《规范是质量的保证.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《规范是质量的保证.ppt（90页珍藏版）》请在三一文库上搜索。
1、规范是质量的保证,病历缺陷分析及省住院病历评分表06版注解 台州医院质改部胡克蓉,基本情况,等级医院评审以来，许多医院对病案质量的管理上了一个台阶，从整体情况看，病案质量有了明显提高。但存在着各医院、各科室及个人间的差异。离甲级病历达到90%以上要求还有一段距离。,根据浙江省住院病历评分表中的要求，结合病案质量中的共性、个性问题的信息反馈，分析注解如下:,首页（2分）,反映医疗信息，要求各项目填写完整、 正确、规范。一处不符合要扣0.5分， 药敏不填扣1分。,缺项 身份证 入出院时间 入院情况 手术操作项 输血品种 病理诊断 查房的住院、主治医师、主任医师名 质控医师名字,错项 上述项目内容填
2、错 无内容的项目用“无”或用“/” (应该用“”表示) 过敏药物用“”(应该用“未发现”) 住院医师非经管医师,不完整 诊断肿瘤缺病理等 缺修正及补充 损伤原因-只写车祸 从高处跌下等 缺车祸种类、跌下的高度,点评 首页中各项目 应填写完整、正确、规范 由经管及主治医师负责完成,一般项目（1分）,姓名、年龄、性别、地址四项中有一项缺或错写扣1分。 姓名、年龄、性别与首页一致 地址应详细，应有市、（县、区、街道）写到几号几室；乡镇写到村,病史,1、主诉（2分） 主诉超过20个字扣0.5分 体征代主诉，而在病史中发现 有症状扣1分 一般诊断名不写入主诉，否则扣1分 但无临床表现、体检发现可免扣,已
3、手术确诊、同一疾病再次入院，若无症状、体征，诊断名可写入主诉，同时必须有入院目的，如无扣0.5分 症状持续时间较长的慢性疾病无近况描述扣0.5分 时间不正确扣0.5分,主诉 缺症状 缺近况 不正确 车祸致伤头、胸部2.5小时,点评 主诉要求用简炼的文字 准确表达所患疾病的特征 一个好的主诉可以反映疾病本质 由主诉可大体上知道该病的诊断,2、现病史（12分） 时间不准、无诱因各扣0.5分 主症描述不详细 如小肠破裂坏死病例 缺腹痛部位 扣1分 疼痛性质扣1分 程度及时间等各扣1分 及是否伴随畏寒、发热、拒按等扣1分,鉴别症状不全面扣1分 缺疾病发展经过扣1分 缺诊治内容扣1.5分 缺门诊诊断扣0
4、.5分 缺同时治疗的疾病扣1.5分,点评 现病史是病史中的主体部分 它记述疾病从起病就诊时 疾病的发生、发展 及其变化经过及诊治情况 是入院记录的核心部分,3、既往、个人、家族史（6分） 药物过敏史必问缺扣2分 与首页不一致扣1分 无药物，只写过敏史扣0.5分 婚育史不全扣0.5分 父母健康状况必问 死亡应写出死因缺扣0.5分,4、体格检查（9分） 项目填写完整、正确 2分 与该病症鉴别诊断有关的 体检项目充分 3分 专科检查要全面正确 4分,体格检查 缺相应医学术语 心音、肋间隙、肠鸣音、 肌张力、膝腱反射写正常,体检项目错写 体位（自由、自如、抱位、平卧等） 病容（正常、一般、安静、平静、
5、自 如、自然等） 心音（无异常、响、中等、清、无）,腹壁紧张度（正常、中等、松、轻、 适中、紧） 肌张力（中等、无亢进） 肠鸣音（存、无增强、无减弱） 神志不清（未写出不清的程度）,缺项 缺体温、脉搏、呼吸 缺瞳孔大小、部位 缺体重、身高,专科检查 缺完整记录 包括各专科的 视诊 触诊 叩诊 听诊 体检内容扣1-2分 内外科缺体表、腹痛、肿块图示扣0.5分 肿瘤缺区域淋巴结描述扣1分,遗漏与疾病有关的次要体征扣0.5-1分 如出血后中度以上的贫血体征 脑出血、脑梗塞的高血压记录,缺阴性鉴别体征扣1.5-3分 如胃癌锁骨上淋巴结 斜疝的透光试验等,点评 体格检查是临床医师的 基本功之一 对于阳性
6、体征应详细记录 对于鉴别阴性体征也应记录,5、诊断（4分） 缺修正诊断 凡是待查、打？或是完全不同的诊断 缺补充诊断（本病及非本病） 如肝性脑病、脂肪肝、胆囊结石等 各扣0.5分,诊断不完整 如癌症诊断缺病理、病期 糖尿病、呼吸衰竭的类型 脑出血部位等,诊断主次不分明 如急性腹膜炎 空肠、乙状结肠破裂（主诊） 冠状动脉硬化性心脏病 急性心肌梗塞（主诊）,门诊与出院诊断不符合 入院与出院诊断不符合 术前与术后诊断不符合 临床与病理诊断不符合 各扣0.5分 诊断使用不通用的中文与英文简称扣1分,点评 诊断需用病名 不可用症状或体征待查代替，扣2分 若一时诊断未明 可书写某症状（体征） 原因（性质）
