卫生经济学健康健康是如何生产.ppt

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1、卫生经济学:健康 健康是如何生产的？,蔡江南教授 复旦大学经济学院公共经济学系,对车的保养比对健康的保养更重要？,健康以及决定因素,什么是健康?什么是从经济学角度考虑的健康? 哪些因素对健康状况有影响? 医疗卫生对健康的影响有多重要? 除了医疗卫生外，还有其他哪些因素?,主要内容,如何定义健康 医疗卫生的历史作用 健康的生产 个人对健康的生产 实证研究:中国健康调查,如何定义和衡量健康 - 有意义和可衡量,死亡率和预期寿命 发病率 残疾 生理和心理功能(DALY) 生活质量(QALY) 世界卫生组织定义: 生理、心理和社会功能, 不仅是没有疾病和残疾,根据健康水平的假设人口分布,世界卫生组织

2、的理想状态,健康状况,死亡,% 人口,Source: Fuchs, V.R., The Future of Health Policy, Harvard University Press, 1993.,健康管理,疾病管理,从经济学角度看待健康,健康的客观性和主观性：健康是多侧面的，部分是主观的，健康的标准随着社会的要求而变化。 健康既影响供给（工作）也影响需求（消费）：以自然和技术为供给方，个人和社会的偏好和欲望为需求方，健康以各种形式进入供求等式的两边。 工作（供给）和消费（需求）都会影响健康：经济学将健康看成是在约束条件下的一个选择目标。个人在获得收入（工作）和支出收入（消费）时，所作的选

3、择都会影响到他们的健康。,Source: Fuchs, V.R., The Future of Health Policy, Harvard University Press, 1993.,健康是不是商品? 有价还是无价?,是商品 具有效用 供给有限，但可增加 需求与价格成反向联系 “无价”导致无效率,不是商品 难于在人们之间交易 初始的禀赋极为重要 大部分依靠自我生产，强烈受到对其他商品消费的影响 重大的外部性,选择是否理性?,四十岁前用命换钱 四十岁后用钱换命,如何定义健康 医疗卫生的历史作用 健康的生产 个人对健康的生产 实证研究:中国健康调查,主要内容,世界人口的增长: 公元 1 20

4、00年,Source: U.S. Census Bureau,世界人口增长: 1800 2050年,118 years,1804,1922,1959,1974,1987,1999,2013,2028,2048,37 years,15 years,13 years,12 years,14 years,15 years,20 years,Source: U.S. Census Bureau: Global Population at a Glance: 2002 and Beyond, March 2004.,中国的出生率和死亡率 (每1,000 人口),出生率: 1952 2005: 37.0

5、12.4,死亡率: 1952 2005: 17.0 6.5,Source: Chinas Ministry of Health, Chinas Health Statistics 2006.,美国的死亡率（每 1,000 人口）,Source: U.S. Census Bureau.,婴儿死亡率 （每 1,000 成活出生） 1915 2002年: 99.9 7.0,总死亡率 （每per 1,000 人口） 1900 2002年: 17.2 8.5,“40% 的下降是由于营养改善” R. 佛杰尔,美国分性别年龄调整死亡率 (每 100,000 人口),1900 男: 2,631 女: 2,41

6、0,Source: U.S. Census Bureau.,Flu Epidemic,1950 男: 1,674 女: 1,236,2002 男: 1,014 女: 715,美国主要疾病死亡率 (每 100,000 人口),Source: U.S. Census Bureau.,心血管/肾疾病 345 - 340,流感/肺炎 200 - 24,癌症 64 - 201,肺结核 194 0.3,中国传染病发病率 (每 100,000 人口),Source: Chinas Ministry of Health, Chinas Health Statistics 2006.,美国的期望寿命：1990-

7、2002,77.3 in 2002,47.3 in 1900,Source: U.S. Census Bureau.,大流感,68.2 in 1950,中国的期望寿命,Source: Chinas Ministry of Health, Chinas Health Statistics 2006.,中国各省市平均期望寿命（2000）,Source: Chinas Ministry of Health, Chinas Health Statistics 2006.,影响人口增长的因素,出生率 死亡率 期望寿命 经济增长: 食品、衣物、住房等 公共卫生和环境改善: 饮水、清洁、食品监管 医疗技术:

