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1、1,浙江省心脑血管病防治研究中心 唐新华,浙江省高血压社区 个体化疾病管理,2,项目基本结构,目标人群,筛选标准*,不合格人群,合格人群,拒绝参加,同意参加,干预组（n=867） 杭州市朝晖社区医院 包括四个小区: 塘南,应家桥,老房地,大木桥,对照组（n=943） 杭州市文晖社区医院,干预组,3,参加疾病管理项目的四个小区的人群基本情况,4,高血压患者,患者年龄 (N=867),BMI指数 (N=867),BMI均值为24.7，超过58%的患者超重或肥胖,患者病史 (N=867), 50: N=25,5160: N=164,6170: N=355,7180: N=322 80: N=1,参加
2、本研究的干预组高血压患者平均年龄为66.6， 其中78%的患者年龄在60岁以上。,BMI24: N=326,24BMI28: N=374,BMI28: N=167,入组病人中，97%是有高血压史的患者，还有3%的患者以前并没有高血压史，属于新的高血压患者,5,99知道自身的血压达标值,回答自身血压达标值为145-150/90mmHg以下的被访者年龄均为68岁以上,(N=80),Source: 新华信,6,对高血压的药物治疗原则有较好的认识,研究发现 90以上的被访者认为“血压降到正常时可以停药”和“药物都有副作用，因此没有不舒服的感觉时尽可能不用降压药”的说法是错误的； 71.3的被访者认为“
3、最好选择能一天一次用药的药品”； 但对于“查不出原因的高血压患者需要终身服药”和“同时服多种降压药，会使药物副作用叠加，降压药种类尽量减少”这两种说法正确与否，被访者比较难于判断。,(N=80),Source: 新华信,7,高血压服药率的变化,n=867,%,8,新老高血压患者干预前后服用高血压药物情况的变化,高血压药物使用比例 (N=2),高血压药物使用比例 (N=22),干预后 (N=26),高血压药物使用比例 (N=768),干预后 (N=841),新高血压患者(N=26),高血压药物使用比例 (N=690),老高血压患者(N=841),9,高血压患者服用高血压药物方法的改变,干预前后，
4、患者“单用”“联用” 高血压药物的卡方检验,干预前后，患者使用“长效”“短效” 高血压药物的卡方检验,高血压患者采用“单用药”和“联用药”对高血压数值的下降差别有统计意义,高血压患者使用“长效药物”和“短效药物”对高血压数值的下降差别有统计意义,联合用药15.9%,长效制剂62.4%,10,药物服用对高血压患者血压的影响,经过干预治疗，高血压患者的收缩压的变化情况,经过干预治疗，高血压患者的舒张压的变化情况,11,从不同高血压级别病人得变化来看，经过六个月干预治疗后，三级高血压患者的人数总体呈现下降趋势。,(N=867),疾病管理后血压达标率从37%提升到77% 高血压三级患者基本没有,12,
5、患者平均血压的变化,SBP 7.5mmHg DBP 4.2mmHg,13,患者不良生活行为的改变,57.8%,83.4%,94.6%,65.3%,14,高血压患者接受健康教育和阅读健康资料,高血压患者是否接受健康教育对血压值的变化差别无统计意义,六个月干预管理后，接受健康教育的情况(N=867),接受健康教育与否对血压变化的T检验,高血压患者是否阅读健康资料对血压值的变化差别有统计意义,六个月干预管理后，阅读健康资料的情况(N=867),接受健康教育与否对血压变化的T检验,15,社区工作人员认为“疾病管理”提高高血压患者自我管理能力和促进社区工作,定期血压测量和健康体检使患者能更好监测和掌握病
