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1、,杨金花 2012.5.24,住院病人的安全 与风险管理,一、患者安全国内外现状,近年来关于患者安全问题已成为世界各国医院 质量管理主要关注的焦点，患者安全是全世界医院共 同面对的问题，受到各个国家与世界卫生组织的广泛 关注。,患者安全国内外现状,据文献报道，在美国、加拿大、新西兰、澳大利亚、英国等国，住院患者发生医疗事故的比例在2.9%16.6%，其中导致患者死亡占3%13.6%，2.616.6%导致患者永久伤残，而这些事故中的27%51%是应该可以预防的。,患者安全的国际趋势美国,据美国哈佛大学研究发现： 4%的住院患者遭受某种不良事件的伤害，70%的不良事件导致暂时性功能失能，14%的异
2、常事件导致死亡。,每年约44,00098,000 的美国人因为医疗行为死亡 十大死因第8位(高于乳癌,交通事故,艾滋病) 国家花费:290380亿美元 /年 (摘自Institute of medicine US 1999),美国医疗机构评鉴联合会（简称JCAHO)于每年六月会公布下年度病人安全之目标，且每年会针对前一年所列的目标及建议评价医院整体遵循程度。,患者安全的国际趋势美国,英国卫生部在2000年报告估计，住院患者中不良事件发生率约10%，一年约发生不良事件850 000件，英国仅由此而延长住院发生的费用一年达20亿英镑，国家卫生部门支付诉讼索赔额每年约4亿英镑。 2000年6月英国国
3、家健康照护机构(National Health Service)也发表一份类似的调查，指出1999年当年，至少有400名英国人死于医疗所造成的伤害，同时将近10,000人曾因药物而产生严重反应或后遗症。 英国政府在2001年7月正式成立国家病患安全机构(National Patient Safety Agency) 负责全国医疗不当事件的信息收集及分析，并由教育训练推广与改善活动来降低医疗损失。,患者安全的国际趋势英国,患者安全的国际趋势,澳大利亚卫生保健质量研究1995年报告，住院患者不良事件发生率约16.6%。 新西兰和加拿大的研究提示，不良事件发生率也高达10%。,患者安全国内现状,据不
4、完全统计，我国每年因药物不良反应而住院治疗者在500万人次，约19.2万人因此死亡，构成严重的不良反应者占13%。 2004年10月27日世界卫生组织宣布正式成立“世界病人安全联盟”。,与 “护理安全管理”相关的文献总量年度变化规律图,由此可见，护理安全管理日益受到管理者的重视。加强护理质量管理，保障病人安全刻不容缓！,二、护理安全管理的认识,安全：是指没有危险、不受威胁、不出事故。 护理安全：是指尽一切力量运用技术、教育、管理三大对策，从根本上有效地采取预防措施，防范事故，把事故隐患消灭在萌芽阶段，确保病人的安全，创造一个安全、健康、高效的医疗护理环境。,护理安全的内涵,包含两层含义: 一是
5、护理人员需严格按照操作规程操作，避免来自于药剂、器械、病菌等伤害身体安全； 二是护理人员在护理工作中应以操作规程为典范 ,做好各种护理记录 ,从而避免来自于患者的医疗纠纷确保法律安全。,护理不良事件:是指患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。,医疗护理风险：指护理人员在护理过程中，如操作、处置、配合抢救等各个环节，可能会导致医院和患者各种损失和伤害的不确定性。 医疗护理风险管理：指对患者、医务人员、医疗护理技术、药物、环境、设备、医疗护理制度和程序等风险因素进行识别、评价和处理的管理活动。,1 严格执行查对制度，提高医务人员对