8、 1930年以后的发展,现代医学的发展,1900,2000,1950,1925,1975,1910年 第1个现代药品 (梅毒),1922年 医用胰岛素,1928年 青霉素 & 发现 DNA,1952 年人工心脏瓣膜,1954年 肾移植,1962年 人体再植,1967年 肝移植,1969年 试管受精,1978年 试管婴儿,1982年 人工心脏移植,1986年 人类基因工程,1930,Source: Readers Digest, The 20th Eventual Century, Milestones of Medicine.,疾病治疗方式的进化：旧模式,细菌的发现,在体外 找到病源,技术设备

9、,监测疾病,将疾病作为分割 的片断来治疗,在医院里治疗,期望寿命提高,疾病治疗方式的进化：新模式,急性病减少,慢性病增加,不局限于医院 内的终身治疗,多方面的 疾病管理,期望寿命提高,初始状况 和伴生疾病,历史的总结,医疗卫生的重要性：我们不能下结论说，医学研究并不重要。医学研究改进了医疗实践，同时也影响了改善健康的实践。 具体医疗措施的有效性：衡量某个医疗干预的有效性，分母应当是患病的病人，而不是整个人口。 总量与增量：成功的医疗干预来得很迟，但它毕竟还是来到了。它在现代的整体贡献是巨大的。 医疗卫生现状的局限性：我们必须注意任何医疗实践的有效性，注意循证研究和以证据为基础的医学。,如何定义

10、健康 医疗卫生的历史作用 健康的生产 个人对健康的生产 实证研究:中国健康调查,主要内容,健康的决定因素：宏观,福利,健康,财富 物质，人力资本,疾病,医疗卫生,个体反应 -行为和生活方式 -人类生理,生理环境,物理环境,社会环境,Source: Adapted based on Elliott Fisher: “Bending the Cost Curve: Achieving Accountability for Quality and Costs”, Health care Summit, Killington, Vermont, October 17, 2005.,雷蒙德弗朗西斯的健康

11、模型：微观,细胞 故障,营养 不良,毒素 侵袭,营养,毒素,心理,生理,遗传,医药,一种疾病,两种原因,六条渠道,美 雷蒙德弗朗西斯、凯斯特科顿著，许育琳译，选择健康，电子工业出版社，2002。,医疗卫生对健康的影响,医疗费用的健康弹性: 健康的变化% / 医疗费用的变化% 医疗卫生在边际上对于健康具有统计意义的贡献，但它的边际影响不大 (大约为 10%*). 医疗卫生对于不同的人群具有不同程度的影响：对低收入人群的影响要大于对高收入人群的影响。 兰德公司研究：在免费医疗保险几乎计划中，医疗服务增长40%， 对于成人的健康状况具有很小或不具有影响。,*生活方式 50%, 环境 20%, 遗传

12、20%.,国际间预期寿命与人均卫生费用的关系 (2002),中国,Sources: World Health Report 2005, WHO; World Development Report 2005, The World Bank.,美国,国际间5岁以下死亡率与人均卫生费用之间关系 (2002),中国,Sources: World Health Report 2005, WHO; World Development Report 2005, The World Bank.,美国,其它因素对健康的影响,生活方式 (如饮食、锻炼、吸烟) 母亲行为和新生儿健康 环境污染 收入 教育 (学校年数

13、)：教育对于健康具有清楚、因果关系、和正面的影响。,中国分省期望寿命与人均GDP,西藏,上海,Source: Chinas Ministry of Health, Chinas Health Statistics 2006.,期望寿命与人均收入：一些国家和时期,Source: The World Bank, World Development Report 1993.,健康的生产函数,生产函数反映了医疗卫生投入与健康状况之间的关系。 直到21世纪中期之前，医疗卫生对于死亡率的影响都是可以忽略不计的。 在现代社会里，医疗卫生的总贡献是巨大的，而它的边际贡献是微小的。 医疗卫生的边际贡献是否会成为

