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1、,内科护理学,第四十三讲,主讲教师：刘一兵, 护理评估 1、病史 （1）出血病因的评估 病因及其特点为： 消化性溃疡; 急性胃粘膜损害 食管胃底静脉曲张破裂出血 胃癌 （2）出血量的估计 周围循环衰竭的临床表现是估计出血量的重要标准。如改为半卧位即出现心率增快10次/分以上、血压下降幅度15-20mmHg、头晕、出汗甚至晕厥，则表示出血量大，血容量明显不足。 （3）病人心理状态的评估 有无紧张、恐惧或悲观、沮丧等心理反应。,2、身体评估 （1）生命体征 （2）精神和意识状态 （3）周围循环状况 （4）腹部体征 3、实验室及其他检查 常用护理诊断 1、体液不足 与上消化道大量出血有关。 2、活动
2、无耐力 与失血性周围循环衰竭有关。 3、有受伤的危险：创伤、窒息、误吸 与食管胃底粘膜长时间受压、三（四）腔气囊管阻塞气道、血液或分泌反流入气管有关。, 目标 护理措施及依据 1、上消化道大量出血的基本护理措施及依据 （1）体液不足 1）体位与保持呼吸道通畅 2）治疗护理 立即建立静脉通道，准备好急救用品、药物。 3）饮食护理 4）心理护理 安静休息有利于止血，关心、安慰病人。抢救工作应迅速而不忙乱，以减轻病人的紧张情绪。,5）病情观察 大出血时严格监测病人的心率、血压、呼吸和神志变化，必要时进行心电监护。病人烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、四肢冰凉提示微循环血液灌注不足。 继续或再次出血的判断
3、：a、反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色；b、黑便次数增多且粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴肠鸣音亢进；c、周围循环衰竭的表现经补液、输血而未改善，或好转后又恶化，血压波动，中心静脉压不稳定；d、红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白测定不断下降，网织红细胞计数持续增高；e、在补液足够、尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次增高。,（2）活动无耐力 1）休息与活动 大出血者绝对卧床休息，保证病人的休息和睡眠。 2）安全 重症病人应多巡视，并用床栏加以保护。 3）生活护理 2、食管胃底静脉曲张破裂出血的特殊护理措施及依据 （1）体液不足 1）饮食护理 避免粗糙、坚硬、刺激性食物，且应细嚼慢咽，防止损伤曲
4、张静脉而再次出血。 2）治疗护理 药物滴注速度准确严密观察不良反应。 3）三（四）腔气囊管的应用 熟练的操作和插管后的密切观察及细致护理是达到预期止血效果的关键。 胃囊注气约150-200ml，食管囊注气约100ml。出血停止后，保留管道继续观察24h，气囊压迫一般以3-4天为限。继续出血者可适当延长。,（2）有受伤的危险：创伤、窒息、误吸 1）防创伤 定时测量气囊内压力，以防压力过高引起组织坏死。 2）防窒息 对昏迷病人尤应密切观察有无突然发生的呼吸困难或窒息的表现。 3）防误吸 应用四腔管时可经食管引流管抽出食管内积聚的液体，以防误吸引起吸入性肺炎。 评价 其他护理诊断 1、组织灌注量改变
5、 与出血导致血容量减少、急性周围循环衰竭有关。 2、知识缺乏 缺乏有关引起上消化道出血的疾病及其防治的知识。 3、恐惧 与生命或健康受到威胁有关。, 保健指导 帮助病人和家属掌握有关疾病的病因和诱因、预 防、治疗和护理知识，以减少再度出血的危险。 注意饮食卫生和饮食的规律 避免粗糙、刺激性 食物，或过冷、过热、产气多的食、饮料等，合 理饮食是避免诱发上消化道出血的重要环节。 劳逸结合，保持乐观情绪，保证身心休息。 病人及家属应学会早期识别出血征象及应急措施。,第十四节 消化系统常用诊疗技术及护理 一、胃酸分泌功能检查 胃酸分泌功能检查是收集病人空腹及用刺激剂后胃液标本测定胃液量、胃液酸度及pH
6、值，用以评价胃粘膜的分泌功能。 护理：嘱病人检查前晚禁食，检查当日晨空腹。 二、肝穿刺活组织检查术 肝穿刺活组织检查术简称肝活检，是由穿刺采取肝组织标本进行组织学检查或制成涂片做细胞学检查，以明确肝脏疾病诊断，或了解肝病演变过程、观察治疗效果以及判断预后。,三、十二指肠引流术 十二指肠引流术是用十二指肠引流管将十二指肠液及胆汁引出体外的检查方法。用以协助诊断肝、胆、胰系统疾病，判断胆系运动功能。 方法：嘱病人放松，取右侧卧位。 四、纤维胃、十二指肠镜检查术 纤维胃、十二指肠镜检查是应用最广、进展最快的内镜检查，亦称胃镜检查。通过此检查可直接观察胃及十二指肠溃疡或肿瘤等大小、部位及范围，并可行组织学或细胞学检查。 方法：协助病人取左侧卧位，头稍后仰，与肩同高，松开领口及腰带。,术后护理：1）当日饮食以流质、半流质为宜，行活检的病人应进温凉的饮食。2）嘱病人不要用力咳嗽，以免损伤咽喉部粘膜。若病人出腹痛、腹胀，可进行按摩，促进排气。3）对内镜及有关器械彻底清洁、消毒，妥善保管，避免交叉感染。 五、纤维结肠镜检查术 纤维结肠镜检查主要用于诊断溃疡性结肠炎、肿瘤、出血、息肉等，并可行切除息肉、钳取异物等治疗。 方法及配合：协助病人取膝胸卧位或左侧卧位。,再 见,