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1、张大东 上海瑞金医院集团闵行区中心医院,伴有合并症的高血压控制目标,高血压合并慢性肾病 高血压合并脑卒中 高血压合并糖尿病 高血压合并冠心病 高龄高血压,高血压合并慢性肾病,JNC7/ESH2003指南均将高血压合并慢性肾病(CKD)的降压目标值定为130/80mmHg WHO/ISH2003高血压防治指南指出“蛋白尿1g/d的个体目标血压130/80 mmHg，蛋白尿1g/d的个体目标血压125/75 mmHg” 中国高血压防治指南2010：高血压合并慢性肾病目标值 130/80 mmHg ，终末期肾病（ESRD）140/90mmHg,MDRD研究,多中心，前瞻性，随机，双盲临床研究 伴有C
2、KD高血压患者480例 年后随访的结果显示，强效降压与标准降压之间在改善肾小球滤过率上未见有明显差异,KEEP研究,旨在探讨CKD患者血压水平与ESRD风险之间的关系 共纳入16129例患者，在平均2.87年的随访期中有320例发生ESRD 收缩压高于140mmHg是ESRD的主要危险因素,KEEP研究,140mmHg可能是发展到ESRD的风险增高的切点，而非指南推荐的130mmHg 过于激进的血压控制可能不会使患者更多获益，建议适当放宽患者的血压控制目标,AASK研究,严格降压并没有在整体上使高血压肾病患者获益 亚组分析显示130/80mmHg以下的血压仅对部分患者具有延缓肾脏病进展的优势，
3、局限在其中的蛋白尿患者,MDRD, KEEP和AASK三个肾脏患者群的循证医学研究表明，血压进一步下降至130/80mmHg，与130/80mmHg相比，两组在全因死亡率、所有心血管事件发生率、心肌梗死、心力衰竭等所有终点事件上的差别均无统计学意义,蛋白导向治疗,近年来，有学者提示”蛋白导向治疗” 的概念，根据尿白蛋白与肌酐比值，作为评估降压治疗是否恰当的指标之一 比值0.22说明强化降压可有潜在获益；反之则无获益，甚至有害,脑卒中血压控制目标,急性脑卒中，控制血压需慎重 2003年欧洲卒中指南： 血压220/130mmHg时降压 既往有高血压病史的目标血压：180/100105mmHg 既往
4、血压正常的目标血压：160180/90105mmHg,2007年美国成人卒中指南：当给予溶栓时血压185/110mmHg时，开始降压，第1天降压15%25% 中国脑血管防治指南2010:血压200/130mmHg时严密监测下进行降压治疗，血压控制控制目标不能低于160/100mmHg,脑卒中病情稳定后，血压控制目标为140/90mmHg,高血压合并糖尿病,JNC7和中国高血压防治指南2010： 高血压伴糖尿病的血压目标为130/80mmHg,HOT研究,1501例糖尿病合并高血压患者 按照舒张压控制目标分为 80mmHg组和 90mmHg组 随访4年内， 80mmHg组能降低心血管事件51%，
5、降低心血管死亡风险70%,UKPDS研究,高血压合并糖尿病患者 平均血压控制在144/82 mmHg 较154/87 mmHg，脑卒中风险降低44%，糖尿病相关死亡风险降低32%,ABCD研究,糖尿病合并高血压患者，按照舒张压血压控制目标75 mmHg和8089 mmHg 严格控制组随访5年后，强化控制组全因死亡风险降低49% 长期随访10年，强化控制血压的临床获益不再显现,IDNT研究,合并糖尿病肾病的高血压患者1590例 收缩压控制在接近120mmHg伴有较低的心血管死亡和充血性心力衰竭风险 收缩压低于120mmHg以下增加全因死亡和心血管事件风险,舒张压低于85mmHg： 伴有较高的全因
6、死亡率 明显增加的心肌梗塞风险 但可降低脑卒中风险,IDNT研究,INVEST研究,糖尿病,冠心病合并高血压 6400例 将受试者按照研究结束时血压水平分组 未控制组：收缩压140 mmHg 一般控制组：收缩压130-140 mmHg 强化控制组：收缩压130 mmHg,血压未控制组患者发生心脑血管复合终点事件的危险性最高 血压一般控制组与强化控制组患者发生上述复合终点事件的危险性相似 当收缩压低于115 mmHg时患者死亡率逐渐升高,INVEST研究,ACCORD研究,高血压合并糖尿病4733例 严格血压控制组（120mmHg），标准控制组（140mmHg） 非致命以及致命心血管事件无差异
7、严格血压控制组降低卒中发生率,ACCORD研究临床终点,治疗副作用,糖尿病合并高血压的患者收缩压控制目标应该140 mmHg 如果不增加治疗负担，较低的血压目标（如130 mmHg）可能适合部分患者（如年轻患者） 糖尿病患者舒张压应该控制在80 mmHg,2013年美国糖尿病协会（ADA）,2009年EHS将高血压合并糖尿病患者的血压控制目标调整为130139/8085 mm Hg,高血压合并冠心病,中国高血压防治指南2010： 一般冠心病患者血压目标130/80mmHg 对严重血管病变或高龄老年人的血压目标可放宽至140/90mmHg 舒张压一般不低于60mmHg,入选22576名患者的大规
8、模、多中心临床研究 入选患者均为高血压合并冠心病患者 使用维拉帕米（verapamil）缓释剂和群多普利（trandolapril）进行基础治疗,INVEST研究,INVEST研究显示：收缩压与事件,0,5,10,15,20,25,130,130-140,140-150,150-160,160-170,170-180, 180,全部死因,MI,卒中,SBP（mmHg）,INVEST研究：舒张压与事件,事件发生率%,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,60,60-70,70-80,80-90,90-100,100-110,110,卒中,DBP（mmHg）,舒张压与心血管危险之
9、间的关系,当舒张压达到84.1mmHg并进一步降低，致死性和非致死性心脑血管发生率增加了24倍 舒张压为6070 mmHg者的主要终点(为全因死亡、非致死性心梗和非致死性卒中的复合终点)发生率增高了近1倍 舒张压60 mmHg者的主要终点发生率增高了2倍,INVEST研究,TNT研究,冠心病合并高血压患者10001例 平均血压控制在146.3/81.4 mm Hg心血管事件风险最低 但血压低于110120/6070 mm Hg增加心血管事件风险,冠心病合并高血压患者中，血压降至135mmHg或130mmHg以下减少心力衰竭和脑卒中的风险，但代价是低血压增加,Meta分析,高龄高血压控制,NIC
10、E 2011: 80岁以下的患者降压治疗目标为诊所血压在140/90 mm Hg以下，80岁以上患者降压目标为150/90 mm Hg以下 2009年ESH/ESC指南建议: 年龄80岁患者的目标血压值为收缩压150 mm Hg,2011年ACC/AHA专家共识建议，80岁患者的SBP目标值应该是80岁的患者，降压目标值为150/90 mmHg,80岁以上人群血压降至160mmHg以下，患者总体死亡率降低21%，脑卒中降低30%,HYVET研究,SPRINT研究,目前正在进行的随机，多中心大型临床研究, 研究高龄人群的降压策略 计划收集超过55岁的患者近10000例，超过75岁患者1750例 推测2018年得到初步结果,