6、情的发展,“DMaP-Hangzhou”项目对高血压患者疾病管理实际起到的效果,健康资料和健康讲座使患者更全面、更深入地了解高血压等慢性疾病防治知识，提高患者的自我管理能力,健康管理专员和责任医生的答疑和指导很好地解答了患者的疑问，在患者健康生活方式的建立和治疗配合顺从性方面收到良好的效果，同时健康管理专员专业和耐心的服务态度也赢得患者的好感和信赖,提高高血压患者自我管理能力和生活质量 增进居民对社区卫生服务的理解和支持,患者的健康得到了很好的改善，生活质量也有了显著的提高,患者真切地感受到来自社区、医院、社会和政府的关心，对社区卫生服务等各项工作也能给予更多的理解和支持,Source: 新华
7、信,16,社区卫生服务中心工作人员认为“高血压疾病管理” 在四个方面效果非常显著,“DMaP-Hangzhou”项目对高血压患者疾病管理起到的效果,患者,高血压“三率”明显提高 知晓率：30 100 服药率：80 91 达标率：37 77 提高患者自我管理能力 减轻患者经济负担 增加了对社区医生和健康管理专员等卫生服务人员的信赖感 感受到来自社区、医院、社会和政府的关怀，减少了孤独感,患者家属,充分地开发和增强了患者家属的家庭支持功能，对患者通过建立健康的生活方式干预和管理疾病起到更好的督促作用 减少患者家庭的经济和精神负担,健康管理专员和责任医生,基础知识、管理能力、沟通技巧有了极大的提升
8、在治疗和保健方面能够给予患者更深入、更全面的指导 更好地发挥”责任医生团队“的协同效应,社区卫生 服务中心,极大提升了社区卫生服务中心在患者中的知名度和美誉度 增加医院诊疗患者的数量，出现部分患者转入本院治疗的行为 极好地改善了医患关系，让患者更加信赖社区医院，使社区医院真正成为患者身边的医院,有效地突出和增强社区“五级慢病防治网”的功能,Source: 新华信,Ref:根据2002年卫生部 “中国居民营养与健康状况调查”结果，我国人群高血压知晓率仅为30.2%,ref,17,患者眼中的“高血压社区疾病管理”,健康管理专员的随访服务,管理后血压的控制,医院就诊的改善,无明显改善,社区高血压管理
9、项目给社区带来的明显变化 (N=80),健康教育,18,72.6%到社区卫生服务中心就诊,只到自己的社区卫生服务中心,只到市内大型综合医院,既到社区卫生服务中心又到市内大型综合医院,到其他医院,从来不去看医生，只到药店买药,既到市内大型综合医院又到药房取药,既到自己的社区卫生服务中心又到其他医院,被访者接受高血压诊疗的方式,(N=80),离家近,取药方便,医生服务态度好,病人少，等候时间短,诊疗技术与大医院没有太大差别,挂号费便宜,药价比大医院便宜,其他原因,19,选择社区医院就诊的患者更节约时间,Source: 新华信,20,选择社区医院就诊患者的诊疗平均费用更低,Source: 新华信,2
10、1,高血压社区疾病管理的实施,22,流 程,专家论证（2005年12月）,制定高血压社区疾病管理计划（项目实施方案、工作手册）,社区选择（干预组、对照组设置）,健康管理专员招聘（社区医院推荐、社会招聘）,患者入选（2006年5月）,培训课程设计 疾病管理理论培训 高血压防治专业知识培训 综合干预技能培训 信息化管理技能培训,建立DMaP团队,实施疾病管理,满意度调查（2007年1月）,项目统计评估（2007年10月）,23,效果评价指标,24,高血压社区疾病管理计划,设定目的/目标 方法/方式 观察/干预内容 (便捷/合理) (频率、时间、强度) 连续观察/干预 纠正偏差 收集信息 (及时/有
11、效) (准确/及时) 实现目的/目标,25,建立社区高血压疾病管理团队,专家咨询组,社区医生,三级医院,专业防治机构,患者,公共卫生协理员,健康管理专员,社区医院,26,目 标,阶段性目标,知晓（个体血压，目标血压，危险因素）,服药（药物种类，个体药物种类，副作用）,控制（BP达标，自我管理，家庭支持）,降低CVD事件发生,27,阶段性目标,: 时间 知晓内容 服药率 控制率 第一个月 健康血压水平、个人理想血压值 第二个月 自身存在的高血压危险因素 60% 第三个月 所服用的药物是否属于降压药 所服用降压药的种类， 80% 20% 第四个月 能够尝试对自身存在的至少1项 危险因素进行行为或生
