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1、消化道出血病人护理查房 消化内科 2013年11月25日,查房要点,消化道出血的观察要点 消化道出血的护理措施 消化道出血的健康教育,病情简介,患者，李某，女，74岁，于2013年11月15日17时55分由急诊科平车推入，黑便一天，入院诊断为“上消化道出血待查”,病情简介,老年女性，一天前无明显诱因开始解黑色稀便，共10次，每次量为200300g,2013年11月15日突发头昏、眼花、解暗红色血便一次，量为500600ml,继而呕吐咖啡色样物一次量为200300ml,伴乏力、心悸、出汗、无昏厥、黑曚，无胸痛、腹胀、腹痛、无畏寒、发热，无反酸、嗳气。,病情简介,既往史：体质一般，否认“胃病史”，
2、有“糖尿病、高血压、冠心病心绞痛”病史，血压最高160/95mmHg。长期服用硝苯地平控释片及阿司匹林每天各一次，一片每次。皮下注射胰岛素早晚各10个单位，血糖血压控制可，否认“结核、伤寒、肝炎”传染病史，无输血史、否认药物及食物过敏史。,病情介绍,查体：T36.4 , HR85次/分，律齐, BP120/70mmHg，R17次/分。贫血面容，睑结膜苍白，腹软、无压痛、无反跳痛，肠鸣音34次/分。 11月16日诊断为胃溃疡并上消化道出血,11月16日查胃镜：1.胃窦多发溃疡伴出血2.贫血胃黏膜象3.食管静脉轻度曲张。,11月18日胃镜检查：胃窦多发性溃疡、伴出血。于内镜下行钛夹止血治疗。,11
3、月18日肠镜检查：所见黏膜无活动性出血。,辅助检查,11月16日血红蛋白75g/L红细胞2.49g/L, 11月16日粪便隐血实验阳性。 11月18日血红蛋白64g/L,红细胞2.11g/L. 贫血：男性血红蛋白120g/L 女性血红蛋白110g/L,病情介绍,11月16日，解暗红色血便400ml。11月18日解暗红色血便100ml，11月21日解黑便2次量共为250ml。 11月17日给予A型Rh(+)悬浮红细胞共3单位。 给予一级护理，禁饮禁食、记出入量持续心电监护，指脉氧监护，持续氧气吸入、持续生长抑素泵入、监测血糖值。,病情介绍：,2013年11月22日给予流质饮食。 治疗 ：给予泮托
4、拉唑、生长抑素抑制胃酸分泌，云南红药、蛇毒血凝酶止血硫糖铝凝胶保护胃、补液营养支持、纠正电解质紊乱。,根据解剖部位可将消化道出血以屈氏韧带为界分为上消化道出血和下消化道出血。,上消化道出血是指任何病因致屈氏韧带以上的消化道，包括食道、胃、十二指肠及肝、胰腺、胆道等病变引起的出血。,引起上消化道常见病因：消化道溃疡、急性糜烂性出血性胃炎、食管胃底静脉曲张破裂和胃癌,胃溃疡,病因： 1.幽门螺杆菌感染 2.非甾体抗炎药 3.胃酸/胃蛋白酶自身消化引起,胃底食管静脉曲张破裂出血,食管炎,胃癌,全身性的疾病 血液病、尿毒症、血管性疾病、风湿性疾病以及相关应激（创伤、精神刺激、手术、重症心力衰竭、,临床
5、表现,取决于出血病变的性质、部位、出血量与速度，并与病人全身状况有无贫血及心、肾、肝功能有关。,1.呕血与黑便（特征性表现） 判断出血量的多少： 呕血鲜红色或血块提示出血量大且快 棕褐色咖啡渣样，在胃内停留，形成正铁红素所致 柏油样便，血红蛋白中铁与肠内硫化物形成硫化铁所致。 出血量大时速度快时粪便亦可呈暗红甚至 鲜红色。,临床表现,2.失血性周围循环衰竭 休克早期脉搏细速、脉压变小 休克期：面色苍白、口唇发绀、呼吸急促、皮肤湿冷、呈灰白色或紫灰花斑，体表静脉塌陷，精神萎靡、烦躁不安、尿量减少、收缩压降低。,临床表现,临床表现,3.发热 一般不超过38.5 。 与循环血量减少、急性周围循环衰竭
6、 体温调节中枢功能障碍有关,临床表现,4.氮质血症 5.血象：急性失血性贫血 出血24h内网织红细胞增高,实验室及其他检查,1.内镜检查 首选检查方法。 2试验室检查：大便潜血实验、血红蛋白浓度、红细胞、白细胞、血小板计数等。 3.X线钡餐造影检查 4其他,诊断及鉴别诊断,一）定性： 确定是否上消化道出血。 排除消化道以外的出血因素 排除来自呼吸道出血：大量咯血时，可吞咽入消化道，而引起呕血或黑便。 排除口、鼻、咽喉部出血：注意病史询问和局部检查。 排除进食引起黑便：如动血，炭粉，含铁剂的药物或含铋剂的药物。,判断是上消化道出血还是下消化 道出血：呕血提示上消化道出血， 血便：大多来自下消化道
