骨质疏松症防治.ppt

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1、,原发性骨质疏松症防治,2,前 言,WHO定义：骨质疏松(Osteoporosis, OP)是指低骨量和骨组织显微结构破坏，致使骨的脆性增加和容易发生骨折的一种常见的全身性代谢性骨骼疾病。 NIH定义：骨质疏松是指骨强度降低致使骨折危险性增加为特征的骨骼疾病。骨强度实际反映骨密度与骨质量的整和。 低骨量：low bone mass, 即单位体积骨量减少，矿盐和骨基质都减少，但两者比例正常。,骨质疏松症分类,原发性骨质疏松 占90%，详见后面 绝经后、老年、特发性 继发性骨质疏松 占10%,多发性骨髓瘤 类风湿性关节炎 结缔组织病 白血病及淋巴瘤 营养性：胃切除、吸收障碍 药物：激素、免疫抑制剂

2、 废用性骨质疏松症,Cushings综合征 甲旁亢 性腺功能低下 高泌乳素血症 甲亢 糖尿病 肢端肥大症,随年龄增长，患病风险增加 我国60岁以上人口约1.73亿 2003-2006：全国普查：50岁以上人群OP总患病率 女性20.7%，男性14.4% 6944万OP；2亿1千万低骨量 北京： 影像学调查：50岁以上女性脊椎骨折患病率15% 髋部骨折：50岁以上男性129/10万；女性229/10万（2002-2006年）,流行病学,OP危害,严重后果：脆性骨折，导致病残率、死亡率增加 常见骨折部位：脊椎、髋部、前辈远端 女性一生中OP骨折危险（40%）高于乳腺、子宫内膜、卵巢癌的总和 男性一

3、生中OP骨折危险（13%）高于前列腺癌 脆性骨折可以预防、可以治疗,正常与骨质疏松症小梁骨的扫描电镜图,OP的危险因素,1. 固有因素 人种：白种人、黄种人风险高于黑人 老龄 女性绝经 母系家族史 2. 非固有因素 低体重、性腺功能低下、 吸烟、过度饮酒、引用过多咖啡、 体力活动缺乏、制动、 饮食营养失衡、蛋白质摄入过多或不足、高钠饮食、钙和或维生素D 缺乏（光照减少或摄入少） 影响骨代谢的疾病 应用影响骨代谢的药物,骨吸收 与 骨形成,骨 重 建,临床表现,早期多无症状，偶尔X线片发现椎体压缩性骨折 疼痛、脊柱变形、发生脆性骨折是OP最典型的临床表现 骨骼疼痛：最常见 主要表现为腰背酸痛或周

4、身骨骼疼痛， 负荷时疼痛加重或活动受限。 疼痛常因脊柱弯曲、椎体压缩性骨折和椎体后突引起。 脊柱变形、身高缩短、驼背 一个椎体压缩2mm，身高可缩短4.8cm 椎体骨折可引起胸廓畸形及腹部解剖结构改变,临床表现,骨折为骨质疏松症最严重的后果 由于骨的脆性增加，很容易发生骨折，甚至打喷嚏、咳嗽、起立、轻轻一滑等即可造成胸椎、腰椎、股骨颈或前臂下端骨折。 脆性骨折的定义： 从站高或小于站高跌倒或因其他日常活动而发生的骨折。 发生过一次脆性骨折，再次骨折风险增加。,基本检查项目,骨骼X片 实验室检查： 血尿常规 肝肾功能 钙、磷、ALP、血清蛋白电泳等,酌情检查项目,ESR 性腺激素 25-OH-维

5、生素D 1,25-OH-维生素D PTH 尿钙、尿磷 甲状腺激素 皮质醇 血气分析 血尿轻链 肿瘤标志物 放射性核素骨扫描 骨穿或活检,检查项目,骨转换生化标志物（骨标志物）,骨质疏松的诊断,临床上用于诊断骨质疏松症的通用指标是： 发生了脆性骨折及(或)骨密度低下。 目前尚缺乏直接测定骨强度的临床手段。 1、脆性骨折：是骨强度下降的最终体现，有过脆性骨折临床 上即可诊断骨质疏松症。 2、骨密度测定： 骨矿密度(BMD)简称骨密度，是目前诊断骨质疏松、预测骨质疏松性骨折风险、监测自然病程以及评价药物干预疗效的最佳定量指标。 骨密度仅能反映大约70%的骨强度。 骨折发生的危险与低BMD有关， 若同