6、患者身份识别的准确性 2 提高用药的安全性 3 建立与完善特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱 4 严格防止手术患者、手术部位及术式错误的发生 5 严格执行手部卫生，符合医院感染控制的基本要求 6 鼓励主动报告医疗安全（不良）事件 7 防范与减少患者跌倒事件的发生 8 防范与减少患者压疮的发生 9 建立实验室“急危值”报告制 10 鼓励患者参与医疗安全 -都与护士有关,患者安全十大目标(2008-中国),护理安全管理现状分析,临床护理工作与病人安全相关性指标 发生护理差错的类别 严重医疗不良事件的调查分析（案例分析）,护理工作与病人安全关系密切,有研究表明，临床护理工作与病人安全
7、相关性指标 如：抢救成功率 并发症发生率（卧床病人压疮等） 给药错误 美国相关调查表明： 在医疗差错、事故的发生率统计中，医生占38%、 药师占11%、护士占38%，同时，在其他人员的差错、 事故中,2%源于护士。,（Jack Needleman,2003; International Journal for Quality in Health Care),发生护理差错的类别,2007年对全国696所医院的调查,案例分析 ：深圳孕妇感染事件开庭： 46人索赔两千万,深圳妇儿医院手术切口感染 表现： 1998年4月1日7月31日共手术292例，4月22日7月14日发生切口感染166例。潜伏期为2
8、030天。切口部位开始为小结节，继而化脓成窦道，有线头。清创换药后创面清洁但不愈合，或愈合后又复发，并有淋巴结炎倾向。 调查：20份切口分泌物标本培养出龟分支杆菌（脓肿亚型）。医院环境和无菌物品细菌学检查不合格。使用中和未启用的戊二醛半小时不能杀灭金葡菌、1小时不能杀灭龟分支杆菌，测浓度为0.137%。 结论：戊二醛浓度错配导致手术器械被分支杆菌污染，从而引起切口感染。,一、 医院领导对医院感染管理工作缺乏认识，医院感染管理组织不健全，责任不落实。医院感染管理委员会成员、各科室兼职监控人员没有落实，医院感染管理委员会形同虚设，工作不到位。 二、 对有关医院感染管理的各项规定执行不力。该院的医院
9、感染预防意识淡薄，在医院感染监测和控制措施等环节存在严重疏漏，违反了卫生部颁布的医院感染管理规范中关于消毒剂配制、有效浓度监测、消毒灭菌效果监测的规定。,三、 有关工作人员严重缺乏对病人负责的精神。戊二醛用于手术器械灭菌浓度应为2%，浸泡4小时，而该院制剂员将新购进未标明有效浓度的戊二醛（浓度为1%）当作20%的稀释200倍供有关科室使用，致使浸泡手术器械的戊二醛浓度仅为0.005%，且长达半年之久未能发现。由于有关人员对病人极端不负责任，直接导致这起医院感染暴发事件发生。 四、 部分医护人员违反消毒隔离技术的基本原则。6月份现场调查发现，手术室浸泡手术刀片、剪刀的消毒液近两周尚未更换，明显违
10、背有关规定。 摘自卫医发1999第18号 关于深圳市妇儿医院发生严重医院感染事件的通报,案例分析 ：宿州眼球事件,2005年12月11日，宿州，为10名患者做白内障手术。结果10名患者均出现感染情况，其中9人的单眼眼球被摘除。 手术间进行了一例中耳炎手术，患者排出大量含绿脓杆菌的脓性分泌物，之后于上午10点，在这间手术间进行了眼科手术，一直持续到下午一点多，十位病人全部做完手术。下午开始出现感染,照片,照片,管理工作不重视，这样的事还会出现！,无菌手术室与污染手术室混用，管理混乱 手术器械存在混用情况，没有做到一人一用一灭菌 连台手术间隔时间短，不能保证灭菌时间，采用浸泡法消毒，导致手术器械污