14、负数？,如何定义健康 医疗卫生的历史作用 健康的生产 个人对健康的生产 实证研究:中国健康调查,主要内容,消费者作为健康的生产者 Michael Grossman: 人力资本理论 (1972),健康的需求与对医疗的引致需求 消费者：购买健康与生产健康 健康：既是消费品也是投资品（生产健康日） 健康作为投资品：其寿命超过一个时期,M. Grossman, “The Demand for Health: A Theoretical and Empirical Investigation, New York: Columbia, 1972. “On the Concept of Health Cap

15、ital and the Demand for Health,” Journal of Political Economy 80(1972).,健康的两重性,健康,消费者,医疗,消费,生产,消费品,投资品,用于生产健康的时间,I = I (M, TH; E) 健康投资= I (市场健康投入品，例如药品; 用于改善健康的时间; 与效率有关的教育水平) B = B (X, TB; E) 综合家庭用品 = B (家庭用品投入, 例如用于做面包的面粉; 用于生产家庭用品的时间;与效率有关的教育水平) (闲暇时间 = TB) T = TH + TB + TW + TL 总时间 (资源) =用于改善健康的

16、时间 +用于生产家庭用品的时间+ 用于工作的时间 (购买用于健康和家庭用品所需的投入品) + 疾病损失的时间,劳动 (收入)闲暇之间的交换,用于工作或闲暇的时间 = T (TH + TL )= TW + TB,Y,V,Y2,Y1,N,S,Tw + TB,A,0,365 (TH0 + TL0),均衡,收入,闲暇时间 (工作时间),假定 TH + TL = TH0 + TL0 (是固定的),斜率 = 工资率(V/S),健康投资带来的健康时间增加,Y,V,S,Tw + TB,0,365 TH1 + TL1,收入,闲暇时间 (工作时间）,Q,E,E,R,TH0 - TH1 increased (TH1

17、 TH0 ) TL0 - TL1 decreased (TL1 TL0 ) TH1 + TL1 TH0 + TL0 So Tw + TB 增加 健康投资 (SQ) 效用增加 (EE),健康作为投资品和消费品,健康资本,面包,0,Hmin,H0,H1,A,E,B1,B0,C,D,U1,U2,纯投资模式 (均衡点 C),投资和消费 (均衡点D),U1仅从面包获得效用,U2同时从面包和健康获得效用,长期选择:健康日的生产,健康日,健康资本(存量),0,Hmin,365,最优健康资本,资本的成本 (利息率+ 折旧率),健康资本(存量),0,Hmin,H1,H0,H2,R + 0,R + 1,R + D

18、,B,A,C,MEI,MEI (投资的边际效率),老龄化 ( 增长),工资增长 或教育水平增长 (R增长),最优健康资本: 年龄效应,健康资本的折旧率随着年龄增长而增长，从而使得持有健康资本的成本增大。 最优健康资本随着年龄增长而下降。然而，健康投资随着年龄增长而增长（老年人购买更多的医疗）。 如果人们随着年龄增长，对于健康的估价也增长，这样会在某种程度上抵消预期健康资本的下降。,结论：从个人角度对健康的需求,人们之所以需要健康，主要是从健康中可以获得四方面的重要收益: 效用收益：身体健康使人们感觉良好 效率收益：工作时会更有效率 时间收益：由于疾病损失的时间减少，人们可以有更多时间用于工作和

19、/或闲暇 寿命收益：可以活得更长,如何定义健康 医疗卫生的历史作用 健康的生产 个人对健康的生产 实证研究:中国健康调查,主要内容,经济发展对健康 会产生什么样的净影响？,经济发展,健康,+,营养、教育、医疗卫生,环境污染、生活方式 (饮食、运动),2004年儿童死亡率和孕产妇死亡率,Source: Chinas Ministry of Health, Chinas Health Statistics 2006.,2000年5岁以下儿童健康状况城乡比较,中国发展研究基金会：中国人类发展报告2005：追求公平的人类发展,经济发展对健康的负面影响,膳食结构变化： 高能量 高肉类 高脂肪,经济发展

