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1、北京大学第一医院 丁燕生,快速心律失常药物治疗 进展与选择应用,我们面对何种心律失常,室性心律失常(特发性器质性）-猝死 心房颤动扑动-致残致死 室上性心动过速 各类期前收缩,心律失常处理的原则,用药前首先明确： 是哪一种心律失常？ 是否伴有器质性心脏病？ 是否存在心肌缺血或心功能不全？ 是否存在诱发因素？ 处理的原则： 基础疾病和诱发因素的处理 循征医学的证据 相应指南的建议 与具体患者的情况相结合,药物 心律平（类药系列） 索他洛尔 阝-阻断剂 胺碘酮 Dronedarone 决奈达隆 器戒 起搏器（ICD） 射频消融,我们手中有几种武器应对,心律失常治疗现状,治疗方案,房颤预后与转归,新
2、指南首次把“住院”与“死亡、卒中”一起列入前三位的房颤治疗目标,房颤相关症状评分,2010 ESC指南重要更新 选择节律控制的原则,缓解症状首要目标 心率控制松弛有度,对于无严重的快速心率相关症状者，采用宽松的心率控制策略是合理的； 对于采用严格室率控制策略的患者，出于安全性考虑，体力活动时若心率过快需行运动试验及24 h动态心电图检查。 药物选择包括受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂和地高辛等； 上述药物无效时，亦可选用胺碘酮控制房颤的心室率,选择节律控制的原则,（1）治疗的目的在于减轻房颤相关症状 （2）AAD维持窦律的效果有限 （3）抗心律失常治疗有效主要表现为减少房颤发作，而不是消除房颤
3、 （4）一种AAD无效时可换用其他AAD （5）药物的促心律失常效应和心外不良反应常见 （6）同疗效相比，更应重视AAD应用的安全性。,对于无明显症状的患者（或控制心率治疗后无症状的患者），通常不需要接受抗心律失常药物（AAD）治疗,房颤转复药物选择,胺碘酮,房颤复发的转复,节律控制与室率控制原则,无器质性心脏病基础房颤药物选择,合并器质性心脏病房颤药物选择,控制心室率药物,胺碘酮仍是节律控制的一线选择,根据原发心脏疾病，以下药物均可用于节律控制：胺碘酮、决奈达隆、氟卡尼、普罗帕酮、索他洛尔（I A）。 胺碘酮维持窦律的疗效优于其他药物（I A），但由于其器官毒性，一般在其他药物治疗失败或禁忌
4、时选用（I C）。 NYHA III-IV级，或近期不稳定（一月内有失代偿发作）的NYHA II级心衰患者，应选择胺碘酮（I B）。,步入治疗的新时代,决奈达隆在房颤治疗的地位,All information in this slide deck is provided for scientific purposes exclusively,决奈达隆与胺碘酮的结构差异,Kathofer et al. Cardiovasc Drug Rev. 2005;23(3):217-30.,新型抗心律失常药物决奈达隆,结构差异决定了临床特性的不同,决奈达隆临床研究简介,首个“聚焦预后”的房颤研究 ATHE
5、NA 决奈达隆显著降低了因心血管事件入院和全因死亡的风险24,Hohnloser SH et al. N Engl J Med 2009;360:668-78.,新房颤指南对决奈达隆的推荐,决奈达隆获得2010 ESC房颤指南的全面推荐，成为房颤治疗的一线药物,Sumeet S, et al. Prog Cardiovasc Dis. 2008 ; 51(3): 213228.,心血管病与心房颤动发生 的危险预测,Kannel WB, et al.Am J Cardiol. 1998 Oct 16;82(8A):2N-9N,多数心律失常的出现常继发于心血管疾病,上游治疗概念 upstream
6、therapy 方案：针对可能引发心律失常的疾病给予治疗 本质：心律失常的基质治疗 作用：一级预防和二级预防,上游治疗的主要药物,-受体阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 血管紧张素II受体拮抗剂（ARB） 他汀类药物 -3多不饱和脂肪酸（-3PUFA）,ACEI和ARB对AF的 防治研究,ACEI或ARB预防AF发生的有效率分别为 19-50%和22-48%,Schneider MP,., et al J Am Coll Cardiol. 2010; 55(21):2299-307.,可能的机制,心脏猝死,在美国，心脏猝死每年发病率为250,000至350,000 , 平均存活率仅为
7、5%。,血流动力学稳定的宽QRS心动过速处理步骤,若考虑为室上性心动过速伴差传，按室上速处理，可用腺苷 有症状的单形宽QRS心动过速，可以考虑同步电复律 抗心律失常药,室性心律失常的治疗,多形性室速： 一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤 血流动力学不稳定者应按室颤处理 血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长 伴QT延长的扭转性室速 停止使用可致QT延长的药物 纠正电解质紊乱 静脉注射镁剂 临时起搏 异丙肾上腺素,室性心律失常的治疗,多形性室速： 不伴QT延长的多形性室速 病因治疗 缺血者可使用-阻滞剂，利多卡因 其他情况可用胺碘酮（b）、利多卡因（b）等 注意观察病情变化，当血流动力学不稳定时及时考虑电转复,胺碘酮在室率控制中的推荐 急性室率控制,紧急情况下或低血压时，控制房颤伴心衰患者的心室率，推荐静脉给予洋地黄或胺碘酮（I B）。 预激综合征时，推荐的药物为I类抗心律失常药物或胺碘酮（I C）。,谢谢,谢谢,