11、染 操作过程中污染 使用的医疗器材被污染,照片,医疗护理安全 管理不容忽视,护理不良事件的危害,增加病人痛苦 增加病人费用 影响医院效率 影响医院信誉,如何加强护理安全管理,1、建立不良事件通报系统,医疗错误及医疗不良事件不代表就是医疗过失，因此应建立通报系统以解决系统设计及人为误失的部分,2、不良事件的管理流程,3、护理安全防范措施,一、坚持预防为主，建立健全各项规章制度 二、开发人力资源，打造质量体系 三、完善有效沟通机制，正确执行医嘱 四、提高风险意识，加强关键问题的管理 五、树立法律意识, 强化法制观念 六、规范护理文书管理，提供有力信息 七、加强高难有创技术的准入管理 八、建立不良事
12、件通报系统 九、应用医疗不良事件分析工具加强护理安全管理 十、接受定期检查与考评,2007年5月2日世界卫生组织合作中心公布其 “9项可以挽救患者解决方案”,看起来、听起来相像的药名 在病人移交过程中的交流 在正确的身体部位实行正确的程序 对集中电方案的控制 确保在医疗交接过程中的用药准确 避免导管和管子的错误连接 单独用注射器械 改善手部卫生来预防医疗服务有关的感染 改善破洞的大小、位置、形状,事故原因模式（奶酪原理）,环境,防御系統,个人,专业,团队,政策/过程,病人,不好的技术,不能持续,零缺点的耐受力,分散注意力,工作压力,咨讯混杂,处罚性的政策,护理工作领域中与患者安全相关的因素,导
13、致原因？,设备和环境因素,人员因素,管理因素,患者因素,技术因素,三、案例分析,环境的安全管理 治疗的安全管理 护理的安全管理 预防是安全管理的起点，安全最主要的目的是避免风险， 因此，“预防是解决不安全的最好方法。”,环境的安全管理,环境安全管理,案例1：一患者由于医务人员手卫生不到位，感染了另一位患者的传染性皮肤病。,环境安全管理,应对：具备足够的非接触性洗手设施和手部消毒装置,单间每床 1 套,开放式病床至少 2 床 1 套 接触病人前、后，进行清洁或浸入性操作前，接触病人体液 或分泌物后，接触病人使用过的物品后，应进行手卫生。 快速手消作为 主要的手卫生方法 ，严格执行手卫生手上有血迹
14、或分泌物等明显污染时，必须洗手 。脱掉手套之后、医护操作在同一病人的污染部位移到清洁部 位时，必须进行手卫生，有耐药菌或爆发的科室，使用抗菌皂液洗手 。病房内有明显的手卫生标志，提高医护人员手卫生的依从性。,环境安全管理,案例2： 某医院发生火灾，病人未能及时转运，事后鉴定医务人员未能及时组织救火,环境安全管理,应对：我们首先评估床是否稳固，通道是否堵塞，床单位是否完整，病人入住时是否上床栏防止坠床，是否设立了警示牌。对于病人及家属是否履行到位的告知义务与健康宣教。是否对科室人员进行安全培训，是否制定防火防盗等相关安全管理应急预案。,护士素质,1.护士必须爱岗敬业 2.护士必须具备良好的心理素
15、质 3.护士必须具有良好的职业道德 4.护士有丰富的专业知识 5.护士具备精湛的护理技术 6.护士具备敏锐的观察力 7.护士要掌握良好的沟通能力和健康教育能力,治疗的安全管理,治疗安全管理,案例一: 一位患者因为中心静脉导管引 发的导管血栓性静脉炎，病人发热，多住一个星期的院，注射万古霉素，家属要求赔偿，免去一切治疗费，赔偿药品费，住院所花费用.,治疗安全管理,应对:对于成年患者，至少 1 周更换 1 次敷料，纱布则需 2 天更换一次。如果覆盖膜变湿、松动或 受到污染，应及时更换。出汗较多患者、高温季节、穿刺点 有出血或者渗出等情况，应该首选无菌纱布敷料，避免使用 覆盖膜。无出血、出汗及渗出等
16、特殊情况可 48 小时更换 增加导管的管腔数量会增加感染的危险性，如有可能，尽可 能使用单腔导管 导管使用过程中，保持系统密闭 . 中心静脉导管通常不需常规更换，当导管不再需要时，应立 即拔除，一旦发生血管内导管相关感染，应及时拔除导管 。,治疗的安全管理,案例二： 一患者抢救时，心电监护显示心率40次/分，血压80/30mmhg，医生立即处理，后发现是心电监护故障。,治疗安全管理,应对：对于仪器班班交班，定期定专人检查其性能及工作状态。如发现异常及时汇报处理，保证使用时性能良好，数据准确。,治疗安全管理,案例三：用药错误 病人应用青霉素族药物，病人发生过敏反应 病人已经发生高血压，而护士却将
