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1、慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导 亮点解读 钙磷调节对治疗CKD-MBD的作用,目录,CKD-MBD患者钙磷代谢异常发生机制、流行病学和危害 我国CKD-MBD患者钙磷代谢异常控制现状 CKD-MBD患者钙磷代谢异常的处理措施 维生素D和活性维生素D在控制CKD-MBD患者钙磷代谢异常中的作用,CKD-MBD发生机制,Williams , ME. Semin Nephrol .2009;29:97-104,GFR下降,高磷血症,羟化 25-OH D3,肠钙吸收下降,磷潴留,1,25(OH)2 D3缺乏,维生素D储量低,FGF 23,甲状旁腺VDR表达,高钙血症,PTH功能改变和SHPT的发生,
2、骨吸收,释放钙和磷,肾钙吸收,高钙血症,全身反应,甲状旁腺中钙敏感受体表达,CKD-MBD对维生素D、甲状旁腺和矿物质代谢的影响,随着CKD的进展，钙磷代谢异常逐渐加重,*,*,*,*,*,*与肌酐清除率50-100ml/m组相比，P0.05 *与肌酐清除率10-79ml/m组相比，P0.05,Martinez I, et al. Am J Kidney Dis. 1997 Apr;29(4):496-502,肌酐清除率(ml/m),肌酐清除率(ml/m),肌酐清除率(ml/m),CKD患者钙磷代谢异常普遍存在,与CKD 3期比较，a P 0.01 与CKD4 期比较，b P 0.01,姜鸿,
3、 徐志宏, 张凌, 等。 慢性肾脏病35 期透析前患者矿物质及骨代谢紊乱的调查分析. 中国血液净化杂志, 2012, 11(7):360-364,研究设计：该研究比较155 名CKD3-5 期透析前患者的血钙、血磷、全段甲状旁腺素及碱性磷酸酶的水平，评估继发性甲状旁腺功能亢进症的发生率，并对各项指标进行相关性分析,ab,ab,a,钙磷代谢异常增加死亡风险（DOPPS研究）,DOPPS研究是一项队列研究，共25,588例血液透析终末期肾病患者 该研究分为3期， DOPPS I (1996-2001),17,034 例患者 DOPPS II (2002-2004), 12,839例患者 DOPPS
4、 III (2005-2007） 9000例患者 DOPPS随访10年，评估血磷、血钙、PTH与死亡风险的相关性,Tentori F, et al. Am J Kidney Dis. 2008;52(3):519-30.,血钙异常导致死亡风险增高（DOPPS III研究）,2008年DOPPS研究显示，血钙8.5mg/dl 时，全因死亡和心血管死亡风险分别为1.02和0.95，血钙10mg/dl 时，全因死亡和心血管死亡风险分别为1.16 （P0.0001）和1.24（P0.05）,Tentori F, et al. Am J Kidney Dis. 2008;52(3):519-30.,高血
5、磷导致死亡风险增高（DOPPS III研究）,2008年DOPPS研究显示，血清磷水平在6.17.0 mg/dl和7.0mg/dl时，患者死亡率分别升高5.3%和4.3%，血清磷在1.161.61mmol/L（3.6-5.0mg/dl）时死亡风险最低,Tentori F, et al. Am J Kidney Dis. 2008;52(3):519-30.,高血磷是透析患者死亡的独立危险因素,一项大型荟萃显示，CKD患者血清磷升高（1.78 mmol/L）会导致死亡风险显著增加 血清磷水平每增加1mg/dl，其全因死亡风险增加18%，心血管死亡风险增加10%,Palmer SC, et al.