20、收入提高 生活水平提高,超重和肥胖 的人口增加,健康指标恶化： -高血压 高血糖 高胆固醇 高血脂,慢性病增加： -糖尿病 心脏病 中风 癌症,2002年中国居民营养与健康状况调查,按经济发展水平及类型将全国各县（市，区）划分为大城市，中小城市，一类至四类农村，共6类地区。 第一阶段：从每类地区中随机抽取22个县（市，区）。 第二阶段：从每个样本县（市，区）中随机抽取3个乡镇（街道）。 第三阶段：从每个乡镇（街道）中随机抽取2个村（居委会）。 第四阶段：从每个村（居委会）中随机抽取90户家庭。抽中的家庭中所有常住人口作为调查对象。 在全国范围共抽取71，971户（城市24，034户，农村47，

21、937户），户籍人口243，479人（城市68，656人，农村174，823人）。,中国城乡居民畜禽和脂肪平均每日摄入量 如果2022年的农村相当于2002年的城市,来源：“中国居民营养与健康状况调查报告之一：2002综合报告”，表2-7，2-9；。人民卫生出版社， 2005年。,城市-畜禽：69%,农村-畜禽：205%,城市-脂肪：25%,农村-脂肪：84%,2002年中国居民脂肪供能比 与相关慢性病相对风险的关系,来源：“中国居民营养与健康状况调查报告之一：2002综合报告”，表2-62；。人民卫生出版社， 2005年。,30%合理,农村 城市,高胆固醇,超重/肥胖,糖尿病,2002年中国

22、居民脂肪供能比 与人口超重率和肥胖率,来源：“中国居民营养与健康状况调查报告之一：2002综合报告”，表2-39，2-40；。人民卫生出版社， 2005年。,30%为合理,超重率% 24BMI28,肥胖率% BMI28,脂肪供能比,2002年中国居民肥胖率 与糖尿病和高胆固醇,来源：“中国居民营养与健康状况调查报告之一：2002综合报告”，表2-49，2-57；。人民卫生出版社， 2005年。,高胆固醇%,糖尿病%,肥胖率%,2002年中国慢性病患病人数估计,来源：“中国居民营养与健康状况调查报告之一：2002综合报告”，人民卫生出版社， 2005年。,Source: IMS Therapy

23、Report,世界糖尿病人数估计 1995 : 1.4亿 2025 : 3亿,2006年中国患病人数达2300万人，3300万糖尿病前期病人。2025年，患病人数将达4600万人，5400万糖尿病前期病人。即约有1亿人将患有高血糖。 2007年全球约2.46亿，其中46%为40-59岁劳动人口。预计2025年，将增加到3.8亿，其中80%集中在低收入国家。 解放日报2007年11月11日，第5版,居民恶性肿瘤患病率(每千人),来源：中华人民共和国卫生部编，2006中国卫生统计年鉴，表 8-6-1 至 8-6-3。,乳腺癌正向发展中国家蔓延,今年全球有100万例乳腺癌，约50万死于该疾病。 乳腺

24、癌最初在欧美白人中，如今开始在亚洲、非洲、东欧、拉美大量出现。到2020年，世界70%的病例将发生在发展中国家。 在南非，乳腺癌的早期发现率只有5%，而美国高达50%。 美国乳腺癌发病率世界最高101.1（每10万人）。美国每年约有81亿美元用于乳腺癌诊治。 中国发病率不高18.7，但发病人数世界第2位。 饮食对乳腺癌的影响：中国调查发现，吃“肉甜类”食谱的绝经妇女，比吃传统食谱的风险高出60%。,来源：东方早报A20-21版，2007年10月10日。,居民脑血管病患病率(每千人),来源：中华人民共和国卫生部编，2006中国卫生统计年鉴，表 8-6-1 至 8-6-3。,居民心脏病患病率(每千

