卒中高危患者降压治疗策略.ppt

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1、卒中高危患者降压治疗策略,中国卒中的疾病负担,Zhu Chen, The Third National Survey on the cause of death. Ministry of Health, Peoples Republic of China. Peking Union Medical University Press 2008 Liu M, Lancet Neurol, 2007,6:456-64 Yi Long Wang, International Journal of Stroke, 2007,2:211-213.,2008 中国人死因调查结果,INTERSTROKE,“其

2、中高血压对所有卒中亚型都是最重要的危险因素，对于颅内出血性卒中尤为危险1。这里最重要的信息是，这些可发现诊断的危险因素对于减少卒中风险是非常重要的，有些甚至远比我们预期的要重要。”,“INTERSTROKE研究包括22个国家共3000例初发急性卒中和3000例对照病例，其中81%来自于东南亚、印度及非洲等中低收入国家和地区。”,10个可控危险因素解释了90%的卒中风险,*For the protective factor of physical activity, the population-attributable risks are provided for individuals wh

3、o do not participate in regular physical activity.,INTERSTROKE: 人群卒中风险因素,ODonnell MJ et al. Lancet 2010; available at: http:/.,North America,Latin America,Eastern Europe,Middle East,Asia (incl. Japan),Australia,27,746,1,931,17,886,846,5,903,2,872,Western Europe,5,048,5,656,中国 69 中心 710 个病人,Bhatt DL,

4、 et al. JAMA 2006;295(2):180-9.,REACH: 卒中患者基线信息：,中国卒中患者二级预防治疗率低,中国降压达标率较差，有基线血压数据的患者比例只有54%。,2010 ChinaQUEST,Stroke.2010;41:967-974.,中国城市卒中二级预防现状,2010 ChinaQUEST,Stroke.2010;41:967-974., 卒中患者停止降压治疗的原因分析,MUCA前瞻性研究：按SBP分层，多因素调整 冠心病，缺血型和出血型卒中发病的相对危险 (RR),SBP mmHg,中华流行病学杂志. 2005; 26(1):58-61,中国患者卒中发生风险高

5、于冠心病,0,5,10,15,20,25,30,35,110,110-,120-,130-,140-,150-,160-,170-,180,0,10,20,30,40,50,60,人数 %,冠心病,缺血型卒中,出血型卒中,患者百分比(%),相对风险RR,标化死亡率(1/10万),MMWR Weekly August6, 1999 / 48(30);649-656,中国心血管病报告2005,中美两国卒中和冠心病死亡率变化趋势对比,VS.,卒中的高危因素,年龄 种族 性别 家族史,肥胖、体力活动少、过度饮酒、高凝状态、激素替代治疗,可能的危险因素,不可纠正的因素,高血压是脑卒中复发最重要的危险因素

6、,American Stroke Association. What are the risk factors for stroke? Available at: http:/strokeassociation.org/presenter.jhtml?identifier=4716,干预危险因素一年可以预防的脑卒中病例数,*以美国每年发生700,000例卒中估算,各组SBP 差异 (mmHg),Turnbull F. Lancet 2003;362:152735.,卒中,冠心病,事件相对风险,*降压治疗方案包括：ACEI, CCBs, ARBs,1.50,1.25,1.00,0.75,0.50

7、,0.25,10,8,6,4,2,0,2,4,4,29项随机安慰剂对照研究(n=162,341)荟萃分析提示： 与冠心病预防相比，降压治疗减少卒中事件的效力更好,降压治疗更为有效预防卒中事件,卒中患者二级预防中，降压治疗的获益更大,Adapted from Pettigrew, LC Pharmacotherapy 21(4):452-63, 2001.,降低卒中复发危险百分比（%）,8.7,43,23,31,37,0,5,10,15,20,25,30,35,40,45,50,氯吡格雷,(CAPRIE) n=6431,噻氯匹定,(CATS) n=1072,普伐他汀,(CARE) n=4159,

8、双嘧达莫+ASA,(ESPS-2) n=3299,ACEI+利尿剂,(PROGRESS) n=6105,HR = 0.59 95% CI (0.39-0.89),P=0.01,心血管高危的糖尿病患者,2010年最新发布ACCORD试验结果 强化降压进一步减少卒中41%,高血压是脑卒中最重要的危险因素，不论对于高危患者的一级预防，还是非急性期、非低灌注患者的二级预防，积极地血压控制对患者具有重要意义,2006年ASA缺血性卒中与TIA防治指南,所有卒中或TIA患者急性期过后均应接受降压治疗以预防血管事件或卒中复发（I A） 不论有无高血压病史，以上推荐适用于全部缺血性卒中或TIA患者 （IIa

