以系统为基础的疾病管理System-baseddiseasemanagement.ppt

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1、以系统为基础的疾病管理 System-based disease management,首都医科大学附属北京安贞医院 姚崇华,传统的卫生保健（阶段式的卫生保健）,预防与治疗脱节 , 不强调预防 疾病预防的效果是一种远期效果，卫生保健的资源主要放在疾病治疗上， 缺乏长远考虑。 各医疗部门脱节，各自独立，没有整体的联系 。 医务人员开展预防无激励机制,传统的卫生保健（阶段式的卫生保健）,医疗保险的支付方式 不包括家庭保健、预防性服务（如病人教育） 不包括慢病的长期护理保健 按服务项目付费，造成过度消费,传统的卫生保健的不足,病人得不到连续性服务 各医疗机构之间无固定的协作关系，双向转诊困难 缺乏家

2、庭康复和护理 无共享的信息系统,目前的疾病管理策略-以系统为基础的疾病管理,定义,以疾病发展的自然过程为基础的综合的、一体化的保健和费用支付体系 (A comprehensive , integrated approach to care and reimbursement based on a diseases natural course),特点,以人群为基础，重视疾病发生发展的全过程（高危的管理、患病后的临床诊治、 康复、并发症的预防与治疗等）， 强调预防、保健、医疗等多学科的合作 提倡资源的早利用，减少非必需的发病之后的医疗花费，提高卫生资源和资金的使用效率。,控制局部经费, 不以疾病

3、全过程经费为基础, 最终会引起总费用的增加. 例如: 克林顿总统为了控制卫生经费的增长, 限制药品 的应用, 结果并没有控制卫生保健资源的利用. Dr. Stephen Soumerai 报告药品费用减少35%, 老年病人进入护理院增加50%. 分析了12,997个病人, 包括关节炎, 哮喘, 高血压等, 限制了药品应用后, 明显地增加了急诊和医院住院率.,疾病管理发展背景,早在60年代 Dr.Kerr White 在 New England Journal of Medicine(1961) 发表一篇文章 “ The Ecology of Medical Care” 讲述在有健康危险的人群中

4、， 医疗服务的利用是可以预测的。 1000有危险的人群，一个月期间内 750人患过病或伤害 250人看门诊 9人住院 1人转到医学院附属医院 这种预测直到今天还一样,疾病管理发展背景,80年代到90年代医疗保险工业开始感兴趣， 引入了两个管理系统。 一是病例管理 针对病情严重的患者 举例： 一个49岁的妇女, 患有多发性动脉硬化症, 独自生活并整天工作, 健康日趋愈下, 常常打“999”电话, 导致医疗费用的大量消耗. 病例管理责任师（Case manager） 对她进行了危险度评价和分析, 认为她需要立即的护理和监测, 回家后安排了家庭护理员, 她以后没再打999, 很满意自己的健康状况.,

5、疾病管理发展背景,二是利用管理 诊断检查利用的管理 医院管理 急诊管理 药品管理,疾病管理发展背景,90年代初，以医药公司为基础的疾病管理蓬勃发展，直至1996年，疾病管理公司开始成立，最早管理的疾病为哮喘、糖尿病、心衰等。疾病管理发展到今天已经标准化。,目的（goal),通过各医疗机构的低成本高效益的疾病管理和相应的医疗保险补偿机制， 减低医疗费用，提高卫生保健的质量。,发展疾病管理的要素,建立各部门的协作 医疗保险机构 双向转诊通路 信息系统 医生培训 贯彻实施指南 病例管理 病人的健康教育 初级保健团队建设 持续的质量改进,建立各部门的协作形成 一体化的卫生保健服务体系,社区卫生服务中心

6、 社区卫生服务站,三级医院,CDC,医疗保险机构,合作基础 ：共享风险、共享收益和共享信息,疾病管理只是社区卫生服务机构的任务一体化、以系统为基础 医院管理、利用管理均是疾病管理的重要组成部分。,66病种住院病人平均医疗费用变化趋势,建立转诊通路,持续性保健,John H. Eichert,持续性保健是疾病管理体系的基石,健康促进,疾病预防,疾病知晓,疾病诊断,疾病治疗,依从性 自我管理,结果评价,康复,持续维持,Integrated Health Care delivery System 一体化的卫生保健服务体系,社区卫生服务站 Primary Health Station,社区健康教育 C