7、出血，少量来自上消化道出血。,治疗要点 （一）补充血容量： 配血、输入平衡液、其他血浆替代品，尽早输入全血。 （二）止血 （1）药物止血抑制胃酸分泌药：奥美拉唑、雷尼替丁、生长抑素；蛇毒血凝酶。 （2）三腔二囊管。 （3）内镜直视下止血：钛夹、套扎，局部用肾上腺素、硬化剂。 （4）手术治疗 （5）介入治疗,1、潜在并发症：血容量不足 2、活动无耐力：与失血性周围循环衰竭有关 3、有受伤的危险 4、恐惧 ：与生命或健康受到威胁有关 5、知识缺乏：缺乏有关引起消化道出血的疾病及其防治知识。,护理诊断/问题：,护理目标,1、病人无继续出血征象，血容量不足得到纠正。 2、活动耐力逐渐增加。 3、能叙述
8、活动时保证安全的注意要点。 4、患者情绪稳定积极配合治疗。 5、病人能认识引起消化道出血的疾病及其防治知识，避免诱因。,1、潜在并发症：血容量不足,（1）体位：平卧位下肢略抬高，呕吐时头偏向一侧，保持呼吸道通畅，必要时用负压吸引器吸引，给予吸氧。 （2）治疗护理：建立静脉通道，迅速准确实施各项治疗及抢救。注意观察用药不良反应及输液速度，避免引起肺水肿，肝性病人忌用吗啡、巴比妥类，宜选用新鲜血。准备各项抢救用品。,1、潜在并发症：血容量不足,（3）饮食护理：急性大出血期应禁食。少量出血无呕吐者可适量进食。静脉曲张出血病人，避免粗糙、坚硬、刺激性食物。出血停止后改为营养丰富，易消化饮食，逐渐过渡到
9、普食。,1、潜在并发症：血容量不足,（4）病情监测： 1）检测指标：生命体征、精神、意识状态、皮肤甲床、肢体温度、周围静脉充盈程度，准确记录出入量，保持尿30ml，观察呕吐物及粪便性质、颜色、量。定期复查各项检查。监测血清电解质及血气分析的变化。,1、潜在并发症：血容量不足,2）周围循环观察： 关键是观察心率与血压 由平卧位改为半卧位时的心率增加10次以上、血压下降幅度1520mmhg血容量严重不足,1、潜在并发症：血容量不足,3）出血量的估计 大便潜血实验阳性，每天出血量510ml； 黑便出血量在5070ml 呕血胃内积血量达250-300ml 头昏、心悸、乏力出血500ml 急性周围循环衰
10、竭出血1000ml,1、潜在并发症：血容量不足,4）再出血的判断 1、反复呕吐，呕吐物由咖啡色变为鲜红色 2、黑便次数增多、稀薄、色泽变为暗红色，肠鸣音亢进。 3、周围循环衰竭 4、RBC、Hb不断降低，网织红细胞增多 5、补液充足的情况下，尿素氮持续增高 6、门脉高压脾大患者出血后暂时缩小，若不见肿大,2.活动无耐力：与失血性周围循环衰竭有关,（1）休息与活动大出血绝对卧床休息 （2）安全护理 （3）生活护理,3.恐惧 ：与生命或健康受到威胁有关,做好心理护理及各项沟通。,4.有受伤的危险,急性出血期绝对卧床休息，使用床栏。取舒适卧位。 指导病人坐起、站立时动作缓慢，出现头昏、心慌、出汗时立
11、即卧床休息并告知护士，如入厕时有人陪护。 严密监测血压、脉搏、体温、呼吸、血糖等。,5.知识缺乏：缺乏有关引起消化道出血的疾病及其防治知识。,1针对原发病，避免诱因 2一般指导：饮食 生活起居 用药 2识别出血征象急应急措施,健康教育,上消化道出血主要表现为呕血和黑便。常由胃、十二指肠球部溃疡，肝硬化合并食道静脉或胃底静脉曲张破裂，以及胃癌等引起。,消化道出血的家庭急救,病人于出血前，多数伴恶心、上腹部不适或疼痛。出血量多者可出现头昏、眼花、出冷汗、全身乏力、面色苍白、脉搏细速和血压下降等。呕出的血往往呈暗红色并混有食物残渣（如出血急、量多，则也可呈鲜红色），大便呈咖啡色或柏油样，但要排除病人饮服葡萄酒、樱桃汁、棕色药或铁剂引起的“黑便”。,消化道出血的家庭急救,出现消化道出血时，应先实施家庭救护，以稳定病人的病情，同时向“120“求救。安慰病人，解除病人的紧张和忧虑。病人取平卧头低脚高位，可在脚部垫枕头，与床面成30度角，这有利于下肢血液回流至心脏，首先保证大脑的血供。,呕血时，病人的头偏向一侧，以免血液吸入气管；同时注意保暖，禁食和禁止饮水。,对已发生休克者，应及时清除其口腔内的积血，防止血液吸入气管而造成窒息。,紧急就医！,谢谢聆听,