6、时伴有其他危险因素会增加骨折的危险性。,15,骨密度测定方法,双能X线吸收法(DXA) 是目前国际学术界公认的骨密度检查方法， 其测定值作为骨质疏松症的诊断金标准。 其他骨密度检查方法： 外周双能X线吸收测定术（pDXA）【前臂、足跟、手指】、 定量计算机断层照相术(QCT) 根据具体条件也可用于骨质疏松症的诊断参考。,16,DXA,主要测量中轴骨骼部位（脊柱和髋部）以及全身骨密度 用双能X线吸收法测量髋部仍是预测未来发生髋部骨折风险的最好指标。,骨密度检查报告单,定量CT（QCT）,定量超声测定法(QUS),对骨质疏松的诊断也有参考价值， 在预测骨折的风险性时有类似于DXA的效果， 常见测量

7、部位是跟骨、，其他包括胫骨、指骨 无放射性，提供骨量以外骨的结构信息 且经济、方便，易于携带，更适合用于筛查， 尤其适用于孕妇和儿童 目前尚无统一的诊断标准 监测药物治疗反应尚不能替代对腰椎和髋部骨量(骨矿含量)的直接测定。,可观察骨组织的形态结构，是对骨质疏松所致各种骨折进行定性和定位诊断的一种较好的方法， 也是一种将骨质疏松与其他骨代谢疾病及骨肿瘤进行鉴别的方法。 常用摄片部位包括椎体、髋部、腕部、掌骨、跟骨和管状骨等。 诊断骨质疏松的敏感性和准确性较低， 只有当骨量下降30%才可以在X线摄片中显现出来， 故对早期诊断的意义不大。 由于骨质疏松症患者常缺乏明显症状，所以很多人是在体检或因其

8、它目的摄片时才被发现，如椎体骨折。 如果腰痛加重、身高明显缩短时，应该进行椎体X线摄片。,X线摄片法,诊断标准,WHO推荐诊断标准，基于DXA测定（T值） T值=（测定值-骨峰值）/正常成人骨密度标准差 用于表示绝经后和50岁男性骨密度水平,严重骨质疏松症：OP伴1处或1处以上骨折。,对于儿童、绝经前女性、50岁男性，骨密度建议用Z值表示 Z值=（测定值-同龄人骨密度均值）/同龄人骨密度标准差,骨密度测定临床指征,女性65岁以上和男性70岁以上，无其它骨质疏松危险因素; 女性65岁以下和男性70岁以下，有一个或多个骨质疏松危险因素; 有脆性骨折史或(和)脆性骨折家族史的男、女成年人; 各种原因

9、引起的性激素水平低下的男、女成年人; X线摄片已有骨质疏松改变者; 接受骨质疏松治疗、进行疗效监测者; 有影响骨矿代谢的疾病和药物史。 IOF OP一分钟测试题回答结果为阳性 OSTA结果-1。,鉴别诊断,鉴别诊断,OP风险评估,国际骨质疏松症基金会（IOF）OP风险一分钟测试题,26,OP风险评估,亚洲人OP自我筛查工具（OSTA） （体重-年龄）0.2,OP风险评估（OSTA）,OP骨折的风险预测,简易预测工具FRAX 可计算10年发生髋部骨折及任何重要OP骨折的发生概率。 http:/www.shef.ac.uk/FRAX/ 由于缺乏药物经济学研究，尚无我国FRAX计算结果的阈值，参考其

10、他国家资料 髋部骨折概率3%（美国，欧洲为5%）或任何重要的OP骨折发生概率20%，视为OP骨折高危患者,FRAX,FRAX应用中的问题与局限,骨折相关的其他危险因素,跌倒及其危险因素,环境因素 光线暗 路上障碍物 地毯松动 卫生间缺乏扶手 路面滑,健康因素 年龄、女性、心律失常、视力差、应急性尿失禁、以往跌倒史、直立性低血压、 行动障碍、药物（睡眠药、抗惊厥药及影响精神药物）、久坐、缺乏运动、 抑郁症、精神和认知能力疾患焦急和易冲动、 维生素D不足（30ng/mL或75nmol/L) 营养不良,神经肌肉因素 平衡功能差 肌肉无力 驼背 感觉迟钝,恐惧跌倒,骨质疏松的预防和治疗,初级预防的对象