6、 JAMA. 2011;305(11):1119-1127,该研究是一项Meta分析，入选47项临床研究(N = 327 644)，（主要为接受透析治疗的CKD患者），主要评估生化指标异常与死亡风险的相关性,钙磷代谢异常带来的其他危害,中华医学会肾脏病学分会。慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导。2013年,目录,CKD-MBD患者钙磷代谢异常发生机制、流行病学和危害 我国CKD-MBD患者钙磷代谢异常控制现状 CKD-MBD患者钙磷代谢异常的处理措施 维生素D和活性维生素D在控制CKD-MBD患者钙磷代谢异常中的作用,我国CKD非透析患者钙磷、PTH达标率低（单中心研究）,CKD非透析患者中，各
7、项生化指标达标率*45%-61%。,取503例CKD 3期以上的非透析（n=114）和透析患者（n=349），通过问卷的形式，结合实验室检查了解患者对矿物质和骨代谢紊乱的知晓率、治疗率和控制率,*K/DOQI指南推荐，血钙：CKD 3-5D期： 2.132.5 mmolL(8.510 mgd1)。(2)血磷：CKD 35D期：0.81-1.45 mmolL(2.5-4.5 mgd1)。(3) PTH：CKD 3-5期：适当的范围不明确；CKD 5D期：正常上限的2-9倍范围。,非透析患者各项生化指标达标率（n=114）,颜佳毅, 等。中华肾脏病杂志, 2012, 28(1):10-15,我国血
8、透患者钙磷、PTH达标率低（单中心研究）,血透患者中，各项生化指标达标率为31%-63.7%，所有生化指标达标率*只有17.7。,该研究纳入113例进行血透的慢性肾衰患者，检测肾性骨病指标，并与美国肾脏病基金会慢性透析患者骨代谢和骨病控制指南(K/DOQI）进行比较，以观测其达标水平。,*K/DOQI指南推荐，CKD 5期患者生化指标目标值为：血钙2.10-2.37mmol/l，血磷1.13-1.78mmol/l，钙磷乘积55mg2/dl2，iPTH150-300pg/ml,各项生化指标达标率（n=113）,鞠小妍, 等。 中国血液净化, 2010,9(4):193-197,我国CKD患者钙磷
9、达标率与国外差距大，需给予更多关注（多中心研究）,我国血透患者血钙、血磷和iPTH达标率显著低于国外（P值均5.5mg/dl）比例分别为57.4%和47.4%，需更多关注,Kong et al. BMC Nephrology 2012, 13:116,*,*,*,*与DOPPS 3和DOPPS 4 相比，P0.01,*K/DOQI指南推荐，生化指标目标值：血钙2.10-2.37mmol/l，血磷1.13-1.78mmol/l，iPTH150-300pg/ml,该研究为一项横断面研究，入选中国9省1171例血透患者和363例腹透患者，评估血钙、血磷、iPTH值，并将生化指标达标率与DOPPS 3
10、和4进行比较,目录,CKD-MBD患者钙磷代谢异常发生机制、流行病学和危害 我国CKD-MBD患者钙磷代谢异常控制现状 CKD-MBD患者钙磷代谢异常的处理措施 维生素D和活性维生素D在控制CKD-MBD患者钙磷代谢异常中的作用,CKD-MBD患者血磷、血钙目标值,中华医学会肾脏病学分会。慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导。2013年,CKD-MBD患者血钙和血磷异常的处理原则,中华医学会肾脏病学分会。慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导。2013年,饮食控制，限制磷摄入,磷的主要来源是饮食，因此控制饮食中磷的摄入对预防和治疗高磷血症非常重要。 限制磷摄入的措施包括： 限制摄入蛋白质的总量，选择适当
11、的蛋白质种类与来源，限制含磷的食物添加剂和某些高磷食物的摄入。,中华医学会肾脏病学分会。慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导。2013年,透析方案调整,钙离子浓度为1.25 mmol/L 的透析液可以保证患者透析后的血清钙水平趋于正常范围 钙离子浓度为1.25-1.5mmol/L 透析液降低透析后高钙血症，允许患者服用更大剂量的活性维生素D 及其类似物和含钙磷结合剂，减少无动力骨病，但有刺激 iPTH 水平增加和增加透析中低血压的可能 常规使用的透析液钙离子浓度为1.75 mmol/L 仅适合透前低血钙的患者 透析液钙离子浓度只是影响患者钙平衡的一个方面，患者的其他情况如透前血清钙水平、透析时间的
