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1、冠心病患者的血压管理,广东省人民医院心内科 广东省心血管病研究所 陈鲁原,内 容,高血压合并冠心病的降压靶目标 高血压合并冠心病的达标时间 优化高血压合并冠心病的降压方案,高血压与冠心病,血压的升高促使动脉粥样硬化的发生与发展； 冠心病的心血管事件、死亡与升高的收缩压/舒张压水平呈正相关； 高血压患者的冠心病患病率是血压正常者的3-4倍 全球60%-70%冠心病患者有高血压； 49的心肌梗塞病例都是由高血压引起 全国三级医院就诊的高血压患者中20%合并有冠心病,07年欧洲高血压指南目标血压,所有高血压患者的血压应至少降至140/90 mmHg以下；如能耐受，还应降至更低 对于糖尿病以及高危/极
2、高危患者，血压应至少降至130/80 mmHg以下,血压应 降至 130/80 mmHg 以下,卒中,冠心病,肾功能不全,部分CHD患者并未从血压达标治疗中获益,J型曲线原因？ 药物选择问题(降压以外作用)？,Journal of Hypertension 2009;27:923934.,心血管事件(%),0,10,20,30,40,50,60,110,110 -120,120 -130,130 -140,140 -150,150 -160,INVEST (冠心病 患者),心脏事件 (%),治疗 SBP(mmHg),0,10,20,30,120,120 -130,130 -140,140 -1
3、50,150 -160,170 -180, 180,VALUE (高危高血压患者),治疗 SBP(mmHg),160,ONTAGET,0,10,20,30,112,121,126,130,133,149,160,(高危患者 主要伴冠心病),3,2,1,心血管事件 (%),调整后 HR,136,140,144,0,10,20,30,心血管事件 (%),35,治疗 DBP(mmHg),TNT,61-70,71-80,91-100,100,(冠心病患者),3,2,1,调整后HR,81-90,4,5,60,治疗 SBP(mmHg),0,The J-curve phenomenon,antihypert
4、ensive treatment regimens that reduce SBP to values close or below 120125mmHg and DBP below 7075mmHg may be accompanied by an increase (rather than a further reduction) in the incidence of coronary events,Journal of Hypertension 2009, 27:21212158,为何出现J-curve？,保证血流自身调节的机制受损 血压阈值低于脏器灌注的需要 可能是心功能差的一个标志
5、 可能存在严重的慢性病，健康状况欠佳,冠心病患者是一类更加特殊的群体,冠脉血流受血压的影响较大 低血压时冠脉血流量降低，而高血压时心肌耗氧量增加 总体来讲,冠脉血流与舒张压呈正相关，当舒张压低于60 mmHg时，冠脉血流明显降低因此，冠心病患者在抗高血压治疗的同时必须警惕降压过低的风险,In 2012, CHEP revisited the CKD BP targets following publication of significant new data,收集高血压合并冠心病临床试验（100例），至少随访1年，并评价心血管预后 SBP135mmHg为强化降压， SBP140mmHg为一般
6、降压 15 RCTs enrolling 66 504 participants with 276 328 patient-years of follow-up.,ACTION,CAMELOT,EUROPA,ONTARGET,PEACE,PREVENT,COURAGE,FAMIS2,Intensive ( 135 mm Hg) versus standard ( 140 mm Hg) BP control and heart failure,Intensive ( 135 mm Hg) versus standard ( 140 mm Hg) BP control and stroke,Rel
7、ationship between all-cause mortality and final achieved SBP,Relationship between cardiovascular mortality and final achieved SBP,Relationship between myocardial infarction and final achieved SBP,Relationship between angina pectoris and final achieved SBP,内 容,高血压合并冠心病的降压靶目标 高血压合并冠心病的达标时间 优化高血压合并冠心病的
8、降压方案,血压达标：需要多长时间,2010中国高血压防治指南,降压并非越快越好 大多数慢性高血压患者应在4-12周内使血压逐渐降至目标水平 对老年人、病程较长或已有靶器官损害或并发症的患者，降压应当平稳和缓，在23个月内达标为宜,NSTEMI：非ST段抬高型心肌梗死；STEMI： ST段抬高型心肌梗死,ACC/AHA冠心病降压治疗建议,AHA指南：冠心病高血压患者应和缓降压,兴奋,抑制,降压过快危害一：导致心率增加,心率过快是心血管死亡的独立危险因素和预测因素,姚泰主编，生理学，人民卫生出版社，2001,Fox K. et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50:823-
