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1、宜阳县基本医疗服务 综合支付制度改革简介,二0一四年四月二十三日,目 录,宜阳县情 主要做法 取得成绩 问题对策,县情简介,宜阳县情,全县总人口69.5万，其中农业人口81。 2013年全县实现国内生产总值193.8亿元人民币，城镇居民人均可支配收入19566元，农民人均纯收入6868元。 2013年，平均每千人口拥有卫生技术人员4.27人、医生1.31人、护士1.26人。,探索历程 理论-实践-再理论-再实践,第一阶段： 2009.082010.10 临床路径+单病种限价付费 结果：失败 原因：单一的支付方式改革 第二阶段： 2010.102011.4 综合支付制度改革 结果：纳入率低 变异
2、率高 原因：没有找到灵活与规范之间的平衡点 第三阶段： 2011.072012.6 评估 调整 第四阶段： 2012年7月至今 逐步完善 提高 推广,政策、标准制定 居民需求与健康产出 协调经办方与服务机构关系（第三方监管等）,政府部门,经办机构 战略购买:甲方 提出质量标准（规范） 分类支付 外部监管,医疗机构 服务提供：乙方 内部质量控制（路径） 分组管理与成本控制 内部监管,质量标准,价格谈判,绩效支付,同业监管,患者 知情权 选择权 获得有质量 保证的服务,委托代理,日常监管,合约关系,主要做法1 创新理念，积极探索,主要做法1 创新理念，积极探索,综合支付制度是以质量管理为基础，以购
3、买服务为手段，以绩效合约为核心，对提供基本医疗服务的质量、费用、绩效进行动态监管、多级审核和综合验证，形成保障质量改善和资金有效支付的一种新制度。,主要做法1 创新理念，积极探索,坚持的原则“政府主导、质量优先、绩效激励、安全有效” 。 改革的目标 “医院降低成本，医生获得合理收益，患者获得优质价廉服务，医保资金发挥最大效益” 。,质量管理体系 购买服务 分组分类支付 综合监管,质量,机制,效率,公平,内部质量控制与持续改进,资格准入、质量标准、绩效合同管理,分类支付、资金支付优化,同业监管、第三方监督等,信息系统,医患信息对称,主要做法1 创新理念，积极探索,主要做法1 创新理念，积极探索,
4、上述设计，可以概括为五个方面： 一是强化质量控制 二是开展购买服务 三是严格绩效支付 四是实施综合监管 五是完善信息系统,主要做法2 持续改进，不断完善,1、创新模式，分类分组 A路径针对疾病的主要诊断，无合并症或有轻微的合并症，但不影响主要诊断治疗的状态 B路径针对有较严重合并症，需要进行相应治疗的状态 C路径病情为重、复杂，无法按照A/B路径执行，诊疗方案需要做较大调整的状态,主要做法2 持续改进，不断完善,1、创新模式，分类分组 按照大数法则，规定了A/B/C路径的控制比例：医院为单位，A路径大于70%；B路径小于20%；C路径小于10% 各单位可根据科室实际，进行调整，如外科、妇产科A
5、路径比例可较高，内科则可较低。,主要做法2 持续改进，不断完善,2、严格程序，优化路径 各单位在县级版路径的基础上，进行细化、优化，形成诊疗计划表单，明确检查项目、用药品名、记性、剂量、规格 卫生局规定了路径优化质量标准：按照规范，严格纳入标准、退出标准、初原标准、设定必选项目、可选项目、住院天数等 严格路径优化程序：科院局省,主要做法2 持续改进，不断完善,2、严格程序，优化路径 制定护理版临床路径 制定病友版临床路径 制定麻醉科临床路径,主要做法2 持续改进，不断完善,3、调整价格，完善政策 在省厅、发改委支持下，我们开展了谈判定价，以确定A/B路径价格，实行定价收费，定额支付；C路径按实