12、长短和频率，合并用药等均对钙平衡具有重要影响,中华医学会肾脏病学分会。慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导。2013年,透析液钙浓度对血钙和iPTH的影响,对于透前血钙水平正常的患者，DCa 1.25的透析液能够明显减轻钙负荷，但长期使用应注意监测iPTH水平 对于透前轻度低血钙或在正常值低限的患者，DCa 1.5的透析液是适用的，如果发生透后高钙血症，则应改用DCa 1.25的透析液,王梅，等. 中华肾脏病杂志.2004,20(3):210-213,废透析液离子钙浓度变化,12名血钙正常的稳定的MHD患者分别给予钙离子浓度为1.25,1.5, 1.75mmol/L的透析液，透析4小时，观察透析前
13、后血钙、iPTH以及血压的变化,低钙透析液(1.25mmol/L)患者肾性骨病和PTH变化,透析液钙浓度对血管钙化和骨病的影响,基线bPW,6个月bPW,bPW:臂脉搏流速，反应血管硬化的指标,高钙透析液(1.75mmol/L)患者肾性骨病和PTH变化,Sanchez C, et al. Nephrol Dial transplant. 2004,19: 1587-1593 Demirci MS, et al. Perit Dial Int. 2009,29:S15-S17,低钙透析液组，低动力性骨病较基线好转，PTH较基线升高,44例CAPD患者随机分2组，分别给予高钙(n=22)和低钙(n
14、=22)腹透液，治疗1年，研究开始前和结束时进行骨活检，并观察研究前后生化指标改变,49例腹透患者，根据腹透液钙离子浓度分两组，15例患者为高钙透析液，34例患者为低钙透析液组，随访6个月，观察血管硬化指标bPW的变化,P0.05,P0.05,bPW,血钙和血磷异常药物治疗原则,中华医学会肾脏病学分会。慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导。2013年,药物治疗注意事项,含钙磷结合剂 建议每日元素钙总量不超过2000 mg。对于没有接受活性维生素D 及其类似物治疗、或低钙血症、或正在接受拟钙剂治疗的患者，其钙的摄入量可稍高。 对PTH有抑制作用。易出现低动力性骨病。 非含钙磷结合剂 对PTH无抑制作
15、用。由于iPTH持续低于150pg/ml往往提示患者低转运骨病的存在，此时摄入更多的含钙磷结合剂可能造成iPTH的进一步下降，因此建议限制含钙磷结合剂的使用，选用非含钙磷结合剂,中华医学会肾脏病学分会。慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导。2013年,CKD患者血磷和血钙控制流程图,注：CKD 患者血清校正钙的目标值为 2.102.50mmol/L,注：CKD 35 期患者血磷的目标值为 0.871.45mmol/L，CKD 5D 期患者血磷的目标值为1.131.78mmol/L。虚线箭头表示可选,中华医学会肾脏病学分会。慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导。2013年,目录,CKD-MBD患者钙磷代
16、谢异常发生机制、流行病学和危害 我国CKD-MBD患者钙磷代谢异常控制现状 CKD-MBD患者钙磷代谢异常的处理措施 维生素D和活性维生素D在控制CKD-MBD患者钙磷代谢异常中的作用,Meta分析显示：补充维生素D显著降低CKD患者PTH水平,5项RCTs研究显示：与对照组相比，补充维生素D可显著降低CKD患者PTH水平（P=0.02）,Praveen Kandula C JASN 2011;6:50-62,该研究是一项Meta分析，入选22项研究（17项观察性研究和5项RCT研究s），评估补充维生素D（麦角钙化醇或胆固醇）对CKD患者带来的益处、疗效采用随机疗效模型的平均差和95%CI来表
17、示,补充维生素D对血钙、血磷无明显影响,补充维生素D后血钙升高无统计学意义 观察研究：16项研究，1071例患者，MD为0.07 mg/dl, 95% CI为 0.03 to 0.17, P =0.19 RCT：3项研究，77例，MD为0.23 mg/dl, 95% CI为 0.31 to 0.77, P=0.40) 补充维生素D后血磷升高无统计学意义 观察研究：15项研究，986例患者，MD为0.05 mg/dl, 95% CI 0.11 to 0.22, P =0.53 RCT：3项研究，80例患者，MD 为0.15 mg/dl, 95% CI 为0.19 to 0.49, P =0.38
18、,Praveen Kandula C JASN 2011;6:50-62,小剂量骨化三醇治疗非透析肾脏病患者的研究研究设计,非透析肾脏病患者30例,对照组(n=15)：限磷饮食, 使用碳酸钙1g, 每日3 次口服,骨化三醇组：口服0.25g/d至第14天，随后 0.5g/d,评估生化指标、骨代谢指标,治疗8个月,R,Nordal KP, et al. J Clin Endocrinol Metab, 1988, 67(5):929-936,骨化三醇显著降低PTH水平，提高血钙水平,骨化三醇治疗可使PTH 水平下降，抑制甲状旁腺功能亢进，提高血清钙和钙离子水平,Nordal KP, et al.