11、 是未发生过骨折但有骨质疏松症危险因素， 或已有骨量减少 基本治疗方法: (1)调整生活方式： 富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食。 注意适当户外活动，有助于骨健康的体育锻炼和康复治疗。 避免嗜烟、酗酒和慎用影响骨代谢的药物等。 采取防止跌倒的各种措施：如注意是否有增加跌倒危险的疾病和药物， 加强自身和环境的保护措施(包括各种关节保护器) 等。,骨健康基本补充剂,钙剂： 我国营养学会制定成人每日钙摄入推荐量800mg(元素钙量) 是获得理想骨峰值，维护骨骼健康的适宜剂量， 如果饮食中钙供给不足可选用钙剂补充， 绝经后妇女和老年人每日钙摄入推荐量为1,000mg。 我国老年人平均每日从饮食中获钙

12、约400 mg， 故平均每日应补充的元素钙量为500600 mg。 钙摄入可减缓骨的丢失，改善骨矿化。 用于治疗骨质疏松症时，应与其它药物联合使用。 目前尚无充分证据表明单纯补钙可以替代其他抗骨质疏松药物治疗。 钙剂选择要考虑其安全性和有效性。,骨健康基本补充剂,维生素D： 有利于钙在胃肠道的吸收 维生素D缺乏可导致继发性甲状旁腺功能亢进，增加骨的吸收，从而引起或加重骨质疏松。 成年人推荐剂量为200单位(5ug)/d， 老年人因缺乏日照以及摄入和吸收障碍常有维生素D缺乏，故推荐剂量为400800IU(1020ug)/d。 有研究表明补充维生素D能增加老年人肌肉力量和平衡能力， 因此降低了跌倒

13、的危险，进而降低骨折风险。 维生素D用于治疗骨质疏松症时，剂量20-30ug/d，应与其它药物联合使用。 国际OP基金会建议老年人血清25OHD30ng/mL(75nmol/L)。 临床应用时应注意个体差异和安全性，定期监测血钙和尿钙，酌情调整剂量。,治疗骨质疏松的药物,适应证： 确诊骨质疏松症，无论有无骨折 骨量低下者存在1项以上OP危险因素，无论有无骨折 无骨密度测定条件时，具备以下情况之一，也考虑药物治疗 1）已发生过脆性骨折 2）OSTA筛查为“高风险” 3）FRAX 工具计算出 髋部骨折概率3% 或任何重要的OP骨折发生概率20% （暂借用国外的治疗阈值）,治疗骨质疏松的药物,(1)

14、抗骨吸收药物： 双膦酸盐类： 降钙素类： 选择性雌激素受体调节剂(SERMs)： 雌激素类： (2)促进骨形成药物:PTH (3)其它药物： 活性维生素D： 中药： 植物雌激素：,双膦酸盐类,有效抑制破骨细胞活性、降低骨转换。 大样本的随机双盲对照临床试验研究证据表明阿仑膦酸盐( Alendronate)(福善美或固邦)可明显提高腰椎和髋部骨密度，显著降低椎体及髋部等部位骨折发生的危险。 其他双膦酸盐如羟乙基双膦酸盐(Etidronate)也可探索性地应用(周期用药)。 应用时应根据各种制剂的特点,严格遵照正确的用药方法 如阿仑膦酸钠应在早晨空腹时以200ml清水送服，进药后30分钟内不能平卧

15、和进食，极少数病人发生药物返流或发生食道溃疡。 故有食道炎、活动性胃及十二指肠溃疡、返流性食道炎者慎用。 目前临床上应用的阿仑磷酸钠有10mg/片(每日一次)和70mg/片(每周1次)两种，后者服用更方便，对消化道刺激更小，有效且安全，因而有更好的依从性。,阿伦磷酸钠,依替膦酸钠,伊班膦酸钠,利塞膦酸钠,唑来膦酸注射液,应用双磷酸盐药物的安全性,降钙素类,能抑制破骨细胞的生物活性和减少破骨细胞的数量。 可预防骨量丢失并增加骨量。 目前应用于临床的降钙素类制剂有二种： 鲑鱼降钙素和鳗鱼降钙素类似物。 随机双盲对照临床试验研究证据显示每日200IU合成鲑鱼降钙素鼻喷剂(密盖息)，能降低骨质疏松患者

16、的椎体骨折发生率。 降钙素类药物的另一突出特点是能明显缓解骨痛，对骨质疏松性骨折或骨骼变形所致的慢性疼痛以及骨肿瘤等疾病引起的骨痛均有效，因而更适合有疼痛症状的骨质疏松症患者。 降钙素类制剂应用疗程要视病情及患者的其它条件而定。一般情况下，应用剂量为鲑鱼降钙素50IU/次，皮下或肌肉注射，根据病情每周25次，鲑鱼降钙素鼻喷剂200IU/日;鳗鱼降钙素20IU/周，肌肉注射。 应用降钙素，少数患者可有面部潮红、恶心等不良反应，偶有过敏现象。,鲑鱼降钙素,鳗鱼降钙素,关于降钙素的安全性,选择性雌激素受体调节剂(SERMs),在骨骼上与E受体结合，表现出类似雌激素活性 有效抑制破骨细胞活性，降低骨转