25、人),来源：中华人民共和国卫生部编，2006中国卫生统计年鉴，表 8-6-1 至 8-6-3。,中国城市居民主要疾病死亡率和排位(2005),Source: Chinas Ministry of Health, Chinas Health Statistics 2006.,过去10年，我国居民的身高和体重均有所增加，与经济增长及膳食质量明显提高密不可分。但也出现了偏离“平衡膳食”的食物消费行为，城市居民甚至富裕农村膳食偏离了“适量动物性食物”和脂肪量的要求，以致膳食脂肪供能比急剧上升。同时，谷类和蔬菜消费减少，使居民超重和肥胖率迅猛上升。 就餐行为包括每日餐数，不吃早餐数，以及在外就餐数。这三

26、项是与体质状况密切相关的。其中后两项对居民体质影响较大。 膳食结构与肥胖、高血压，糖尿病和血脂异常的患病风险密切相关。能量，脂肪供能比和食盐摄入量与患病风险呈正相关，与碳水化合物和谷类食物呈负相关。,2002年调查的主要结论,来源：“中国居民营养与健康状况调查报告之一：2002综合报告”，人民卫生出版社， 2005年。,中国国情下的特定不利因素,饮食方面 对饮食文化的过度重视 烹饪方式：油多、盐多 饮食在社交和商务中的作用 运动方面 缺乏运动传统 场地空间的局限 教育体制 吸烟 糖尿病发病率高 人口老龄化速度快,中国分年龄吸烟人口的比例 (1996),Source: Chinas Minist

27、ry of Health, Chinas Health Statistics 2006.,美国吸烟人口比例(18岁及以上),Source: Health United States, 2000: With Adolescent Health Chartbook, 2000 Table 59.,肺癌与吸烟,我国肺癌发病率约为34.7/10万人，其中女性发病率达13.4/10万人。作为头号恶性肿瘤，我国每年约有60万人死于肺癌。 每天吸1包烟，其患肺癌几率较正常人群增加7倍至13倍；同样吸烟水平，女性患肺癌几率为男性的1.5倍。80%男性患者、75%女性患者，其发病因素中包括吸烟。 不吸烟却患肺癌

28、的患者中，25%是由吸二手烟引发的。除却肺癌，吸烟还会引发胃癌、胰腺癌等其他恶性肿瘤。所有肿瘤发病中，28%或多或少与吸烟相关。 在临床肺癌患者中，30%为早期肺癌、70%为中晚期肺癌。肺癌如能早期诊断，其五年生存率可达70%，可目前我国患者五年生存率仅为8%。,每天一包烟，肺癌几率增7至13倍，解放日报2007年10月31日，08版,中国城镇人口占总人口比重,43.0%,中国卫生部: 2006中国卫生统计年鉴,12.5%,23.7%,中国城市居民锻炼参加率,来源：“中国居民营养与健康状况调查报告之一：2002综合报告”，表2-34，人民卫生出版社， 2005年。,培养新的观念,健康是需要投入

29、的，而非免费获得的：需要管理和精心维护 健康在很大程度上是个人选择的结果 除了公共卫生之外，健康管理是医疗卫生体制中最为经济的投入。 健康管理将成为控制医疗费用增长的重要手段。,医疗卫生体制重心的扩展,疾病治疗,健康管理,疾病管理,目前重心,未来重心,健康管理的积极作用,膳食结构变化： 高能量 高肉类 高脂肪,经济发展 收入提高 生活水平提高,超重和肥胖 的人口增加,健康指标恶化： -高血压 高血糖 高胆固醇 -高血脂,慢性病增加： -糖尿病 心脏病 -中风 癌症,医疗卫生 疾病治疗,健康管理,保护健康的五道防线,无疾病： 预防和 推迟疾病,症状出现： 自我管理,根据疾病 轻重缓急： 疾病分流

