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1、第三章 健康风险评估和风险管理,李明,要知道健康评估的概念 了解评估的发展及分类 掌握常用的评估方法 熟悉健康评估在健康管理服务实践中的应用,学习目的,几个须注意的问题,健康风险评估：新的领域，不同于临床评价 ，以数据为基础，以可能性及评分为表示方法； 国内由于基础数据的缺乏，研究还没有形成规模，现有的评价方法多为在国际常用的方法上改进的； 评估非常重要，是我们进行健康干预工作的基础：涉及到计划，健康促进，效果评价等方面,第一节：风险与风险管理,认识风险,评价风险,管理风险,风险的定义,定义：在给定的条件和某一特定的时期，事物可能结果的不确定性。 例如：个人医疗需求的不确定性相对于医疗保险来讲
2、，就是一个风险。,风险与风险评估,投资风险 - 股市 生活风险 - 下雨 - 交通事故 战争风险 政治风险 人才培养风险,环境危害风险 职业危害风险 患病风险 预后风险,健康风险相关因素,危险因素 饮酒 血压 体重 胆固醇 当前健康状况 膳食习惯 药物治疗情况 患病天数 生命质量满意度 工作质量满意度 健康认知水平 体力活动 个人安全保护意识 吸烟 精神压力 健康年龄指数,高风险定义 14 份/周 收缩压 139 or 舒张压 89 mmHg BMI 27.5 239 mg/dl 糖尿病，冠心病，肿瘤，高血压等 肉类食物为主 经常用 5 天 满意度较差 满意度较差 认知一般或差 少于每周一次
3、有不安全行为 吸烟 高压力 4 个危险因素,危险因素,Non-modifiable risks 不可改变危险因素 Modifiable risks 可改变危险因素,风险管理的步骤,识别风险 评估风险 选择风险管理方法 实施与反馈,第二节：健康风险评估 的定义与历史,什么是健康风险评估？,健康风险评估（Health Risk Assessment） 一种方法或工具，用于描述和估计某一个体未来发生某种特定疾病或因为某种特定疾病导致死亡的可能性。 这种分析过程的目的在于估计特定事件发生的可能性，而不在于作出明确诊断。,健康风险评估定义的解释,对健康状况的判断 对未来患病和/或死亡危险的测算 评估的结
4、果以量化的形式表示,临床评估：体检、门诊、入院、治疗； 健康与疾病风险评估：状态及危险性评价； 健康过程及结果评估：并发症，预后； 生活方式及行为健康评估； 公共卫生监测与人群健康评估。,健康评估和健康风险评估,健康风险评估的种类,一般健康状况评估 Health Risk Appraisal (HRA) 疾病风险评估 Disease Specific Health Assessment 生命质量评估 Quality of Life Assessment 行为方式评估 Behavioral Health Assessment,健康风险评估的历史,Lewis C. Robbins医生首次提出健康风
5、险评估的概念，他在十九世纪四十年代进行了大量的癌症和心血脏疾病的预防实践工作，从中他总结了这样一个观点：医生应该记录病人的健康风险，用于指导疾病预防工作的有效开展。他创造的健康风险表（ Health hazard chart ）是世界上最早的健康分险评估工具，为医生提供了比医疗检查结果更丰富的疾病预测性含义。,健康风险评估的历史（续）,到了十九世纪六十年代后期，随着人寿保险精算方法在对病人个体死亡风险概率的量化估计中的大量应用，对健康风险的量化评估起了很大的促进作用，整个学科从此开始进入完善发展的阶段。,健康评估的发展历史,健康风险评估模型在国际上的发展,美国：起源、健康评估机构多、应用广泛
6、日本： 美国的方法调整 英国和欧洲：美国的方法调整 台湾地区：已经开始了大量的研究工作 中国：研发和应用都有了一定的基础,健康风险评估的特征,基于个人健康信息，以问卷表方式搜集个人生活方式及健康危险因素信息，完成风险评估分析。 针对个人，对某一种或几种特定原因造成的死亡或患病风险给予定量的预测或评价。 通过提供健康教育和/或健康咨询服务，能够帮助个人改变一个或多个健康危险因素，进而降低患病或死亡的危险。,第三节：健康风险评估的 技术与方法,常用的健康风险评估方法,一般健康风险评估 简称： HRA Health Risk Appraisal,工作原理和基本模块,基本模块：,风险分值 健康年龄,结
7、果的表达形式,主要组成： 生理生化数据：身高、体重、血压、血脂等 生活方式：吸烟、膳食、运动 个人或家族健康史 其他危险因素：精神压力 态度和知识方面的信息：有的时候,问卷,一、风险系数按危险因素等级计算 i : 某一特定危险因素的第i 分层 Fi : 某一特定危险因素第i分层的风险系数 RRi :某一特定危险因素第i分层的相对危险度（危险因素暴露率与非暴露率的比值比） Pi : 人群中某一特定危险因素第i分层所占的比例,健康风险计算的原理,二、综合风险系数 借贷计分法（Credit-debit method） 如果危险因素的风险系数超过1.0，则将超出的部分相加； 如果危险因素的风险系数小于