17、换至妇女绝经前水平。 大样本的随机双盲对照临床试验研究证据表明每日一片雷诺昔芬(Raloxifene，60mg)，能阻止骨丢失，增加骨密度，明显降低椎体骨折发生率，是预防和治疗绝经后骨质疏松症的有效药物。 该药只用于女性患者，其特点是选择性地作用于雌激素的靶器官，在乳腺和子宫上表现为抗雌激素活性，对乳房和子宫内膜无不良作用，能降低雌激素受体阳性浸润性乳癌的发生率，不增加子宫内膜增生及子宫内膜癌的危险。 对血脂有调节作用。 少数患者服药期间会出现潮热和下肢痉挛症状。 潮热症状严重的围绝经期妇女暂时不宜用。 国外研究显示该药轻度增加静脉栓塞的危险性，故有静脉栓塞病史及有血栓倾向者如长期卧床和久坐期

18、间禁用。,雷洛昔芬,关于雷洛昔芬药物的安全性,总体安全性良好 国外：轻度增加静脉栓塞风险 国内：未发现类似报道 禁用：有静脉栓塞病史及血栓倾向者，如长期卧床，久坐期间,雌激素类,此类药物只能用于女性患者。 雌激素类药物能抑制骨转换阻止骨丢失。 临床研究已充分证明雌激素或雌孕激素补充疗法(ERT或HRT)能降低骨质疏松性骨折的发生危险，是防治绝经后骨质疏松的有效措施。 基于对激素补充治疗利与弊的全面评估， 建议激素补充治疗遵循以下原则,激素补充治疗遵循以下原则,应用雌激素适应症与禁忌症,关于激素治疗的安全性,甲状旁腺激素(PTH),随机双盲对照试验证实，小剂量rhPTH(1-34) 有促进骨形成

19、的作用， 能有效地治疗绝经后严重骨质疏松， 增加骨密度，降低椎体和非椎体骨折发生的危险， 因此适用于严重骨质疏松症患者。 一定要在专业医师指导下应用。 治疗时间不宜超过2年。 一般剂量是20ug/d，肌肉注射， 用药期间要监测血钙水平，防止高钙血症的发生,rhPTH（1-34）,58,关于PTH的治疗安全性,活性维生素D,适当剂量的活性维生素D能促进骨形成和矿化，并抑制骨吸收。 有研究表明，活性维生素D对增加骨密度有益， 能增加老年人肌肉力量和平衡能力，降低跌倒的危险，进而降低骨折风险。 老年人更适宜选用活性维生素D， 包括1-羟维生素D(-骨化醇)【在肝功能正常时才有效】 和1,25-双羟维

20、生素D(骨化三醇)【不受肝、肾功能的影响】 应在医师指导下使用，并定期监测血钙和尿钙水平。 骨化三醇剂量为0.250.5ug/d; -骨化醇为0.250.75 ug/d。 在治疗骨质疏松症时，可与其它抗骨质疏松药物联合应用,骨化三醇,-骨化醇,关于活性维生素D的药物安全性,锶盐,雷奈酸锶,雷奈酸锶安全性,维生素K2（四烯甲萘醌）,四烯甲萘醌,其他,中药: 经临床证明有效的中成药如强骨胶囊亦可按病情选用 植物雌激素： 尚无有力的临床证据表明目前的植物雌激素制剂对治疗骨质疏松有效。,抗OP药物临床关注问题,同时联合方案,序贯联合方案,OP治疗疗效监测,依从性 中轴骨密度变化：每6-12个月 充分考虑BMD测量的最小有意义变化值（LSC） www.ISCD.org 外周双能X线骨密度测量（pDXA）和定量骨超声（QUS）等评价外周骨骼密度或股质量 不能反映脊柱及髋部对药物的治疗反应，不适于监测药物疗效 骨转换生化标志物可在药物治疗后1-6个月发生明显变化 常作为大样本临床研究的观察终点之一 有利于预测疗效，增加药物治疗依从性 采用相同的采血时间和测量方法 充分考虑BMD的LSC,康复治疗,运动从2个方面预防脆性骨折，提高骨密度，预防跌倒,运动方式,运动频率和强度,OP诊治流程,谢 谢！,