19、 J Clin Endocrinol Metab, 1988, 67(5):929-936,a,c,a,b,b,c,a:与治疗前相比，P0.01 b:与骨化三醇组相比，P0.01 c:与治疗前相比，P0.05,a,a,Olafur S.et al. Kidney International 2000,57:282-292,骨化三醇治疗CKD伴SHPT患者的疗效-研究设计,中度SHPT患者52例,罗盖全组(n=20)：口服0.5g/d,碳酸钙组（n=11）：2.5g/d，每2-4周，每天钙剂剂量增加1250-2500mg,比较血清PTH和血钙、血磷水平等生化指标的变化,治疗10个月,R,静滴骨化
20、三醇组(n=21)：静滴3g/周,Olafur S.et al.Kidney International 2000,57:282-292,罗盖全小剂量持续治疗3月后，血iPTH水平显著下降，接近正常范围，而且维持疗效至10月后，同时，罗盖全组的血清钙变化水平与碳酸钙组无显著差异,骨化三醇提高血钙，降低iPTH，有效抑制SHPT,治疗前后血钙水平变化,治疗前后iPTH水平变化,碳酸钙组,罗盖全组,静滴骨化三醇组,碳酸钙组,罗盖全组,静滴骨化三醇组,治疗时间（周）,治疗时间（周）,iPTH（pg/ml）,i血钙（mg/dl）,骨化三醇治疗继发甲状旁腺功能亢进的疗效观察-研究设计,许辉等。中南大学学
21、报 （医学版）。2013；38（9）：920-925,20例完成了骨化三醇冲击治疗的SHPT 患者分为I和II组,I组(n=7)：年龄(57.014.4) 岁，透析时间(9.444.31)年,II组（n=13）：年龄(56.216.0)岁，透析时间为(8.893.30) 年,观察骨代谢指标：血钙、血磷、AKP及iPTH。,治疗0.5-1年,根据彩色超声波是否检查出甲状旁腺弥漫性增大或结节将接受骨化三醇（罗盖全）冲击治疗的患者分为甲状旁腺异常组(I组)及正常组(II组)，2组共20例。 罗盖全使用剂量均为1-3g/次，每周2-3次。根据血iPTH的水平调整骨化三醇用量,研究结果：罗盖全显著降低i
22、PTH和AKP,与治疗前血iPTH相比，I组在冲击治疗后无降低(P0.05)；II组在冲击治疗后明显降低，差异有统计学意义(P0.05)；II组经过冲击治疗后AKP明显下降，与治疗前比较差异有统计学意义(P0.001),许辉等。中南大学学报 （医学版）。2013；38（9）：920-925,两组治疗前后iPTH的变化,两组治疗前后AKP的变化,*与治疗前相比P0.001,研究结果：骨化三醇对血钙血磷的影响不明显,I组治疗前后血钙差异无明显改变，II组骨化三醇治疗后较之治疗前血钙有所升高，但差异无统计学意义(P0.05) I 、I I 组患者的血磷在冲击治疗后较之治疗前有所降低， 但治疗前后差异无统计学意义(P0.05) 有高磷血症的患者应先用磷结合剂降低血磷使之接近正常，然后停用磷结合剂，改用骨化三醇降低iPTH,许辉等。中南大学学报 （医学版）。2013；38（9）：920-925,两组治疗前后血钙的变化,两组治疗前后血磷的变化,*与治疗前相比P0.001,小结,CKD-MBD患者钙磷代谢异常普遍存在，危害大 我国CKD-MBD患者钙磷代谢异常控制率不高，有待加强，尤其是高血磷，需更多关注 CKD-MBD患者钙磷代谢处理措施包括饮食控制、调整透析方案和药物治疗 骨化三醇有效提高血钙，降低iPTH水平，抑制SHPT的发生,谢谢,