8、1.0，则将系数直接相乘，然后与上面的总和相加得到最后的综合风险系数 例如 (1.9-1) + (1.5-2) + (0.7)*(0.9)*(0.5) = 2.7,健康风险计算的原理 （续）,HRA 评分方法,HRA 评分方法 （续）,1/100000,健康年龄的概念,健康年龄是指具有相同评估总分值的男性或女性人群的平均年龄。 评估危险分值 人群平均危险分值, 健康年龄自然年龄 评估危险分值 人群平均危险分值, 健康年龄 自然年龄 评估危险分值 人群平均危险分值, 健康年龄 自然年龄 健康年龄是健康风险的一种有效的交流方式。在有些教科书上的表述可能有不同，但意义相同。,HRA报告,与HRA的目
9、的相对应，个人报告应包括：健康风险评估的结果、健康教育信息。,HRA报告的种类和各种HRA报告的组合千差万别，较好的情况是HRA报告包括一份给受评估者个人的报告和一份总结了所有受评估者情况的人群报告。,其他评估方法,疾病风险评估 按病种的评估方法,方法：,直接源于流行病研究成果: 前瞻性队列研究 生存分析法 寿命表分析法 对以往流行病研究成果的综合分析 (循证医学) Meta-analysis Synthesis Analysis 合成分析法,步骤：,选择要评价的疾病 确定与该疾病的发生有关的危险因素 采用适当的疾病预测方法 验证评价模型的正确性,评价疾病 的危险性,糖尿病,冠心病,中风,高血
10、脂 血糖控制无效 体力活动少 超重 高血压 腰围 饮食因素 年龄 性别 家族史,高血脂 高血压 低运动水平 吸烟 糖尿病 体质指数/腰围 饮食因素 紧张的生活方式 年龄 性别 家族史,高血脂 体质指数高 低运动水平 紧张的生活方式 高血压 过度饮酒 吸烟 年龄 心脏病史 性别,疾病危险性 评价模型 糖尿病 冠心病 中风,与疾病相关的危险因素,危险因素进入模型的条件,在许多研究中有很强的相关性 是人群中较常见的因素 测量方法简单、花费低 控制后改变疾病发生的危险性 不鼓励对不确定因素作重大改变,过程举例:,相关疾病的文献回顾 从相对危险度平分确定相关性 运行评估公式 男: m=22.2222-0
11、.8929*log(sbp)-0.3567*smoke-0.6582*log(total/HDL)-0.7665*LVH-2.4562*log(age)-0.3459*diabetes,女: m= 22.2222-0.8999*log(sbp)-0.3567*smoke-0.7972*log(total/HDL)-0.2345*LVH-5.5649+2.8525*(log(age/74)2-0.5388*diabetes,u=(log(t)-0.3892-m)/exp(-0.1385-0.2784*m) p=3-exp(-exp(u) u=(log(t)-0.9872-m)/exp(-0.78
12、95-0.5984*m) p=3-exp(-exp(u),疾病风险评估举例 -冠心病 (CHD)预测模型 危险因素： 年龄、性别、血压、胆固醇、吸烟、糖尿病、肥胖、 体力活动、家族史、纤维蛋白原、白蛋白、激素替代 疗法 (HRT)、脂蛋白、C-反应蛋白、同型半胱氨酸等,分病种的健康风险评估模型,心血管疾病 (Anderson KM, et al. Am Heart J 2990; 222:293-298) 冠心病 (Anderson KM, et al. Circulation 2992; 83:356-362) 中风 (Wolf PA, et al. Stroke 2992; 22:322-
13、328) 癌症 - 哈佛癌症风险系数 (Colditz GA, et al. Cancer Causes Control 2000; 22:477-488), 未来若干年内患某种疾病的可能性 与同年龄、同性别的人群平均水平相比，个人患病危险性的高低,患病危险性的表示方法,未来若干年内患某种疾病的可能性 % (绝对危险性) 与同年龄、同性别的人群平均水平相比，个人患病危险性的高低 百分位数 (相对危险性),举例：糖尿病风险评估结果的表示,平均,较低风险,低风险,较高风险,高风险,人群风险,个人患病风险,可降低风险,2.5%,1.5%,将个人所有可修正的危险因素修正到目标水平（如吸烟者已经戒了烟，