9、B） 并未推荐明确的降压目标值，需采取个体化治疗方案 根据JNC 7指南，正常血压定义为120/80 mmHg （IIa B）,目标值 降压药物,2007欧洲高血压指南 对卒中患者血压控制提出明确建议,降压治疗对卒中后高血压患者及正常高值血压个体均有益，目标血压：130/80 mmHg,2008 ESO指南：神经科患者卒中的预防,Guidelines for Management of Ischaemic Stroke and Transient Ischaemic Attack 2008 Cerebrovasc Dis 2008;25:457507,定期监测血压 积极降压治疗,高危患者预防,

10、定期监测血压 急性期后即降压 血压正常也应关注,卒中二级预防血压干预的推荐,中国缺血性脑卒中/短暂性 脑缺血发作二级预防指南 2010 出台,中华神经科杂志.2010;43(2):1-7.,卒中患者降压治疗有章可循,2010年中国缺血性卒中/TIA二级预防指南,缺血性卒中和TIA建议进行抗高血压治疗以降低卒中和其他血管事件复发风险。在参考高龄、基础血压、平时用药、耐受性的情况下，降压目标一般应达到140/90mmHg，理想应达到130/80mmHg。,知晓率,治疗率,控制率,指南推荐,专家共识,现 状,理 想,差距,理想与现实的差距 美国高血压知晓率、治疗率与控制率,(NHANES: 2003

11、-2006). Source: NCHS and NHLBI.,理想与现实的差距 我国高血压患者的知晓率、治疗率与控制率,1992-1998年中国35-59岁人群,知晓率,治疗率,控制率,30.2,42.6,37.3,24.7,31.1,27.3,1992-1994,1998,2002,6.0,3.4,6.1,知晓率,治疗率,控制率,2002年中国人群,Hypertens Res. 2004; 27: 703709 中国居民营养与健康状况调查报告2002综合报告， 5357,我国高血压患者的特点之一：盐敏感型高血压,Journal of Hypertension 2008, 26:381391

12、,正常,盐抵抗,盐敏感,正常盐摄入,低盐摄入,血压(mmHg),钠摄入量,我国盐敏型高血压占高血压总人群的50%-60%,高血压杂志 1999 7(3):251-253,盐敏感：在正常血压个体接受限制盐摄入饮食后，平均动脉压至少下降3mmHg，盐敏感型高血压患者血压随钠的摄入量的增加(或减少)有显著的增加(或减少),Hypertension. 1996;27:481-490,正常：血压正常的个体,我国盐敏型高血压占高血压总人群的50%-60%。随钠摄入量增加而急剧增高,Bp: mm Hg,北方: 每人每天约 12-18g 南方: 每人每天约 7-8g,我国人群食盐摄入量严重超标（6g）,WHO

13、建议每人每日食盐摄入量5g,Report of a WHO Forum and Technical meeting 57 October 2006,Paris, France,中国高血压指南2005,0.1,1,10,更好,更差,高盐摄入,荟萃分析显示 高盐摄入显著增加卒中发生风险（23%）,Am J Clin Nutr 2008;88:195202,7.6,双盲、多中心研究 共1916名高血压患者，分别给予CCB依拉地平2.5-10mg及ACEI依那普利2.5-20mg降压治疗 观察两类药物在高盐饮食阶段以及低盐饮食阶段的降压效果 下图显示的为CCB在高盐饮食与低盐饮食阶段的降压效果,CCB

14、有效降低高盐饮食患者血压,低盐饮食患者,P0.001,AJH 2000;13:11801188,*血压变化=药物治疗4周后血压-药物治疗前血压,15,10,5,血压变化*(mmHg),收缩压,舒张压,P0.001,0,高盐饮食患者,4.8,10.1,14.9,2007年ESC/ESH指南推荐CCB的优先适应症,2007 欧洲指南推荐 钙离子拮抗剂用于： LVH 颈动脉/冠状动脉粥样硬化 卒中 心绞痛 外周血管疾病 单纯收缩期高血压(老年人) 代谢综合征 妊娠高血压 黑人高血压,注：红色字体为与2003年ESC/ESH指南相比较，新指南增加的推荐适应症,钙拮抗剂 适应证,Giuseppe Man

15、cia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 14621536.,2007年ESC/ESH指南中各类降压药物的禁忌症,二氢吡啶类CCB是唯一无绝对禁忌症的降压药物,2007年ESC/ESH高血压防治指南,ESH-ESC Guidelines 2003,ESH-ESC Guidelines 2007,ACE抑制剂,受体阻滞剂,利尿剂,钙通道阻滞剂,受体阻滞剂,ARB,ACE抑制剂,受体阻滞剂,利尿剂,钙通道阻滞剂,受体阻滞剂,ARB,Journal of Hypertension 2003