6、际费用结算，俺政策比例控制； 根据实施情况，每半年到一年，对部分病种价格进行一次调整。,主要做法2 持续改进，不断完善,3、调整价格，完善政策 政府下文，规范改革。要求凡符合第一诊断的病例，必须100%纳入临床路径管理； 对ABC路径的那如何跳转、退出权限、程序进行了严格规定 制定优惠措施，鼓励医务人员参与改革 对一日清单、结算单据等予以明确,主要做法2 持续改进，不断完善,4、强化监督，制度保障 多方监管同业监管、行政监管、第三方监管 完善质量控制体系。卫生局下发质量控制体系指南，成立质控专家组，开展质控管理 各单位完善质控体系，设立质控办和首席质控员制度，开展三级质量控制,主要做法2 持续
7、改进，不断完善,县卫生局制定了综合支付制度改革绩效考核管理办法 各单位制定绩效考核实施细则，完善绩效分配制度，将绩效考核与绩效分配挂钩，奖惩兑现。 建立绩效考核结果公示制度,主要做法2 持续改进，不断完善,5、开发系统，信息管理 在省厅的指导下，以电子病历系统为基础，投入300余万元，开发出了综合支付制度改革计算机管理软件。 把诊断与纳入、医嘱执行与变更、路径跳转与审核、信息统计与公示等关键节点，通过计算机技术，实现了严格的控制。 实时监管、全程控制、方便快捷、灵活高效,主要做法5 信息系统,建立健全信息系统，提高信息化管理水平,主要做法5 信息系统,可阶段提前、延后.,支持项目添加：黄颜色示
8、 支持项目减少：注明理由,A/B/C跳转； 不同路径间的跳转,执行时间,项目增减,路径跳转,系统灵活破解路径程式化操作难题,截至2013年12月，全县实施综合支付制度改革的机构达24个，县级覆盖病种196个。,初步成效1 覆盖率逐步提高,全县病种覆盖情况（个）,乡级覆盖病种92种。原则上，C路径患者上转县级医疗机构。,初步成效1 覆盖率逐步提高,乡级病种覆盖情况（个）,初步成效1 覆盖率逐步提高,路径分组比例,初步成效1 覆盖率逐步提高,初步成效1 覆盖率逐步提高,2014年03月02日16:43:12,初步成效1 医疗质量持续提升,盐镇乡卫生院抗生素使用情况,初步成效1 医疗质量持续提升,初
9、步成效1 医疗质量持续提升,初步成效1 医疗质量持续提升,初步成效1 医疗质量持续提升,初步成效1 医疗质量持续提升,初步成效1 医疗质量持续提升,初步成效1 医疗质量持续提升,初步成效2 模式转变，结余合理,次均费用变化,全县住院患者费用构成变化,初步成效2 模式转变，结余合理,初步成效2 模式转变，结余合理,县乡医护人员月工资变化（元）,初步成效2 模式转变，结余合理,县医院职工月工资变化（元）,初步成效3 群众满意度提高,初步成效3 群众满意度提高,初步成效4 各方关注，经验传播,原国家卫生部五位部长批示 国务院医改办批示 多伦多大学、杜克大学等国际专家肯定 北京大学独立评估给予高度评价 世界卫生组织、世行、DFID、湄公河流域国家高层考察团考察 全国性支付制度改革会议重点推介 河南省专题现场会召开 国家公立医院改革督导被评为先进单位,问题与对策,改革还存在许多问题，突出表现在： 病种分组分类的方法还较粗糙 临床路径循证管理方法有待改进 信息化管理水平有待提高 成本核算工作亟待跟进等,问题与对策,下一步，我们不断汲取先进地区经验， 从深度、广度和精细化方面下功夫，进一步 深化综合支付制度改革工作；同时积极探按 床日付费模式，不断扩大改革的影响面和影 响力，加快推进公立医院综合改革步伐。,敬请批评指正！,