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1、管饲患者临床护理,管饲EN的支持方法及指征,管饲EN并发症预防及处理, ,1,2,3,主要内容,管饲EN实施原则,营养支持的方法,营养支持的方法包括肠外(TPN)与肠内(EN)两种，在危重病人的临床营养支持工作中已经观察到，肠内营养无论在预防感染和代谢并发症、还是减少肠道通透性、防止细菌移位等方面均有明显的优势。 肠内营养：是指经胃肠道营养提供补充代谢需要的营养基质及其它营养素的代谢支持方式。 参考文献： 杨春梅 危重病人肠内营养支持的护理 大连医科大学学报2007年8月第29卷第4期 1王一三实用重症监护治疗学M上海：上海科学技术文献出版社，20008485,胃肠道功能存在（或部分存在），但
2、不能经口正常摄食的重症病人，应优先考虑给予EN(肠内营养)只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养 多项临床研究得出肠外营养能增加感染并发症，肠内营养无论是在支持效果、花费、安全性还是可行性上都要明显优于肠外营养,管饲EN应用指征1,管饲EN应用指征2,危重病人本身疾病原因以及各种抗生素的长期使用易导致肠道菌群失调、肠道黏膜损害、肠道屏障作用减弱或消失从而影响危重病人的消化和吸收并且增加肠源性感染可能 因此临床上选择早期肠内营养更符合生理状态并且费用低、实施方便并发症少 参考文献 3 Hooner HCNutritional benefit of immediate postoperative e
3、iuned feeding of an emental diet EJAM surf，1980，139(1)：81i,管饲EN应用指征3,及时进行营养支持可以减轻应激，改善营养不良，提高患者免疫功能，减少感染及并发症发生率。降低病死率、促进患者康复1 参考文献： 1 Heyland DK，Dhaliwal ILDrover JW ，et a1Canadian clinical praetice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated，critically ill aduh patientsJJPEN，2003，27
4、(5)：355373,管饲EN应用指征4,重症病人在条件允许时应尽早开始肠内营养 “如果胃肠道能够工作，就利用它 (If the gut works, use it)” 多项2级临床研究表明，与延迟肠内营养比较，早期肠内营养能明显降低死亡率和感染率，改善营养摄取，减少住院费用 通过优化的肠内营养管理措施（如：空肠营养、促胃肠动力药等），早期肠内营养是可行的 通常早期肠内营养是指：“进入ICU 24-48小时内”，并且血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道喂养,管饲EN应用指征5,营养风险筛查评分简表(2008年新版) 危重病人营养支持指导意见,鼻胃管,鼻空肠,2,经皮内镜下空肠造口术
5、 （percutaneous endoscopic jejunostomy, PEJ）,经皮内镜下胃造口 （percutaneous endoscopic gastrostomy, PEG),术中胃/空肠造口,经肠瘘口,肠内营养途径选择与营养管放置, ,常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到口服饮食的病人,优点是简单、易行。,经鼻胃管途径,2,缺点是返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的发 生率增加,速率 从30ml/hr x 4hr开始，每隔4hr增加30ml,管饲EN实施原则1,3,前提 血流动力学 稳定,第1-4hr 30ml/hr 第5-8hr 60ml/hr 第9-12hr