9、830.,降压过快危害二：引起冠脉血供不足,冠心病及高血压患者,冠脉粥样硬化,冠脉自我调 节力降低,冠脉血供不足,回心血量减少,冠心病,高血压,降压过快危害二：引起冠脉血供不足,冠心病及高血压患者,冠脉粥样硬化,冠脉自我调 节力降低,冠脉血供不足,回心血量减少,冠心病,高血压,内 容,高血压合并冠心病的降压靶目标 高血压合并冠心病的达标时间 优化高血压合并冠心病的降压方案,“2012中国高血压合并冠心病风险管理项目”,根据心血管疾病总体风险决定治疗方案 优化高血压合并冠心病的降压方案-“降压护心 ”双重保护原则 计划对中国高血压合并冠心病患者治疗现状进行调查 覆盖全国各大城市100多家医院的1
10、0000多名病例,中华医学会心血管病学分会发起：,AIRE：Lancet 1993;342:821828. SAVE : N Engl J Med 1992;327:669677 ISIS-4: Lancet 1995; 345: 669685 HOPE: N Engl J Med 2000;342:145153,ACEI治疗不同类型冠心病,AIRE n=2,006 明显心力衰竭,ISIS-4 n=58,050,HOPE n=9,541,SAVE n=2,231 心功能不全,急性心肌梗死 + 心功能不全,急性心肌梗死,冠心病 / 糖尿病 + 1 心血管危险因素,EUROPA、PEACE,稳定冠
11、心病,死亡危险,MON-SL-0001-0109-0110,血管紧张素转化酶,血管紧张素I,血管紧张素II,缓激肽,无活性产物,血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI),血管紧张素II,缓激肽,扩张血管 排钠利尿 抗纤维化 抗炎症 细胞凋亡,强效降压,靶器官保护,ACEI的双系统优势,Current view of the renin-angiotensin system,Santos RAS. Curr Opin Nephrol Hypertens 2007;16:122,组织蛋白酶G,抗心肌肥厚,ACE,ACEI增强ACE2活性,血管舒张 内皮功能 增殖 肥厚 纤维化 血栓形成 抗心律失常,血管
12、收缩 内皮功能紊乱 增殖 肥厚 纤维化 血栓形成 心律失常,RAS的双向调节机制,AT1受体,Mas,Ang Ang 1-7,ACE,ACE 2,Santos RAS. Curr Opin Nephrol Hypertens 2007;16:122,Ang ,高血压合并冠心病的降压治疗,血管紧张素转换酶抑制剂 在冠心病治疗中的地位,I类：所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收缩功能不全、高血压、心肌梗死后左室功能不全的患者。（证据水平A) IIa类：有明确冠状动脉疾病的所有患者 (证据水平 B）,对于高危心血管人群，预计ACEI的应用率为7080，然而实际应用率 仅为三分之一,I would pu
13、t my mother on an ACE inhibitor, but ARB is just good enough for my mother-in-law.“,stressed Ruschitzka.,2009 ESC HOT LINE COMMENTARY，European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehp364,Staessen JA, et al. Hypertens Res 2005; 28:385407.,预测比值比,观察比值比,1.04,1.25,0.76,0.73,0.59,0.79,0.79,0.74,0.71,0.76,N
14、ifedipine (30-60),Nisoldipine (20-40),Amlodipine (5-10),ACTION (7665),NICOLE (819),PREVENT (825),CAMELOT (1318),IDNT2 (1136),6.8,3.5,4.7,2.5,6.4,0.002,0.18,0.95,0.82,0.24,137/80,129/78,129/78,129/78,159/87,6.0,9.1,6.8,4.8,5.0,DHP (mg/d),Trial (n),MI (%),MI 观察与预测ORs (95%CI),P,BP (mmHg),SBP (mmHg),2.8
15、6,0.69,5.4,CCBs较好,安慰剂较好,CCB与安慰剂对照的二级预防研究: 不同CCB对心肌梗死预防效果不同,氨氯地平研究均显示降压可以减少心肌梗死,而硝苯地平及尼索地平不行,Amlodipine/Benazepril ：Limits Infarct Expansion,Siragy HM et al. Presented at: 47th Annual Meeting of the American Society of Hypertension; May 2005; San Francisco, CA.,Normal,30-Minute Ischemia,30-Minute Ischemia + Benazepril,30-Minute Ischemia + Benazepril + Amlodipine,Rat Model of Ischemia,and Preserves Cardiac Structure Post-MI,ACOMPLISH研究中合并冠心病患者 ACEI联合CCB更多获益,Thank you,