7、ommunity Health Education,社区护理与康复 Community nursing care & rehabilitation,Medical Center,医院,全科,专科,共享信息系统 Information system,质量控制系统(CQI),建立信息系统的重要性,发展中的国家卫生保健服务缺乏电子信息系统是最大的障碍，而社区卫生服务系统就更加缺乏。 很难获得连续的患者信息， 实行连续性卫生保健服务 很难实施综合的一体化的卫生保健服务 及时地评价真实的管理效果存在困难 浪费卫生资源 不能反映疾病的费用，医保部门难以做到监督和管理,社区医疗信息系统的发展历史,20世纪8

8、0年代初， 个人电脑首次用于社区医疗 开始主要用于管理（如挂号、登记、病人安排等） 提供数据给卫生统计部门（传染病报病、病人出院诊断信息） 电子病例（CPR) 是此领域的重要标志,应用电子病例的优点, 应用领域 医学数据编码的优点 病人治疗 共享医疗信息、对病人进行个体评价 质量控制 术语标准化 医疗结果报告形式统一 易于统计分析和研究 与其他单位和医疗中心比较 利于管理和规划 协议管理 可与决策支持系统结合 医学研究包括流行病学研究 计划和管理 易于考核 继续教育 ,信息系统的组成,资料收集 （Data collection） medicare, mediaid, 医疗保险, 医疗服务的电子

9、资料 资料整合 （Data Integration） 临床信息, 出院诊断, 处方, 行为危险因素等整合 (data base) 资料分析 （Data Analysis） 资料管理 （Data management） 大规模的资料库的建立和协作,资料收集,测量临床结果 （Clinical outcome） 行为改变结果 测量费用结果（Economic outcome） 测量质量结果 （Quality outcome）,持续性保健是疾病管理体系的基石 （Continuum of Care）,John H. Eichert,健康促进,疾病预防,疾病知晓,疾病诊断,疾病治疗,依从性 自我管理,结果评

10、价,康复,持续维持,地区分布图,就诊次数分布,平均就诊次数：2.76次,高血压各种非药物治疗分布,新发现的临床相关情况,疾病管理的策略-病种的选择,选择的疾病是高医疗费用的 通过教育项目和临床项目能提高患者的生活质量和健康水平 了解疾病发展的自然史、 病因、主要经费特点、和患病发病率选择高医疗费用的疾病，这可通过分析住院患者和门诊患者的费用作参考。 了解目前这种疾病的保健过程和实践方式 目前这种疾病管理上的障碍 分析治疗和其他干预方式采用后的收益,选择的疾病是高医疗费用的,对住院病人和门诊病人可分别列出费用作为参考 Ann Arbor.MI, 1995年分析费用最高的病种如下： 住院病人 门诊

11、病人 分娩 关节炎 精神病 高血压 妇科方面手术 骨骼系统 胸痛 神经系统 酒精、药物滥用 呼吸系统疾病 颈、背痛 糖尿病 血脂异常,2001年居民分病种住院率及构成( 城市地区),疾病名称 住院率% 构成% 脑血管病 4.20 8.69 胆结石胆囊炎 2.29 4.75 高血压 1.81 3.76 骨折 1.52 3.15 肺炎 1.47 3.04 慢性支气管炎 1.45 3.00 糖尿病 1.21 2.51 _ 资料来源: 中国卫生统计提要 2001年,通常选择的疾病管理病种,高血压 已知率、治疗率、控制率低， 通过病人教育和医生培训会大大提高治疗效果， 提高依从性减少并发症和死亡 糖尿病

12、 哮喘 抑郁症 等等,疾病管理的策略 疾病管理责任师的岗位设置,千根线穿一根针,全科医生,全科诊疗,计划生育,健康教育 行为矫正 慢病管理 建立健康档案 康复 妇幼保健 传染病监测 计划免疫,社区卫生保健团队,全科医生,疾病管理者,营养师、药剂师、健康 教育者等,疾病管理责任师的重要性,EROACTION项目：是欧洲最大预防性心脏病研究：8个国 家24家医院和全科诊所。随机化设对照的临床试验研究。 对象：10，000名冠心病和高危病人。 策略：护士（疾病管理责任师）领导的团队， 以家庭为对象，干预生活方式和心血管病总危险。 结果： 干预 对照 饱和脂肪酸 55%达标 40% 戒烟 58% 47

13、% 运动 54% 20%,疾病管理责任师的重要性,英国伯明翰项目（R J lWellhruts ） 伯明翰南部的8个全科医生诊所， 441 例 血压水平为控制在140/85mmHg 以下的高血压患者。用随机对照临床试验的方法分为两组随访1年。 策略： 疾病管理责任师教授病人自我管理，患者自己掌握降压治疗目标, 有测量血压的工具 ,如患者的血压水平多次高于目标值 , 他们可以去请教疾病管理责任师和全科医生 结果：进行血压自我监测的患者在 6 个月后血压轻度降 低 , 并达到了显著性差异。 我国浙江：6个月 血压控制率60%以上，对照30%。,什麽样的人从事疾病管理责任师？,美国： 90% 的疾病