6、 90ml/hr,如果不能耐受，则回到以前的可耐受速率 目标 1500Kcal/天,管饲EN实施原则2,肠內营养输注泵输注量精确 避免推注导致至注入剂量过量,管饲EN实施原则3,如何判断EN耐受情况 胃残余量(gastric residual volume,GRV)测定，每3-4hr测定一次，最大GRV250ml。残留量不应超过输注量的50%。,管饲EN实施原则4,如果4hr GRV250ml(国外标准） 补充抽吸之胃内液体量（可达400ml）；开始用动力药；继续相同速率的EN。 如果4hr后仍然GRV250(若250） 去除全部残余量；以30ml/hr递减EN速率直至维持30ml/hr；继续
7、使用动力药；可考虑幽门后径路实施EN。,管饲EN并发症发生率比较,参考文献： 葛海鸿88例危重外科病人行肠道营养支持护理J中华护理杂志，1991，26(2)：56 张建平，秦静雅 鼻饲病人腹泻原因分析及护理 全科护理2008年11月第6卷第11期下旬版(总第126期) 肖玉芳 张志兰 张玉萍 改良鼻饲法用于脑外伤病人胃肠内营养并发症的护理国际护理学杂志2006年7月第25卷第7期,管饲EN并发症预防及处理1,腹泻 大致分为： 消化不良型 管饲环节感染 温度过低 脂性腹泻 高渗性腹泻 药物性腹泻,在饮食供给上要把握好温度及每次进食量、输入方式、速度等，注意为病人保暖；夏季做好腹部的保暖，防止受凉
8、,尽可能停用与腹泻有关的药物，并采用抗腹泻药物 ； 与疾病有关的护理 低蛋白血症病人应先采用肠外营养纠正危重病人低蛋白血症,酸奶是由纯牛奶发酵而成，不仅富含蛋白质，而且富含益生菌即乳酸菌，如双歧杆菌、嗜酸杆菌等，可抑制肠道有害菌的生长，调整胃肠机制有助于消化，防止腹泻,参考文献： 张建平，秦静雅 鼻饲病人腹泻原因分析及护理 全科护理2008年11月第6卷第11期下旬版(总第126期) 章富莲鼻饲酸奶对危重病人肠道微生态的观察与护理护理研究2008年9月第22卷第9期下旬版(总第263期),饮食的选择在选择饮食时应注意食物的渗透压及成 分，使用接近正常体液渗克分子浓度300mmolL的匀浆可减少
9、腹泻,管饲EN并发症预防及处理2,返流,降低腹腔内压力,胃潴留,咳嗽吸痰时,管饲后刺激时,胃管固定,气囊不足,管饲EN时 经胃接受 肠内营养,3,误吸,抬高床头3045,管饲EN时 经胃接受 肠内营养,鼻胃管固定,胃管/鼻饲管固定分叉交织法 胶带宽2.5cm，长8-10cm，剪成Y字型,鼻胃管固定,EN患者,恶心、呕吐： 1.胃滁留 2.快速灌注高渗配方 3.配方脂肪成分过高 4.不耐受乳糖 5.肠内配方的气 味,2. 床头抬高 3. 灌注速度由低到高 4. 加用胃动力药,尽量使用等渗配方,管饲EN并发症预防及处理3,5. 改变喂养途径 6.脂肪热量30-40% 7.改用无乳糖配方,8.尽可能
10、用整蛋白配方,经胃肠内营养的重症病人应定期监测胃内残留量 (ICU病人国内标准）,如果残留量150ml，应暂 时停止输注或胃肠减压,如果潴留量100ml增加输注速度暂停输注8小时,通常需要每3-4小时后抽吸一次腔残留量，如果潴留量50ml，可维持原速度,管饲EN并发症预防及处理4,3,感染： 经胃接受肠内营养,口腔护理,头高位可以减少误吸,管饲环节控制，管道、营养液,管饲EN并发症预防及处理5, ,肠内营养开始营养液浓度应由稀 到浓,对肠内营养耐受不良（胃潴留 250ml、呕吐）的病人，可促 胃肠动力药物,管饲EN并发症预防及处理6,3,在肠内营养输注过程中，以下措施有助增加对肠内营养的耐受性,使用动力泵控制速度，输注速度 逐渐递增,在喂养管末端夹加温器，有助于 病人肠内营养的耐受,营养支持方式 先混后单 营养支持速度 先慢后快 营养支持途径 先管后口 营养支持产品 先清后渣 营养支持热卡 先少后多,体 会,谢谢聆听！,