7、待查 其后列出最大可能的3个诊断病名,若出院诊断未明仍为待查 必须经科室疑难病例讨论或探查手术 仍不能确诊者可不扣分,入院若有多个诊断 应每一个诊断列为一行 并加以排序 注意 正确诊断 规范诊断 完整诊断,病程记录,1、首次病程记录（5分） 病史小结重点不突出，电子病历 大块粘贴或内容太 简单扣0.5-1分 缺鉴别诊断（外伤、有病理、妊 娠及同病再次入院者可免写）扣0.5-1分 缺具体的辅助检查及治疗内容各扣0.5分 （内科重要药物、外科手术方案）,首程书写内容与入院记录 有严重不一致扣1分 非职业资格医师书写扣5分 入院8小时内完成，若无扣1分,点评 由接诊的经管医师在患者入院后 8小时内完
8、成 高度概括病情特点，重点突出 对上述资料作初步分析 提出最可能的诊断、鉴别诊断及其依据,为证实诊断及鉴别诊断，根据入院时患者病情实际需要作出诊疗计划 诊疗计划是首次录中的一个重要内容 由经管医师完成 并由主治医师修改、签名,在诊断方面 列出需要进行的检查项目 名称和大约实施日期 （一般按从常规到特殊 从易到难的次序列出） 在治疗方面 制定出治疗（手术）方案 写出重要药名、剂量、用法,2、病程记录（12分） （1）、病情记录及病情变化动态记录 扣0.5-1分 如：血压、血糖 发热、皮疹 腹水、浮肿 肺部罗音等,（ 2）、缺重要辅助检查内容记录分析 （包括阳性、阴性结果）扣0.5-1分 缺重要治
9、疗内容记录扣1分 缺病理报告记录扣1分（无报告 应说明原因）有记录无分析扣0.5分 缺会诊结果记录扣0.5分会诊单 内容不规范扣1分,（3）、病程录中缺病情记录及诊断依据分析 扣1-2分 、内科对慢性肠炎、尿路感染疾病 缺症状、体征记录 诊断依据缺分析,、内科主任多次查房分析为胰腺癌 出院诊断却为慢性胰腺炎 病程中缺记录分析,、心内科胸闷原因缺分析 是否排除心源性胸闷 到出院胸闷原因仍不明确 缺科室讨论,、骨科病程记录全部记录“化脓性 关节炎” 但手术中未发现化脓性病灶 各种检查也无感染征象 缺“化脓性关节炎”的诊断依据 属诊断错误,、心内科仅凭心电图诊断 为“肥厚性心肌病” 缺临床症状、体征
10、 缺诊断依据,、神经内科对头晕原因 是椎基底动脉供血不足 还是脑梗塞引起 缺分析,、小儿科患儿黄疸入院一周 病因不明确缺分析讨论,、小儿科患儿血小板减少 （考虑病毒感染） 与同时存在的手足口病 （病毒感染） 的关系缺分析,、妇产科对双侧输卵管严重感染 病程中缺病因分析 缺严重感染 程度的记录,、小儿科患儿进行蓝光照射 病程中缺照射治疗的适应症 黄疸程度、胆红素浓度的记录,点评 病情及诊断依据分析 是病程记录中的精华 体现一个医师的医疗水平 和对患者极端负责的态度,（ 4）、上级医师查房记录（7分） 缺陷、查房内容记录不规范 缺诊断、 鉴别诊断内容 或内容不完整扣0.5-1分,缺陷、缺针对患者情
11、况 的治疗指导扣0.5-1分 如 药物的选择 手术方案制定 及注意事项,缺陷、对疑难、危重 诊断不明患者 缺病情分析 诊断途径 及治疗指导扣0.5-1分,缺陷、术后查房 缺对诊断、手术方式的评估 及术后观察、注意事项 扣0.5-1分,缺陷、缺主治医师 在患者入院48小时内查房记录 扣1分,缺陷、 内科缺每周一次副高以上医师 （或科主任）查房 （危重者每周二次）扣1分 外科缺主任术前、术后（主刀医师48小时内）查房 （急诊术前可免）各扣1分,缺陷、 上级医师查房记录未标示或未签名 （72小时内）扣0.5分，扣到1.5分止 上级医师签名如为他人代签 发现一次扣0.5分,（ 5）、术后首次病程记录缺
12、陷 记录不完整缺术中病灶（术中所见） 扣0.5-1分 术后诊断、术后治疗 术后患者回病房情况及观察内容 不要重复手术过程 要求术者或第一助手书写,（ 6）、诊疗知情谈话记录（11分） 缺陷、内科、非手术患者 在入院72小时内谈话记录 缺入院后病情、诊断治疗、可能的危 险因素及防范措施等告知 若无谈话扣5分、内容不完整起扣分为1分,诊疗知情谈话应注意 、特殊检查、治疗同意记录符合规范（适应症、并发症及风险、防范措施详细）为6分。缺一项扣1.5分；有数项检查治疗（包括输血）按单项扣,、诊断、治疗修改，病情变化加重 特殊用药及出现严重药物毒副反应 等情况时 病危者3天后、转科者 无知情同意记录扣3分