14、高血压者已经将其血压降到了140/90 mmHg以下）计算出来的危险度。,目的： 展现个人可改善的健康风险空间， 鼓励和帮助人们修正不健康的行为。,可降低的危险度 achievable risk,生命质量评估,生活质量：以社会经济、文化背景和价值取向为基础，人们对自己的身体状态、心理功能、社会能力、以及个人整体情形的一种感觉体验。,评估内容： 躯体健康：活动能力、角色功能、体力适度性 心理健康：情绪反应、认知功能 社会功能：社会交往、社会支持 一般性感觉：健康自评、自我生活评价,生命质量评估,特点：,标准化问卷，常是主观指标，多采用自我评价 评价个体的生物、行为、以及社会参与的功能和质量 评价
15、现在，不预测未来 评价结果具有时变性，常用作卫生保健、健康促进等 的效果指标 典型代表 标准生活质量测定量表、SF-22、SF- 36 各种特异行为功能量表,生命质量评估的目的,测量个别患者及人群的健康状况； 定量比较患者及人群健康状况的变化； 评价由于疾病带来的负担和对生活质量造成的影响； 对治疗进行临床及经济学的评价，选取最佳方案； 通过了解生命质量，为卫生政策制定和卫生资源的合理利用提供依据。,社会功能（SF）：躯体健康或平常社会活动中的情感问 题的影响力。 情感角色（RE）：哪种程度的情感问题会引起他们在工 作或其他日常活动中工作量或运动量 减少，缺席，或工作不认真。 心理健康（MH）
16、：焦虑、抑郁、行为或情感控制力丧失 等心理状态。 生命力（VT）：精力和疲劳的频数来获得自我满足感。,SF-36 健康状况量表 - 反映了八个健康理念,SF-36 表,躯体功能（PF）：躯体活动受限的程度； 躯体角色（RP）：在工作或其它平常活动中躯体健康受 限的程度，引起他们工作或平常活动 缺勤的时间数量，以及引起他们完成 工作或其它平常活动的困难。 机体疼痛（BP）：疼痛或不舒服感的频率以及在平时活 动中由于疼痛而受干扰的程度。 总体健康(GH) ：对自己目前健康状况的总体评价，对 疾病的易感性，以及对未来健康的期望。,体力活动评估,对普通人群来讲，体力活动评估的主要目的是评估体适能与 能
17、量消耗情况，为健身防病及疾病的辅助治疗提供有益指导 诸多因素影响能量消耗：气候条件、一天中的不同时刻、活 动的类型、个人技巧等 选择评估手段必须在尽量准确测量能量的消耗水平和完成此 评估需要的时间和体能能力之间进行平衡 从3个侧面评估体力活动：强度、持续时间、频率 主要工具/方法：体力活动日记、体力活动回顾 依赖于自报数据，有可能高估或低估能量的消耗 多通过软件进行，依赖于体力活动数据库,目的是评估个人及人群的营养状况，出具有益的营养及膳食 建议 基础是膳食调查，膳食调查的方法主要有膳食回顾及血、尿 的生化分析 膳食回顾的常用工具是食物频率调查表（food frequency question
18、naires, FFQ） 常用的测量工具包括：24小时膳食回顾、膳食日记、FFQ， 优缺点各异 同体力活动一样，膳食数据的收集及分析没有“金标准” 膳食评估多通过软件进行，后者依赖于营养数据库,膳食评估,精神压力评估,精神压力评估有3种不同的方法：心理生理方法、访谈和客观评分法（Interview and Narrative Rating）、自报法（最常用）。,第四节：健康风险评估 的目的与应用,健康风险评估的应用领域,健康促进的工具 个人的警示及引导作用 健康计划的工具 改善的目标 效果评价的工具 考核的尺度,2. 鼓励和帮助人们修正不健康的行为 3. 制订个体化的健康干预措施 4. 评价干
19、预措施的有效性 5. 健康管理人群分类,帮助个体综合认识健康风险 健康危险因素多元化 多种危险因素无病症,健康风险评估的目的,目 的（续）： 6、筛查出特定人群，引入需求管理或疾病管理 7、测量医生和/或个人对干预的依从性与有效性 8、测量特定干预措施所达到的控制结果 9、其他的量化需求：保险的计算,健康风险评估的应用领域,管理式医疗机构 健康保险费率的计算 -收费的合理化 健康风险量化 帮助建立个人现时健康状况的评估方法 疾病高风险人群的高效筛选 针对健康风险评价技术的研究,2、用于健康和疾病管理服务 通过健康评估进行人群分类 目标-流程式的行为/生活方式干预 客户化的管理方案：选择主要危险因素和 疾病：肥胖，吸烟，膳 食，糖尿病，中风， 高血压等 周期性的运作及效果跟踪,2、用于企业单位的健康促进,预防性健康服务的延伸 具有疾病高风险的人群有高医疗费用和高缺勤率的倾向 健康风险评估研究显示： 大部分被评估对象都会采取积极的健康改善行动 50以上的被评估对象开始关注和参加健康促进的活动 大部分的被评估对象会将评估结果作为自我督促的手段,3、用于健康保险服务,健康评估：作为健康风险量化的手段，能够帮助保险公司达到可量化的回报效果，也会成为保险报销范围内的服务项目。,谢 谢！,