指引下清楚显示肺静脉电位是否隔离,继续在该位置消融 直至LASSO导管上电位完全消失 出现分离电位证明已隔离,LASSO指引下清楚显示肺静脉电位是否隔离,消融左上肺静脉前存在双电位,LASSO指引下清楚显示肺静脉电位是否隔离,消融左上肺静脉后为单电位,消融前,消融后,LASSO指引下消融优点,准确判断肺静脉电位 结合CARTO精确快速找到Gap位置 即刻验证肺静脉是否隔离，防止过度消融，降低并发症风险,关注三维,EnSite Array: 窦性心律,RL,三维思想考虑电生理,二维,三维,感谢聆听,