13、,、72小时及术前知情同意记录 用特殊检查、治疗同意记录代替 扣3分 、用主任查房记录代替知情谈话录 或二者混合书写，作无知情谈话 扣5分,缺陷、术前谈话（手术同意书） 表格内容有遗漏 缺简要病情、术前诊断、手术指征 手术方式 、缺手术审批医师签名 缺主刀医师签名 缺医师、患者（方）签日期 每缺一项扣0.5-1分,术前准备 遗漏患者基础疾病的治疗 如降压、降糖、抗心律失常等 各种内置物品种的准备 不完整扣0.5分,防范措施内容不完整 从麻醉意外、操作过程 术中意外、手术方式的改变 等方面的措施 扣0.5-1分,缺陷、术后谈话记录 记录不完整术中病灶（术中所见）、 扣0.5-1分 术后诊断、术后
14、治疗 术后可能的并发症 及防范措施 要求术者或第一助手书写 医师、患者（方）签名,缺陷、缺告知书、授权书 或内容填写不完整 缺扣1分、不规范扣0.5分,缺陷、 麻醉同意书 麻醉方法不明确扣1分,点评 诊疗知情谈话 是要医师增强自我保护意识 应懂法用法 患者有权知道病情 有权提出自己的想法 培养耐心倾听，掌握医患沟通技巧,（）、手术和操作记录 缺陷、手术记录客观正确为分 缺手术方式 缺术中所见、范围与周围组织的关系 缺手术经过 扣.-分,缺陷 、 手术记录缺主刀医师签名 包括他人代签名 扣分 手术同意书缺主刀医师签名 扣.分,缺陷 、有创操作 应记录操作过程 及操作者名字无扣分， 内容不规范扣分
15、,缺陷、书写内置物位置不明确 、术前谈话未记明选择的类型扣分 、手术记录中缺内置物厂家、类型、 数量扣分 、无粘贴合格证、编号标识扣分,（8）、抗生素、药物（13分） 、选用、更换抗生素缺应用依据 不符合扣2分 、缺抗生素剂量、用法记录扣1分 、缺有样必采扣2分 、二、三线抗生素缺相应医师签名 扣2分,、 选用、更换二、三线抗生素不符合 省规范要求扣2分 、术前30分钟缺用抗生素扣1分 、术后抗生素使用23天缺理由 扣2分 、出院带药缺理由扣1分,、应采取治疗措施未到位 又未说明原因扣2分 、药物应用不合理扣3分 、重要药物无记录扣2分 有记录无剂量、用法扣0.5分 、治疗效果无记录扣1分 不
16、明确扣0.5分,、缺药物严重不良反应记录、无处理 扣2分 、缺癌症患者综合治疗如是否放疗 化疗，记录不具体扣2分 、诊疗检查合理为2分，重复不必要 检查未说明原因一项扣1分,点评 病程记录是住院病历中最重要部分之一 内容非常丰富 包括病情变化、诊断依据分析记录，进一步诊疗意见、上级医师查房记录，各种讨论及操作记录、各种辅检、病理、会诊记录、各种病情谈话记录、抢救转科出院记录等,（9）、出院记录 （4分） 、出院时缺全身 和/或局部情况 或记录简单各扣1分,、辅检内容记录简单 缺与住院疾病有关的阴性结果 缺与住院疾病无关的阳性结果 缺病理记录 各扣0.5分,、治疗内容简单 缺重要药物名称记录 缺
17、抗菌素记录 缺放、化疗内容记录 各扣0.5分,、缺首次随访 日期及内容 扣0.5分,、缺告知出院后的饮食 运动、治疗等注意事项 如：何时来院进行化疗、放疗 何时来院看病理报告单等 扣0.5分,缺带药或不带药记录 缺带多种药物该如何服用 对副作用大的药物如激素 抗结核药等使用的注意事项 各扣0.5分,点评 出院记录是患者住院诊疗经过的小结 便于以后复诊时参考 要求书写内容完整准确 对出院后的康复进行具体指导,3、 医嘱 （1）、涂改医嘱 医嘱下达的日期 药名、剂量、用法 （2）、医嘱取消缺签名 （3）、医嘱书写后缺签名,（4）、铅笔医嘱 或医嘱留有铅笔痕迹 （5）、遗漏医嘱如手术名称 （6）、医嘱内容不完整 如临时医嘱给患者服用的药物 应写出剂量、用法 及标明“自用” 上述内容各扣0.5分,书写基本要求（8分）,书写字体潦草 扣1-2分，潦草看不懂则 重扣 医师签名潦草扣1分 病历中、医嘱中有粘贴一处扣1分 字体涂改扣2分，重要部位则重扣10分 缺页码、病历排序不规范扣0.5分,谢谢,