17、多巴胺给病人静脉滴入，导致用药错误,治疗安全管理,应对：严格查对制度（三查八对）、所有用药与其他人核对、注意有效期核对，注意液体质量的检查。不可过于自信，不认真查对，认真核对药物过敏试验，询问过敏史。不明的药物不得使用。,治疗安全管理,在用药中我们还需注意血管活性药物使用的安全 。 血管活性药物时注射器、输液袋以及延长管要有高危药物标识，血管活性药使用独立输液通路，禁止从血管活性药物通道推注其他药物，提高血管活性药物使用的安全性 ，以免引起血流动力学的突然改变 ，床边应挂“防外渗安全警示”标识，护士能安全使用这些药物，有防药物外渗的预防措施。,治疗安全管理,案例四： 输血或采血错误 因为输错异
18、型血，而导致病人死于手术台上 护士采血错误导致误将两个病人的血抽错，致使血型不合，被血库发现。 由于在输液的胳膊上采血导致所测血糖严重升高，报成危机值。,治疗安全管理,应对： 采血前务必双人到床前核对，要对试管、合血单，问病人叫什么名字，对住院号，如果昏迷病人，核对手腕带，并核对病人以前的血型检查报告。一次只能带一个病人的试管。检验者，认真核对检验贴的信息是否与病人相符，（即使已经对过，采血前也要再次核对。绝对不可一个人处理医嘱一个人，核对，然后一个人执行,护理的安全管理,护理安全管理,案例一： 导管脱出或堵塞 因为气管导管脱出，病人发生心跳骤停 由于护工协助翻身时，脑室引流管脱出，病人发生脑
19、疝 病人呼吸机管道脱开，心率降至30次/ 分，护士不在场，医生立即投入抢救。 小宝宝手未约束好，将气管导管拽出。,护理安全管理,案例二： 脑科病人烦躁，自行将导尿管拽出，发生尿道撕裂伤，尿道大量出血。 足部留置针和输液管脱开，流了大量血，至床下，床单湿透被家属发现，家属大闹。 病人的气管导管被痰痂阻塞，导致病人死亡。 胃大部切除术，胃管脱出，病人严重腹胀，病人心率下降至3040次/ 分。,护理安全管理,应对： 1、向患者家属解释留置各种管道的目的、作用和保护方法，取得其理解和配合。 2、各种管道固定必须严格按照护理规范并结合患者实际情况选择固定方式，保证管道的放置处于安全位置。 3、各种管道必
20、须有清晰的标识，注明管道的名称。 4、烦躁患者要做好手套式的约束，防止患者无意识地拔除管道。特别烦躁的患者应报告医生，作好相应的处理。,护理安全管理,案例三： 压疮（皮肤损伤） 交接班后，发现褥疮，病人为糖尿病患者。 三通、针帽、心电监护连接头将病人皮肤磨破、血压计袖带将病人上臂勒破常见。 手术室护士交班走后2个小时，病人额头部出现一个水泡，系术中压迫所致，当时未发现。 一个术后病人术后2天于胸部发现多个黑色坏死区域，并带有穿孔眼，后追查医师，系术中点击所致电击伤出口，以后逐渐出现大片坏死区。,护理安全管理,应对 1、危重症患者转入院时要进行压疮的风险评估，每隔7天重新评估一次，有病情变化及时
21、评估。 2、对患者采用定时翻身、使用充气床垫、骨突处使用气垫减压等方法预防压疮的发生。 3、及时申请压疮护理会诊，由经过专业培训的护士负责。,护理安全管理,案例四： 一位躁动患者用了约束带，探视时家属发现患者被捆绑大吵大闹起来，后发现由于约束过紧手部皮肤苍白发冷。家属更是大怒，最后提出诉讼。,护理安全管理,应对 1、向家属解释约束的原因、必要性、方法及约束产生的不良后果，签定约束患者知情同意书。 2、评估患者年龄、意识、活动能力、心里状态，以及需要约束部位皮肤和四肢循环状况，选择合适的约束工具及约束方法。 3、使用约束带时，使患者肢体处于功能位，约束带下垫衬垫，松紧以能伸进一手指为宜。 4、患
