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1、持续性心房颤动的导管消融策略 Ablation Strategy of Persistence Atrial Fibrillation,中国医学科学院 阜外心血管病医院 国家心血管病中心 姚 焰,定义 Definition,阵发性房颤：房颤发作2次，持续时间7d且自行转复，或发作48h内行药物或电复律终止 持续性房颤：房颤持续7d，或发作已超过48h但7d并行药物或电复律终止 长程持续性房颤：房颤持续大于1年，拟采用节律控制 永久性房颤：不再考虑节律控制策略的患者（包括内科导管消融和外科消融）,HRA/EHRA/ECAS Expert Consensus 2012,房颤的机制与组织学 Mech
2、anism and Hitology,黄色表示左房内4个主要的神经节丛,蓝色表示Marshall韧带连接于CS及左房嵴部,CS内存在连接心房的肌纤维,大小折返子波在AF发生与维持中具有重要作用,红色为PV内触发灶常见部位,自主神经和AF心律失常机制组合图,绿色为非PV起源触发灶的常见部位,Calkins H et al. Europace. 2007,持续性房颤的主频标测 Dominant Frequency,Method: Matlab; Activation of virtual unipolar activation in every point was analyzed, the fr
3、equency was calculated by the negative peak; The ventricular activation and potential electromagnetic interference was excluded.,姚焰 IEEE 2011,持续性房颤目前的主要消融策略,肺静脉大环隔离术（PVI）（Pappone 2000） 肺静脉隔离+碎裂电位 肺静脉隔离+线性消融 碎裂电位的消融（Nademanee 2004） 线性消融 （Yao 2007） 局部定位消融 （Narayan 2012）,持续性房颤消融： 单纯大环肺静脉隔离（PVI）的价值,单中心六
4、年随访结果 Six Year Follow-Up After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation:A Palliation More Than a True Cure -Sorgente A, et al. Am J Cardiol, 2012;109:1179 1186,103例房颤患者（非阵发性房颤占61%）共接受了153次以PVI为主的消融术 随访6年，1次手术成功率为23%，其中阵发性房颤为36%，持续性房颤为15%,持续性房颤消融： 碎裂电位（CFAE）消融的价值,PVI+碎裂电位（CFAE）消融 随机对照试验 - Oral H, et
5、al. J Am Coll Cardiol, 2009 Mar.3;53(9):782-9,119例长程持续性房颤患者接受PVI，19例患者房颤终止（组A），未终止的100例患者随机分为B组（电复律组）和C组（在LA及CS内进行2h的CFAE消融） 随访10月，组B与组C一次消融成功率的差异无统计学意义（36% vs. 34%；p=0.84） 结论：在肺静脉隔离后进行长达2h的CFAE消融未能改善长程持续性房颤患者的预后,STAR AF Study Substrate and Trigger Ablation for Reduction of Atrial Fibrillation (STAR
6、 AF): a randomized, multicentre, international trial - Verma A, et al. Eur Heart J, 2010 Jun;31(11):1344-56,结论：对于房颤负荷高的阵发性房颤和持续性房颤患者，PVI+CFAE消融比单纯PVI或CFAE消融的一次成功率要高，单纯CFAE的成功率最低,74%,48%,29%,持续性房颤消融： 线性消融的价值,PVI+顶部/峡部线 a prospective randomized comparison - Willems S, et al. Eur Heart J, 2006 Dec;27(2
7、3):2871-8,62例持续性房颤患者随机分为两组：PVI组仅行PVI；SM组行PVI+左房基质改良（顶部线+二尖瓣峡部线） 随访487天，A、B两组成功率为20% vs. 69%；p=0.0001 结论：对持续性房颤患者仅行PVI是不够的，联合左房内线性消融可以显著提高成功率。,PVI+线性 vs PVI+CFAE对比 A Prospective Randomized Study - Estner HL, et al. PACE, Aug 2011; 34(8): 939-48,116例持续性房颤患者随机分为PVI+线性消融组和PVI+CFAE组 随访12个月，两组一次手术成功率差异无统计
8、学意义（37% VS 39%；p=0.9） 结论：线性消融组AF的复发率较高（21/37 vs 11/35；p=0.03），而CFAE组AT的发生率更高（10/35 vs 4/37；p=0.03）,Depicted are success rates after a single ablation procedure for both groups.(*indicates significant difference),Estner HL, et al. PACE, 2011,RASTA-不同消融策略的随机对比 Randomized Ablation Strategies for the Tr
9、eatment of Persistent Atrial Fibrillation: RASTA Study - Dixit S, et al. Circ Arrhythm Electrophysiol, 2012,156例持续性房颤患者分为三组： 组1：PVI+PV外触发灶消融； 组2：组1+经验性的PV外常见触发灶消融（二尖瓣峡部、卵圆窝、欧氏嵴 、界嵴、上腔静脉）； 组3组1+CFAE消融 随访1年，组3（PVI+CFAE）的窦律维持率（29%）低于组1（49%；p=0.04）及组2（58%；p=0.004）,Shows long term procedural efficacy in