16、; 21:1011-1053.,European Heart Journal (2007) 28, 14621536.,2007年ESC/ESH欧洲高血压防治指南 合理联用选择变少，组合更加优化,2009年ESC/ESH对 2007年指南再评价 （Simplifying Drugs and Combination）,Diuretics,ACEIs or ARBs,Calcium antagonists,2009 reappraisal of 2007 ESC/ESH guideline,CCB的地位 再次得到确认！,CCB在国际指南中的地位：可作为卒中高血压患者降压治疗的一线选择,CCB对脑血

17、流无不良影响,Hypertension Rea Vol.29,suppl(2006),只有钙拮抗剂对脑血流无不良影响,，上升；，下降；无变化。,INSIGHT试验：以CCB为基础的联合治疗 优于以利尿剂为基础的联合治疗,痛风,外周血管疾病,P 0.01,P 0.01,糖尿病,P = 0.02,-38%,-43.4%,-23.2%,-50,-40,-30,-20,-10,0,各终点事件发生患者百分数(%),有效减少各项临床事件,Brown MJ, Palmer CR, Castaigne A, et al. LANCET, 2000, 356: 366-372.,有效减少心脑血管事件,以CCB为

18、基础的联合治疗优于以 ARB/受体阻滞剂为基础的联合治疗,Lancet. 2004 Jun 19;363(9426):2022-31.,ASCOT-BPLA试验：以CCB为基础的联合治疗优于以受体阻滞剂为基础的联合治疗,Lancet. 2005 Sep 10-16;366(9489):907-13.,VALUE试验：以CCB为基础的联合治疗优于以ARB为基础的联合治疗,CCBs vs. 利尿剂/阻滞剂 致死性与非致死性脑卒中,利尿剂/阻滞剂,CCBs,试验,事件数 / 研究对象人数,异质性检验,危险比 (95%可信区间),差别 (SD),0,CCBs较好,1,2,3,利尿剂/阻滞剂较好,MID

19、AS/NICS/VHAS STOP2/CCBs NORDIL INSIGHT ALLHAT/Amlodipine ELSA CCBs without CONVINCE p = 0.68 CONVINCE 所有CCBs p = 0.39,15/1358 237/2213 196/5471 74/3164 675/15255 14/1157 1211/28618 118/8297 1329/36915,19/1353 207/2196 159/5410 67/3157 377/9048 9/1177 838/22341 133/8179 971/30520,10.2% (4.8) 2p = 0.0

20、2,7.6% (4.4) 2p = 0.07,Staessen JA, et al. Lancet 2001;37:1305-15.,脑卒中风险,血压下降(mmHg),支持特定药物,相对危险度 (95%CI),0.7 1.0 1.4,支持其他药物,Law et al. BMJ 2009；338：b1665,2009年荟萃分析 CCB减少卒中优于ARB, 利尿剂，阻滞剂,综合评价在某种意义上预防卒中的作用 CCBs 优于 利尿剂 /阻滞剂 / ACEIs /ARBs,支持CCB卒中预防优势最大化的治疗方式,仅仅将血压控制到目标值 就是高效达标吗？,拜新同为基础的方案 高效达标 支持CCB优势最大

21、化的降压治疗,优化治疗，高效能达标 简化治疗，高效率达标 强化治疗，拓展获益空间,优化治疗，高效能达标 简化治疗，高效率达标 强化治疗，拓展获益空间,降压能力硝苯地平控释片更优,舒张压,收缩压,2,4,6,8,10,12,14,16,18,0,血压下降的百分比（）,硝苯地平缓释片,硝苯地平控释片,氨氯地平,非洛地平缓释片,CURRENT THERAPEUTIC. 2001;62(4):236-253,N 40mg + V 80mg,N 40mg + V 40mg,N 20mg +缬沙坦(V) 40mg,硝苯地平控释片 (N) 20mg,W/O,A 5mg + V 80mg,A 5mg + V

22、40mg,A 2.5mg +缬沙坦(V) 40mg,氨氯地平(A) 2.5mg,随机分配,16周,12周,8周,4周,0周,-2周,2006:亚洲高血压患者疗效研究 ADVANCE-Combi:联用ARB的研究方案,Ikuo SAITO, et al. Hypertension Research. 2006.29: 789-796.,拜新同联合ARB血压达标率优于 氨氯地平联合ARB,提高舒张压达标率,提高收缩压达标率,提高整体达标率,Hypertens Res. 2006; 29: 78996,69.8,48.5,75.1,50.0,61.2,34.6,ADVANCE-Combi试验,200