14、管理责任师是注册护士 10% 是营养师、药师、呼吸治疗师、 健康教育工作者,疾病管理责任师的职责,制定病人的保健计划 提供最新的循证医学信息 对病人及家人提供干预 指导临床评价 与保健队伍其他人员沟通， 必要时转诊,疾病管理者应具备的技能,疾病管理的知识和原则 有关疾病的基本知识 对成人开展健康教育的经验 沟通能力 与全科医生、病人家属等 计算机使用技能 临床信息系统 对多变的环境的适应能力,最有效率的措施是对高消费的人群开展早期预防和治疗的措施。 人群卫生保健服务利用百分比 人群% 消耗医疗卫生经费%,45%,60%,5%,50%,37%,3%,疾病管理的策略-确定干预受益的目标人群,对疾病

15、管理的个体进行分层,分层的目的：确定随访的频率、干预的方式和干预的强度 确定病人个体危险（情感和心理, 功能状况, 社会工作和支持系统, 经济状况, 环境, 健康行为和知识, 病史, 医疗状况, 疾病过程） 对危险程度进行分级 确定疾病管理责任师人选 选择干预的方式 一般分3-5层,确定需要疾病管理的个体,人群为基础的主要疾病的评价 通过体检确定病人个体危险 情感和心理, 功能状况, 社会工作和支持系统, 经济状况, 环境, 健康行为和知识, 病史, 医疗状况, 疾病过程 对危险程度进行分级 通过临床分析, 指南应用进行干预,应用工具对病人危险度评价,例如心血管病高危个体 10年内发生心血管病

16、事件的概率大于20% 中国高血压防治指南（1999年） 用于高血压危险性分层的危险因素； 收缩压和舒张压的水平（1-3级） 男性55岁 女性65岁 吸烟 总胆固醇5.72 mmol/L 糖尿病 早发心血管病家族史,缺血性心血管病（ICVD)10年发病危险度评估表（武阳丰中华心血管病杂志2003年12：897）,年龄（岁） 得分 35-39 0 40-44 1 45-49 2 50-54 3 55-59 4,收缩压 得分 （mmHg) 120 -2 120- 0 130- 1 140- 2 160- 3 180 4,体重指数 得分 24 0 24- 1 28 2,吸烟 得分 否 0 是 1,总胆

17、固醇 得分 （mmol/L) 5.20 0 5.20 1,糖尿病 得分 否 0 是 1,总分 10年IVD危险 （%） -2 0.1 -1 0.2 0 0.3 1 0.3 2 0.5 3 0.8 4 1.2 5 1.8 6 2.8 7 4.4 8 6.8 9 10.3 10 15.6 11 23.0 12 32.7 13 43.1,举例,三层：上个月的空腹血糖平均200mg%;或糖化血红蛋白11；或上半年住过院；或有活动性感染。 二层： 没有定期监测血糖；糖化血红蛋白9-11。 一层：所有其他的糖尿病,举例,三层：血压140/90mmHg 并且有并发症的和相关临床情况的高血压患者 二层： 没有

18、定期监测血压；血压140/90mmHg 一层：所有其他的高血压病,疾病管理的干预方式,常用的疾病管理干预方式, 干预方式 经费 效果 电话咨询 中 中-高 邮寄文字材料 低 低-中 或上网阅读 门诊或家访 高 高 ,疾病管理电话干预,疾病管理很大程度上是用电话来完成 的。 首次电话 销售技巧、确保基本人口学资料 二次电话 主要获取临床信息,临床资料收集,OLDCART O (onset): 什麽时候开始发病的 L (Location) 什麽部位 D (Duration) 时间和间期 C (Character) 特征 A (Aggravating factor) 恶化因素 R (Relievin

19、g) 缓解因素 T (Treatment) 治疗情况,药物 药物名字 药物依从性 剂量 服药反应 药物相互作用 药物滥用 保健用药等 完成问题列表 利用信息系统 评估临床情况以指导下一步工作,电话干预的时间分配,介绍与问候语 2分钟 确定就诊的全科医生，了解最近的病情 3分钟 确定目前用药，是否需要加、减或调整药物 3分钟 完成评价5分钟； 设立或回顾目标、教育病人、倾听病人意见 5分钟 预约下一次电话时间，说再见 2分钟 总计20分钟,疾病管理的过程,疾病管理的过程,评价管理的病人 通过询问的方式对病人评价。一般来讲， 先问一般性的问题，然后逐步进入具体 的有针对性的问题。,询问,以预先设计