30、,快病： 医疗专业 人员治疗,慢病管理,健康管理,疾病治疗,疾病管理,James Fries et al., “Beyond Health Promotion: Reducing Need and Demand for Medical Care”, Health Affairs, Vol. 17, No.2.,减少医疗需要(need):压缩发病期,健康,慢性病（20年）,55岁,75岁,0岁,健康,慢性病（17年）,60岁,77岁,0岁,健康时间 寿命 慢性病时间缩短,80%的疾病负担,James Fries et al., “Beyond Health Promotion: Reducing

31、 Need and Demand for Medical Care”, Health Affairs, Vol. 17, No.2.,减少医疗需要(need):疾病预防,大约70%的疾病负担和费用是由可以预防的疾病造成的。 9个主要死亡原因中，8项是由可以预防的原因引起的（吸烟、缺乏锻炼、饮食）。 其他可以预防的因素：出生重量低婴儿、可以预防的伤害、性病等。 那些具有许多有利于健康因素的人们，在他们第7个10年和第8个10年间，他们的残废量与同龄人相比，只有后者的1/4至1/2。,James Fries et al., “Beyond Health Promotion: Reducing Ne

32、ed and Demand for Medical Care”, Health Affairs, Vol. 17, No.2.,健康管理的产业链,体检,数据库,个性化 处方,评价体系,教育培训,科研创新,技术手段,辅助手段,产品服务,健康管理的发展空间,消费者：从高端收入人群向中等收入人群 产品： 大众化和简单化：如“体重控制”、“3血控制”（血压、血脂、血糖）等。 个性化和专业化：如个人饮食指导、个人锻炼指导。 多样化和普及化：如音像制品、IT产品、科普书籍等。 资金来源多元化：个人、雇主、医疗保险、政府。 健康管理与疾病管理的结合。,健康管理在中国的发展,2005: 国家公布健康管理师新职

33、业。 中国医师协会成立医师健康管理和医师健康保险专业委员会。 2006： 中华预防医学会成立健康风险评估和控制专业委员会。 2007： 中华医学会成立健康管理学分会。 我国健康管理相关机构已经过万。,来源：黄建始，陈君石：“健康管理的理论与实践溯源”，2007年10月25日。,21世纪中国能否成功和平崛起，不仅要视国际上政治、经济、能源和军事力量等多方面的角逐，更重要的是取决於 “人力资本”与“人力资源”的竞争,其基础在于公共健康的提升。 美国国际战略研究中心资深中国问题专家季北慈博士(Bates Gill )在提及中国的公共健康问题时曾讲过这样一段话：现代经济正在完成意义深远的、全球化的转型

34、，持续地从以自然资源为基础的财富，转变为由人的知识和技术造就的财富。 “人力资本与资源”已成为世界经济发展潜力中最显著的和越来越重要的因素。 一方面，财富的获取和积累是人们支付其生活方式的基本手段，更多的获取和积累导致人们可能获得更佳的健康状况； 另一方面，健康状况改善可以延长工作年龄，增强身体潜力，加强学习能力并大大提高生产力，从而有机会获取和积累更多的财富。 我深深期盼政府能倡导民众逐步转变观念，在关注国家经济发展和社会稳定的同时，更多地从道德精神和社会人文的角度关注民生、倡导和谐、投资健康教育，使得国家走上可持续发展的良性循环轨道。 翁永凯博士,健康：中国崛起的重要条件之一,思考问题,健

35、康在一个国家的发展目标中应当具有什么样的地位，对于目前中国的发展具有什么特殊的意义？ 在中国目前发展阶段上，哪些因素成为影响健康的主要积极因素和消极因素？ 在中国目前发展阶段上，为了提高人们的健康水平，资源应当如何在经济发展与医疗卫生之间合理分配？,阅读文献,Folland, S., Goodman, A.C., and Stano. M., The Economics of Health and Health Care, fourth edition, Chapter 5,6, 2004. M. Grossman, “The Demand for Health: A Theoretical

36、and Empirical Investigation, New York: Columbia, 1972. “On the Concept of Health Capital and the Demand for Health,” Journal of Political Economy 80(1972). Robert William Fogel, The Escape from Hunger and Premature Death, 1700-2100, Europe, America, and the Third World, Cambridge University Press, 2004.,