12、活习惯调整 知道所服降压药物的主要副作用 90% 40% 第五个月 至少1项危险因素程度正在下降 90% 60% 第六个月 至少1项危险因素程度继续下降 90% 60%,28,疾病管理后“三率”发生变化,服药率 21.6% 控制率 108.1%,29,干预社区与对照社区,30,谢谢大家,31,收缩压数值的差别是有统计意义的,血压值正常: 基点和六个月的收缩压数值的差别是有统计意义的。 第二个月到第六个月与基点差别有统计意义。 血压值一级: 基点和六个月的收缩压数值的差别是有统计意义的。 六个月与基点差别有统计意义。 血压值二级: 基点和六个月的收缩压数值的差别是有统计意义的。 六个月与基点差别
13、有统计意义。 血压值三级: 基点和六个月的收缩压数值的差别是有统计意义的。 六个月与基点差别有统计意义。,收缩压正常值,(七月),(八月),(九月),(十月),(十一月),(十二月),(N=867),32,基线高血压一级,(N= 437),基线高血压二级,(N= 91),基线正常血压,(N= 321),基线高血压三级,(N= 18),不同级别收缩压的变化,33,舒张压数值的差别是有统计意义的,血压值正常: 基点和六个月的舒张压数值的差别是有统计意义的。 第一，二，四，五月与基点差别有统计意义。 血压值一级: 基点和六个月的舒张压数值的差别是有统计意义的。 六个月与基点差别有统计意义。 血压值二
14、级: 基点和六个月的舒张压数值的差别是有统计意义的。 六个月与基点差别有统计意义。 血压值三级: 基点和六个月的舒张压数值的差别是有统计意义的。 六个月与基点差别有统计意义。,舒张压正常值,(七月),(八月),(九月),(十月),(十一月),(十二月),(N=867),34,不同级别舒张压的变化,基线高血压一级,(N= 437),基线高血压三级,(N= 18),基线高血压二级,(N= 91),基线正常血压,(N= 321),35,胆固醇，甘油三酯，血糖没有得到控制,胆固醇指数,甘油三酯指数,血糖指数,正常 一级 二级 三级,4.96 mmol/L 4.97 mmol/L 5.06 mmol/L
15、 4.82 mmol/L,5.13 mmol/L 5.12 mmol/L 5.35 mmol/L 5.08 mmol/L,高血压分级,干预前与干预后的配对T检验有统计意义,(N=852),(N=789),1.56 mmol/L 1.70 mmol/L 1.91 mmol/L 2.02 mmol/L,1.83 mmol/L 1.82 mmol/L 2.01 mmol/L 1.85 mmol/L,正常 一级 二级 三级,高血压分级,5.40 mmol/L 5.39 mmol/L 5.53 mmol/L 5.72 mmol/L,5.70 mmol/L 5.72 mmol/L 6.04 mmol/L
16、6.11 mmol/L,正常 一级 二级 三级,高血压分级,干预前与干预后的配对T检验没有统计意义,干预前与干预后的配对T检验没有统计意义,(N=850),(N=789),(N=855),(N=789),正常 一级 二级 三级,正常 一级 二级 三级,正常 一级 二级 三级,胆固醇正常值,甘油三酯正常值,血糖正常值,36,吸烟率显著下降,干预前与干预后高血压患者吸烟率的差别有统计意义,显著性检验,干预前后，高血压患者吸烟的变化情况(N=867),干预前后，高血压患者吸烟变化情况的卡方检验,干预前后，不同类别高血压患者吸烟的变化情况,4% 4% 8% 9%,17% 1%,6% 9% 7% 11%