20、好的问卷为基础的评价 简单、无伸缩性 以预先储备好的问题为基础 的评价(nested) 根据回答的情况， 向下延伸问题。 逻辑性问答链为基础的评价 难度大， 正在探索,制定保健计划,保健计划的制定是融艺术和科学于一体 疾病是复杂的 人是复杂的 环境是变化的,制定保健计划制定方法,两种方法： 1.疾病管理者制定 2.临床资源系统提供计划 制定计划的参考要点 机构的功能 预期结果 可支持的技术条件,制定保健计划设定目标,为患者列出需要解决的问题，优先次序逐步解决。 目标的设定不一定是标准化的。 制定目标说话的方式很重要，不是命令式的，而是共同探讨。 为了达到目标要制定时间表，如完成了百分之几，或其

21、他的指标。 目标要具有可行性 目标要十分具体、清楚， 可操作。 一次不要设定太多的目标，最好一次一个目标。,目标：下星期一我没有任何帮助的情况下走到大门口。 目标：下次见医生时我可以说明低血糖的处理办法。,设定小目标,执行保健计划-动员病人,疾病管理者要具备动员、鼓励和指导病人采取健康行为的能力。 积极听取病人的谈话 确定病人的信念和障碍 要非常有礼貌地提出采取行动的建议和期望的目标 灌输正面的希望，鼓励改变,执行保健计划指导要具体,指导行为改变从小量开始 咨询指导要具体化,100克猪肉 含 60克脂肪 10克蛋白质 相当于 580千卡热量,100克鸡肉 含 2.5克脂肪 22克蛋白质 相当于

22、 110千卡热量,鸡肉,猪肉,猪肉（肥瘦）,鸡肉,100克鱼肉 含 5.1克脂肪 18克蛋白质 相当于115 千卡热量,预防肥胖,限制过量饮食 酒,脂肪,糖和零食是高 热量来源 花生米 2两 600千卡 白酒二两 395千卡 油 一汤匙 80千卡 合理的饮食习惯 早餐 30-35% 午餐 35-40% 晚餐 20-25%,增加运动量 散步 2小时 300千卡 蛙泳 38分钟 300千卡 体操 1小时34分钟 300千卡,每100克食物中胆固醇的含量,蛋黄一个 250毫克,猪肝二两 368毫克,猪肉二两 肥 113毫克 瘦 75毫克,猪腰二两 368毫克,猪脑二两 3100毫克,鲢鱼二两 58毫

23、克,豆腐 0毫克,蔬菜水果 0毫克,执行保健计划-需求管理,需求管理主要是指病人遇到某些临床情况要求得到回答 临床判断 疾病管理工作指南 决策,需求管理-临床判断,当病人提出问题时，要根据疾病管理者的经验和专业知识回答， 记录可是叙述性的也可以用SOAP的格式。 S (subjective)主观的： 69岁的糖尿病患者，3周以来多次有早晨轻度头痛、饥俄，无胸痛、气短、口齿不清、头晕和糊涂。他没改变药物和服法，以前没有过类似的发作，最近开始逛商店散步。 O (Objective) 客观的：发生不适时病人在家里自测血糖为 68mg/dl. A(Assessment) 评价： 可能为低血糖反应 P(

24、Plan) 计划： 继续在不适时监测血糖，与医生联系调整胰岛素剂量，指导病人改变活动方式，发生低血糖应该怎麽办，如还有问题可随时打电话。,制定疾病管理工作指南,疾病管理工作指南通常是按照症状和体征， 以处理的轻重缓急分类而制定的。例如题目可包括“小儿发热”、“成人胸痛”等，处理方式可分为家庭自我处理、 诊所处理和急诊处理。一般可以有事先设计好的表格，填写表格后判断是否去急诊。,执行保健计划-分类 法,决策需求管理最准确的方法是分类法。这种方法要预先设计好表格，每一项回答是或否，最后得出结论， 如是转诊、回家观察或急诊等。 有人工的方法，也由计算机自动完成的方法。,疾病管理者的协调作用,协调健康

25、服务 转诊、急诊通道 协调护理服务 与全科医生的交流,疾病管理责任师 与全科医师的关系,支持医生 不干扰医生的医疗实践 病人有紧急情况时与医生联系,疾病管理者,全科医生,医生培训,医生培训-贯彻临床指南,贯彻临床指南的重要性 1. 信息具有权威性 2. 专家的集体论证达成一致的建议 3. 病人管理的建议 4. 澄清临床上有意义的争论问题,发展指南, 减少临床的变异,美国有70多个全国性的组织制定了2,000多种指南, 另 外还有地方的指南. 例如: 有效的疾病管理需要疾病各个阶段的临床战略指南. 如进展性肾病的管理: 第一步是早期筛查和疾病预防战略, 由于高血压, 糖尿病是发生慢性肾病的主要原