22、者被约束期间应至少2h解除约束带一次，时间为1530min。每隔1530min巡视患者一次，检查约束带的松紧，观察局部皮肤的颜色和血液循环情况 。,护理的安全管理,案例五：吸痰过程中未观察生命体征及血氧饱和度，导致病人吸痰过程中发生心跳骤停。,护理安全管理,应对 1、根据患者出现咳嗽、听诊有湿罗音、气道压力升高、动脉血氧分压及血氧饱和度下降等指征，按需吸痰，减少不必要的操作。 2、吸痰后要进行肺部听诊，判断是否吸净痰液。若有痰液，隔3-5min，待血氧饱和度回升后再吸。 3、气道内滴湿化液不应常规使用，可使用人工鼻、加热湿化器进行湿化。,4、建议使用密闭式吸痰管，尤其适用于氧储备差，开放式吸痰
23、可能导致低氧血症的患者；使用高呼吸机未正压机械通气的患者；呼吸道传染性疾病患者。,护理安全管理,案例六： 一患者在到CT室做CT的路上发生呼吸心跳停止。,护理安全管理,应对： 1、评估危重症患者情况和转运的风险性，采取安全有效的转运方式和措施，使患者安全顺利转运到目的地。 2、转运前告知患者/家属转运的目的、方法、可能出现的不适与并发症，取得理解与配合。 3、确定转入科室是否做好迎接准备。 4、运送人员是有经验并受过相关训练，能在转运途中进行病情观察和及时救治。 5、确定运送携带的仪器及药品，如呼吸机、监护仪、呼吸囊、吸痰机、氧袋、急救药箱，确保其功能完好，运作正常。,护理安全管理,案例七 患
24、者进食时未将床头抬高，造成误吸，最后抢救无效死亡。,护理安全管理,应对 1、制订抬高患者床头30的操作指引，对护士进行培训，理解其重要性。 2、制作床头抬高角度的指示牌，为护士抬高患者床头的角度提供准确依据。 3、定期向护士汇报执行的情况和发现的问题。 4、排除标准：急性头部创伤；可疑或急性脊椎损伤；诊断不稳定的骨盆损伤；血流动力学不稳定；病人需俯卧体位。,护理安全管理,医疗记录与护理记录不一致, 有时甚至相矛盾, 这种情况又多发生在危重患者的记录中。如大便记录: 医疗记录大便正常, 而护理记录患者3 d未解大便; 又如患者的意识记录: 医疗记录患者呈嗜睡状态, 护理记录患者意识清楚等。,护理
25、安全管理应对,加强护理文件书写质量：不定期组织学习护理文件书写规范,护士长每天检查危重患者护理记录书写质量, 对存在的问题及时指出并修改。,提高病人辨识度,近年来，许多护理同行提出，提高医务人员对患者的辨识度，可以减少风险，保证患者的安全管理。所以要求医务人员于病人不再只是房号，和床号的辨识度，至少要有两种以上的辨识方法，例如床头卡，病例，和腕带。 在重症科腕带需要双手佩戴，由两人核对双签名，每班对腕带内容松紧等进行交班，由此提高医护人员对危重病号的辨识度。,四、护士安全行为准则,护士安全行为准则,“十不查对、十不执行”,护士安全行为准则,护士交接班“十不交、十不接”,护士安全行为准则,护士安
26、全行为准则,护理人员上岗“十时、十防止”,护士安全行为准则,各项查对时,防止主观臆断,行交接班时,防止工作脱节,单独值班时,防止精神倦怠,假日值班时,防止思想涣散,业务生疏时,防止随意蛮干,护士安全行为准则,多人值班时,防止相互依赖,工作清闲时,防止大意散漫,临床带教时,防止放任自流,人员变更时,防止情绪波动,工作繁忙时,防止草率慌乱,护士安全行为准则,五、结 束 语,安全隐患、差错事故对于我们来说，机率可能只是1%，甚至更小，但对于每一位患者来说，将是100%！ 关爱生命健康，保障患者安全， 是我们义不容辞的责任! 完善安全制度，落实安全责任， 是我们刻不容缓的工作！,安全是一种仁爱之心，仁爱即爱人。 安全是一种尊严，尊严是生命的价值所在。 安全是一种和谐，失去安全就是失去和谐。 安全是一种权利，是生命的基本需求。 安全是一种文化，重视安全、尊重生命， 是先进文化的体现。,安全以人为本,谢谢,