17、,吸烟率,7% 0.1%,20% 10% 14% 14%,30% 2%,12% 14% 15% 17%,吸烟率,13% 0.3%,37,饮酒率显著下降,饮酒率,16% 12% 15% 17%,29% 6%,13% 17% 16% 22%,32% 17% 24% 25%,44% 9%,21% 25% 21% 28%,干预前与干预后高血压患者饮酒率的差别有统计意义,显著性检验,干预前后，高血压患者饮酒的变化情况(N=867),干预前后，高血压患者饮酒变化情况的卡方检验,干预前后，不同类别高血压患者饮酒的变化情况,15% 0.5%,23% 0.6%,饮酒率,38,摄盐多的比例显著下降,吃盐多比例,4
18、% 4% 4% 7%,4% 4%,4% 5% 2% 0%,20% 19% 17% 15%,19% 15%,16% 18% 12% 11%,吃盐多比例,干预前与干预后高血压患者吃盐状况的差别有统计意义,显著性检验,干预前后，高血压患者摄盐的变化情况(N=867),干预前后，高血压患者摄盐变化情况的卡方检验,干预前后，不同类别高血压患者摄盐的变化情况,4% 0.3%,16% 0.6%,39,运动变化情况显著,40,BMI的数值还是高于正常值,血压值正常: 基点和六个月的BMI数值的差别无统计意义 六个月与基点差别无统计意义。 血压值一级: 基点和六个月的BMI数值的差别无统计意义 六个月与基点差别
19、无统计意义。 血压值二级: 基点和六个月的BMI数值的差别无统计意义 六个月与基点差别无统计意义。 血压值三级: 基点和六个月的BMI数值的差别无统计意义 六个月与基点差别无统计意义。,BMI正常值,41,干预组和对照组，高血压患者危险因子变化,干预组和对照组，患者危险因子变化的卡方检验,干预组高血压患者吸烟的比例：7% 对照组高血压患者吸烟的比例：16% 干预前与干预后高血压患者吸烟行为的差别有统计意义,干预组高血压患者摄盐多的比例：4% 对照组高血压患者摄盐多的比例：13% 干预前与干预后高血压患者摄盐行为的差别有统计意义,干预组高血压患者运动=3次/周的比例：16% 对照组高血压患者运动
20、=3次/周的比例：55% 干预前与干预后高血压患者运动行为的差别有统计意义,干预组高血压患者饮酒的比例：16% 对照组高血压患者饮酒的比例：18% 干预前与干预后高血压患者饮酒行为的差别无统计意义,42,干预组和对照组，高血压患者体格状况和实验室指标的变化情况T检验,干预子和对照组，患者体格状抗变化的T检验,干预组和对照组，患者实验室指标变化的T检验,干预组与对照组在收缩压，舒张压，差别有统计意义 干预组与对照组在BMI指数、心率指数上差别无统计意义,干预组与对照组在甘油三酯指数上差别有统计意义 干预组与对照组在胆固醇和血糖指数上差别无统计意义,43,结论,DMaP项目是有效可行的高血压社区疾
21、病管理模式 DMaP项目体现健康管理专员在高血压社区疾病管理中的重要作用,44,问题和挑战,健康管理专员角色是否能作为独立的社会职业分工 DMaP项目模式如何与现行社区医疗资源整合，尤其是如何更好地发挥责任医生团队、健康管理专员和公共卫生协理员的协同工作效应尚待进一步探索 如何宣传和普及现代疾病管理知识和意识，将DMaP模式纳入高血压社区防治的日常工作，将积极的项目效果和先进模式延续下去,45,报告内容,目的和目标 样本基本情况 高血压疾病管理计划 高血压疾病管理结果 满意度调查 结论,46,目 的,提高“三率” 高血压的知晓率、治疗率和控制率， 提高二个意识 提高社区人群的健康意识和自我管理意识，培养健康生活方式， 探索高血压社区疾病管理模式 为政府对社区健康及高血压疾病管理政策的推广提供依据,