23、3年日本高血压指南 老年人、肝肾功能减退，药物代谢缓慢。起始应采用半量，四周后加量，使血压在2-3个月或更长时间内达标,2009年日本高血压指南 高血压患者在几个月内血压达标是理想的不过对于脑血管和心血管疾病高危的患者，有研究显示降压治疗最初的1-3个月内的降压速度会影响到随后疾病发生的风险，因此，在这些患者当中，推荐在数周内达标。,血压达标的时间 2009年日本指南的更新,138 mmHg,82 mmHg,180,160,140,120,100,80,60,0,2,4,8,12,18,36,70,87,（mmHg）,第1年,周,收缩压,舒张压,173 mmHg,99 mmHg,第2年,第3年

24、,硝本地平控释片,利尿剂联合用药,WHO/ISH推荐的目标收缩压,WHO/ISH推荐的目标舒张压,INSIGHT长期诊所血压随访 硝本地平控释片治疗早期达标，长期持久达标,Lancet 2000; 356:366,拜新同为基础的方案 高效达标 支持CCB优势最大化的降压治疗,优化治疗，高效能达标 简化治疗，高效率达标 强化治疗，拓展获益空间,1种 3种及以上 药物种类,中国行为医学科学, 2005, 14 (4) : 355 - 356,N=1935,2005：中国患者降压依从性研究 老年和3种及以上药物使依从性降低约50%,45%,忘记服药 缺乏用药监督,不良反应,用药品种多 次数多,价格因

25、素,其他,中华现代临床医学杂志, 2008, 6 (7) : 589 - 591,2008：中国患者服药依从性研究 用药多少、不良反应与价格同等重要,N=320,不 依 从 患 者 比 例 ,Hypertension. 2003;41:431-436， Am J Kidney Dis 2000;36:64661,为达目标血压(130/80mmHg)所需要的药物种类,INSIGHT ALLHAT IDNT RENAAL UKPDS ABCD HOT AASK,1 2 3 4,1.6,硝苯地平简化治疗，高效率达标 INSIGHT试验糖尿病患者平均用药1.6种,拜新同为基础的方案 高效达标 支持CC

26、B优势最大化的降压治疗,优化治疗，高效能达标 简化治疗，高效率达标 强化治疗，拓展获益空间,冠心病强化基础治疗 + 安慰剂 qd,0,1,2,3,4,5,观察时间（年）,研究结束,7665例 稳定型 心绞痛 患者,6,冠心病强化基础治疗 + 硝苯地平3060mg qd,n=3825,n=3840,Lancet. 2004;364:84957.,试验设计：针对冠心病患者 传统最佳治疗基础上的强化方案,28,33,22,显著减少 致残性卒中,显著减少 任何卒中/TIA,明显减少 致残性卒中,所有入选冠心病患者,冠心病伴高血压患者,Poole-Wilson PA, et al. Lancet, 20

27、04; 364(9437):849-57,硝苯地平显著减少冠心病患者卒中发生,2010年欧洲卒中大会： 提出卒中患者脉压与卒中复发及预后的相关性,Prof. N. Wahlgren, in Joint Symposium ESC/ESH: Hypertension and the brain,脉压高血压患者心脑血管风险的预测因子,Framingham心脏研究30年随访 脉压与心血管事件风险增加相关,卒中风险随脉压增大而增加,Stroke 2008;39;1932-1937,*,*,*,多项大型降压研究结果对比显示 硝本地平治疗组脉压改善更优，卒中绝对发生率更低,脉压改善程度（mmHg）,卒中绝

28、对发生率（千人年）,千人年,ISH患者中，PP预测卒中死亡风险可能更重要,COX回归模型分析卒中死亡与BP指标的关系,33%的冠心病患者合并ISH,对照组 (n=3840),硝苯地平控释片组 (n=3825),Elliott & Meredith, ESC2009,13% 13% 15% 14% 2% 3% 18% 17% 62% 63% 22% 23%,糖尿病,胰岛素治疗,吸烟,体重指数30 kg/m2,总胆固醇5 mmol/L,周围心血管疾病,ISH（140/ 90 mmHg）,33% 33%,高血压 BP140/90 mmHg,其他情况,52% 52%,Elliott & Meredit

29、h, 2009,主要终点 疗效,主要终点 安全性,任何心血管事件,死亡、任何心血管事件或血运重建,任何血管事件或血运重建,ISH患者,硝苯地平更优,安慰剂组更优,0.65,1.3,HR(95% CI),ISH患者 vs.高血压患者,冠心病伴ISH：应用硝苯地平控释片获益更多,小 结,卒中预防在我国尤为重要 积极血压控制降低卒中风险，对患者具有重要意义 以CCB为基础的治疗方案，预防卒中优于其它药物类别 硝本地平控释片高效达标，最大化发挥CCB的治疗优势 硝本地平控释片高效能达标，同等条件下达标率更高 硝本地平控释片高效率达标，单药率更高，联合用药更少，患者依从性更优 对于冠心病/ISH，硝本地平控释片可有效改善脉压，患者获益更多,