10、the 3 study arms,Dixit S et al. Circ Arrhythm Electrophysiol，2012,单主波大折返理论 Dominant Rotor Random Reentry,姚焰 中华心律失常学杂志2004,持续性心房颤动的线性消融 -递进式个体化心房基质消融,Yao Y， 2009,消融术中iv伊布利特 以期转为房扑或窦律后针对性加强消融,静脉注射1mg伊布利特的转复率,随访结果 对成功率影响无差异,iv IBU,Control,其他因素,冷凝的价值？ 消融终止房颤的意义？ 术前复律后消融的价值？ 右房消融的价值？,球囊冷凝：1，单纯PVI；2，效能不足
11、目前主要用于阵发房颤,Kojodjojo P, Heart；2010,消融中终止房颤对长期效果的影响 Long-term follow-up of persistent atrial fibrillation ablation using termination as a procedural endpoint - Mark D, et al. European Heart Journal, (2009) 30, 11051112,95%,52%,49%,70%,结论：消融终止房颤的患者，维持窦性心律的比例更高,术前复律对消融效果的影响 Improved outcome following r
12、estoration of sinus rhythm prior to catheter ablation of persistent atrial fibrillation: A comparative multicenter study - Rivard L, et al. Heart Rhythm, July,2012: 1025-1030,80例接受导管消融的持续性房颤患者分为SR组和AF组，其中SR组为消融术前接受电复律并维持SR至少1月 随访21个月，两组1次手术成功率相似（55% vs. 45%；p=0.28），但SR组消融终止房颤的比例高于AF组（95% vs. 77.5%；p
13、0.05），且需要消融的范围、放电时间及手术时间均更低 结论：持续性房颤消融术前如可以转复并维持窦律，在获得同样的手术成功率的情况下可以减少消融范围,Flow chart of responses to ablation during the index procedure,Rivard L et al. Heart Rhythm, July,2012,Arrhythmia-free survival after a single catheter ablation intervention,Rivard L et al. Heart Rhythm, July,2012,多次重复消融的意义,M
14、iyazaki S, Heart 2010,远期随访结果,Miyazaki S, Heart 2010,加强消融的潜在风险,膈神经损伤； 心脏压塞 毗邻血管的损伤和对消融效果的影响；,心房冠状动脉与房颤消融 Atrial Coronary Arteries in Areas Involved in Atrial Fibrillation Catheter Ablation - Pardo Meo J, et al. Circ Arrhythm Electrophysiol, 2010;3: 600-5,Schematic diagram showing the presence of majo
15、r atrial coronary arteries( 1mm in external diameter) at the LA,24例尸检结果提示：AF消融的区域内常有大的冠脉分支分布,从左心耳前方发出，走行于左房前壁，供应窦房结，平均外径1.310.34mm,从左心耳后方发出，走行依次经过二尖瓣峡部、侧壁、顶部，平均外径2.13.1mm,Pardo Meo J et al. Circ Arrhythm Electrophysiol 2010,窦房结动脉起源于左回旋支的示意图,当SNA起源于LCX，尤其作为左房侧动脉的分支时，左心房上的冠 脉分布最密集，且SNA行经AF消融区域的口径足以影响射
16、频消融,当窦房结动脉起源于左回旋支，尤其为第二 种类型时，左心房上的冠脉分布密集而粗大,Pardo Meo J et al. Circ Arrhythm Electrophysiol 2010,窦房结动脉走行对左房顶部消融阻滞的影响 The Course of the Sinus Node Artery and its Impact on Achieving Linear Block at the Left Atrial Roof in Patients with Persistent Atrial Fibrillation - Yokoawa M, et al. Heart Rhythm,
17、2012,74例持续性房颤患者接受左房顶部线性消融，发现左回旋支起源的窦房结动脉是顶部线性阻滞失败的唯一的独立危险因素,左房顶部及高位前壁过度消融可能会引起窦房结 动脉损伤，甚至闭塞而导致急性窦房结功能不全,The course of a left-sided SNA and linear ablation at the LA roof from the same patient,Yokoawa M et al. Heart Rhythm，2012,持续性房颤消融的未来 -内外科杂交消融？,外科消融： 优点： 易形成透壁性损伤 缺点： 缺乏精准的电生理标测 创伤较大 部分位置如二尖瓣峡部无法到
18、达 内科消融： 优点： 拥有更精准的电生理标测和手术终点 创伤小 缺点： 难以形成透壁性损伤 杂交消融： 优点： 内外科优势互补 缺点： 对医院后勤及术者要求更高,内膜导管、胸腔镜外膜联合消融 -Pison L, et al. J. Am. Coll. Cardiol., Jul 2012; 60(1): 54-61,24例患者随访1年，总体消融成功率为83%，其中阵发性房颤一次手术成功率为79%，持续性房颤一次手术成功率为90%。另外2名患者随访6月，均为窦性心律,Placement of ports on left side of pts,Right pulmonary vein isolation,Linear Lesion at the Mitral Isthmus,持续性房颤消融目前的困境,最佳消融时机？越早越好！ 最佳消融术式？至少应该加顶部线； 最佳消融终点？未知 高强度消融对左房功能和毗邻组织的影响？,