26、因, 因此发展了减少进展性高血压肾损伤和糖尿病尿微量白蛋白的筛查和管理指南. 第二步是对于已经发展成肾疾病的病人, 制定治疗指南; 第三步是有关慢性肾衰的指南, 主要内容是监测肾功能,和减少各种损害肾脏的因素的影响; 第四步是针对终末期肾病的指南, 包括肾透析和肾移植的适应指标, 并发症的预防和管理.,实践指南,发展帮助临床实践的工具 技术操作规范 基层医生用的指南精简本,建立临床路径 临床路径是保障医疗质量、减低费用的重要措施。 由医疗小组共同完成（医生、护士、边缘医学等多种职业人员）； 规范化的程序图； 患者、家属和医务人员共同参与。,提高病人的自我管理能力,病人教育_ 垂直型,病人教育_

27、水平性 型,被动式的管理,教授病人自我管理技能,提高病人的自我管理能力,提高病人的依从性 提高病人的自我管理能力 病人的行为矫正能力,治疗依从性的重要性,增加治疗的依从性比任何特殊的治疗都更加有效 治疗依从性差导致不好的预后和增加的卫生费用,治疗的依从性 (compliance),不仅仅是遵医嘱 影响健康的生物的、行为的、社会因素的自我管理 如： 经常查体、服药、按时就医、糖尿病、吸烟等的自我管理、安全性行为， 体育锻炼、合理膳食等 医患关系,提高病人的自我管理能力,病人对自己血压监测的能力 病人对自己血压评估的能力 病人对药物作用及付作用的简单了解 病人加强药物依从性的能力 病人掌握行为矫正

28、的基本技能 选择食物、进行体育锻炼的能力 戒烟、戒酒、减重、压力管理的技能 寻求健康知识的能力 就医的能力,病人工具图,药图,_ 日期 收缩压(mmHg ) 舒张压(mmHg) 心率 _ 140 140 90 90 _ _ _ _ _ _ * 提高病人自我监测和自我评价的能力,高血压病人自我保健手册,提高病人自我诊断和自我监测的能力,BMI 判断方法： 首先 称体重 公斤, 测身高 米 , BMI =体重/身高的平方 肥胖的判断标准： 18.5 18.5-23.9 24 24-27.9 28 体重过低 正常范围请保持 超重, 你该减肥了 肥胖前期 肥胖 你该减肥 你该减肥 你肥胖吗? 是 否

29、记录你的体重指数变化（每年记录一次） 年份 体重指数（BMI） 判断,疾病管理的评价,测量结果对于疾病管理成功与否也是十分重要的，这些反馈的结果对于找出管理的不足，提高疾病管理质量十分有帮助。,经费结果 临床结果 行为结果 生活质量 满意度结果,经费结果,医疗费用 (包括住院、急诊和门诊次数) 药费 节约经费%， 计算时要考虑到医疗波动趋势 如果疾病管理项目用于高费用人群，增长的趋势将会减慢。,临床结果,临床过程结果 如自我血压测量情况，心衰病人每天称体重的情况 临床结果 主观测量的临床结果 如： 自我报告血糖读数 吸烟率 自我报告疼痛指数 主观测量的临床结果 如： 血压、脉搏、体重 实验室测

30、量值 任何医生对病人的观察,行为结果,吸烟行为 膳食 运动 饮酒 压力,生活质量结果,SF-12或SF-36表 包括 一般健康状况 体力功能 身体功能 情感 脑健康 社会能力,满意度结果,满意度的调查通常是由外部机构执行的。 病人的满意度 医生的满意度 疾病管理项目投资者的满意度,疾病管理的发展过程 （The evolution of disease management),第一阶段,以护理和社会工作为基础的 病例管理， 无组织机构， 松散的医生团体,医保主要是FFS。,有限的疾 病控制,第二阶段,松散的组织结构，横向联系， 有不连续的管理保健，有组织 的医生团体，医保人头总付 20%，PPO80%。,第三阶段,有组织， 纵向联系，强有力 的管理保健，医生支持，医保 人头总付 20%-30%。,第四阶段,管理保健竞争， 有组织系统， 主要是人头总付，保险与保健 提供者密切结合。,医疗保健 利用管理,生命管理,以系统为基 础的疾病管理,以人群为基础的 健康管理,